产前筛查相关制度

产前筛查相关制度

产前筛查是指通过一系列检查和测试，对孕妇进行胎儿异常筛查的过程。为了保障孕妇和胎儿的健康，相关部门制定了一系列免费产前筛查相关工作制度。其中，产前筛查诊疗技术规范、产前超声检查规范以及生化免疫实验室管理规范等，规定了产前筛查的具体操作流程和标准，确保筛查结果的准确性和可靠性。产前筛查工作人员岗位职责、产前诊断工作人员岗位职责、遗传咨询医师岗位职责以及超声诊断医师岗位职责等，明确了各个工作人员的职责和任务，保证了产前筛查工作的有序进行。此外，产前筛查检验人员工作职责和产前筛查人员行为准则，也对产前筛查工作的细节和操作规范进行了规定。产前门诊工作制度、产前咨询门诊工作制度、高危妊娠门诊工作制度以及遗传咨询门诊工作制度等，为孕妇提供了全方位的服务保障。产前筛查质量控制管理、考核、评价制度、产前筛查标本采集与保存制度、产前筛查报告发放制度、产前筛查病案管理制度、产前筛查跟踪随访制度、产前筛查知情同意制度、患者知情同意制度以及产前筛查疑难病例会诊制度和转诊制度等，从各个方面保障了产前筛查工作的质量和效果。最后，产前筛查结果统计、汇总、上报制度和新生儿产前筛查档案建立与管理制度，也为产前筛查工作提供了必要的数据支持和档案管理。此外，消毒隔离制度和控制院内感染制度，也为孕妇和胎儿的健康提供了必要的保障。新生儿出生缺陷监测制度、卫生材料管理制度、仪器设备保管制度和药品管理制度是医疗机构必须遵守的规定。产前筛查诊疗技术规范的核心在于让所有进行产前检查的孕妇都有机会接受产前筛查，并根据医学原则处理需要进一步作产前诊断的病例。具体措施包括：1.对所有孕妇进行宣传，让她们了解产前筛查的意义和目的，以便进行知情选择。2.建议小于35岁的孕妇在15-20周进行产前筛查，而大于35岁的孕妇和高位孕妇则应进行细胞遗传学检查。3.对要进行产前筛查的孕妇，必须进行详细的病史采集和问诊。这包括询问孕妇的年龄、末次月经、体重、是否有胰岛素依赖性糖尿病、是否为多胎妊娠、是否吸烟以及异常妊娠史等。4.医生应根据妇产科学、遗传学和优生学等知识对遗传咨询做出科学的解答。5.对筛查结果的解释和临床处理原则包括：对筛查结果为21-三体、18-三体高风险孕妇，应告知孕妇其结果只是可能患这两种先天异常，建议进行羊水胎儿染色体核型分析以排除染色体病。对于年龄≥35岁的高龄孕妇，即使筛查结果为低风险，医生也应告之产前筛查与产前诊断的区别，并给孕妇提供选择细胞遗传学检查的机会。对于NTD高风险孕妇，应建议进行B超检查以排除神经系统发育异常的可能性。对筛查阴性或低风险的孕妇，应告知其结果只是患某一先天缺陷的可能性很小，但并不能绝对排除。6.下列孕妇应直接进行产前诊断：35岁以上的高龄孕妇。产前筛查结果属于高危人群。曾生育过染色体病患儿的孕妇。4.孕妇怀疑胎儿可能患有染色体疾病。5.夫妇中有一方是染色体异常携带者。6.孕妇可能携带某种X连锁遗传病基因。7.其他原因包括有不良孕产史或曾接触特殊致畸因子。对于建议进行产前胎儿细胞遗传学检查的孕妇，主治医生应向其解释手术（如羊膜腔穿刺术、脐血采集等）的诊断价值和风险，让孕妇做出知情选择。同意进行产前胎儿细胞遗传学检查的孕妇应签署知情同意书，并按照技术规范（如羊膜腔穿刺术技术规范、脐血采集技术规范等）进行相应检查和血常规、凝血功能等检验。对于无禁忌症的孕妇，医生将开具《胎儿染色体检查申请单》。8.从事产前筛查的人员必须以对孕妇负责的态度进行工作，注重保护被服务对象的隐私，耐心、详细地向咨询者阐明科学道理，尽可能使她们接受医学指导意见。9.对于疑难或有疑难病例的处理意见，应提交产前诊断中心专家组讨论决定。产前超声检查规范产科超声检查可分为三类：①常规产前超声检查，包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超声检查；②系统产前超声检查，包括早中孕11～14孕周及18-24孕周进行的胎儿系统超声检查；③针对性检查。需要明确的是，产科超声检查不能发现所有胎儿畸形。妊娠18～24周时超声应当检查出的致命胎儿畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重腹壁缺损及内脏外翻、致命性软骨发育不良。一、人员要求从事产前超声检查的医师必须具有执业医师资格。承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的医师还应符合以下条件之一：①拥有大专以上学历，并具有中级以上超声医学专业技术职称，接受过产前诊断的系统培训；②在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产前超声诊断的系统培训。二、设备要求需要使用实时超声诊断仪。承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位应该拥有一台以上彩色多普勒超声诊断仪，并配备图像记录设备。三、超声检查标准产前筛查相关制度一）早期妊娠一般产前超声检查（常规产前超声检查）1.检查内容包括确定宫内孕、诊断多胎妊娠、评估孕周、排除妊娠有关异常（如异位妊娠、葡萄胎、胎停育）、排除其他妇科疾患（如盆腔肿块、子宫畸形）等。2.检查方法包括经腹部超声检查和腔内超声检查。3.检查项目包括胎囊（大小、形状、位置）、胎芽（头臀长、胎心搏动）和子宫、双附件。二）中、晚期妊娠常规产前超声检查1.检查内容包括胎儿生长参数、羊水、胎盘、确定妊娠数和胎位。2)在实施产前筛查时，需要测量胎儿的生长参数，包括双顶径、头围、股骨长、腹围等，并评估胎儿的孕龄和体重，观察胎位、脊柱排列、胎心快慢、胎盘位置和羊水量等。3)如果在产前超声检查中发现无脑儿等畸形，需要作具体说明，并转诊给授权产前诊断的医疗单位确诊。4)胎儿系统超声检查需要在时间、仪器和人员条件满足的情况下进行，包括对胎儿主要脏器进行形态学观察和对胎儿严重致死性畸形进行观察。在早中孕11～14孕周需要检查胎儿的头颅、颅内结构、面部、颈部、四腔心、胃、膀胱、腹壁、脐带附着处、脊柱和四肢等。在18～24孕周需要检查胎儿的头部、颜面部、心脏、脊柱、腹部和四肢等。5)针对性检查需要在系统胎儿超声检查基础上，针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查，如心血管系统有疑问应进行胎儿超声心动图检查。6)超声检查报告需要与标准一致，阳性结果要有图像记录。如果因胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限的情况，需要记录在报告上，并进行随访检查。7)目前的科学研究结果表明，胎儿产前超声检查是安全的，需要掌握适应症，在规定允许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息。8)为保证实验结果准确可靠，所有精密量具需要定期经计量单位检定或根据规定自行校准后使用，不合格者不能使用。2)在使用仪器设备前，必须按照操作规程进行校准，只有校准后才能使用。如果发现异常情况，影响检测精确度，应停止使用，修复并检定校准后才能再次使用。2、仪器与试剂的保管制度1)本实验室使用的各类样品和试剂必须按规定存放在避光、防潮保质的地方，妥善保管，并定期更换。2)本实验室自行配置的试剂应有专人配制和定标，要有明确的标示，超过保存期的试剂不得使用。3)本实验室标准仪器必须按照“计量法”的规定，送计量部门检定合格后才能使用。4)建立试剂购入、管理、使用登记制度。3、原始记录的填写、保管与保密制度1)使用院内印制的统一规格的原始记录本和报告用纸。2)原始记录要由操作人员亲自填写，使用钢笔，字迹要清楚，使用名词、术语要简明、真实。数据要更改时，应将错写数据划掉并在其上方改写正确数据。3)工作完毕后，必须及时进行数据图像处理。如果发现数据图像有疑问，要立即检查原因，不能删除和篡改与预期结果不符的数据。4)本室人员对本室的一切检测结果有保密的义务，未经许可不得外传。4、仪器设备的管理、使用、维修、报废制度1)计划添置必要的仪器设备，按规定手续验收、登记，并建立仪器档案。2)使用仪器设备的检验人员必须熟悉使用仪器的使用保养方法，并持有操作合格证。3)使用仪器时先检查仪器是否完好正常，按照操作规程使用后进行登记，并注意做好仪器的清洁、保养工作。4)仪器不得“带病”工作，发现故障应及时报告以便组织维修。5)仪器确已损坏，无法修复时，邀请有关人员报废鉴定，填写仪器报废单，经主任批准后，按资产管理权限上报。5、安全制度1)做好防火、防盗、防毒、防失密等各项工作，实验室要安装消防设备，并配备必要的防毒设施。2)易燃、易爆、有毒物品必须建立妥善的保管、领用、登记制度。3)水、电、火源的使用必须按规定进行，每日检测工作结束后仔细检查，以防万一。停水、停电时必须关好水龙头并切断电源。4)实验室内不得抽烟、洗衣、烧煮食物，冰箱内不得存放私人食品。检测工作时不得高声喧哗和嬉闹。5)工作中应严格遵守操作规程。6、三废处理制度1)实验室必须按照国家公布的环境保护法规，处理好“三废”（废水、废气、废渣），不得随意乱倒、乱放、乱排。2)检验分析中废液要稀释到符合标准后排放。含水有剧毒品药品的集中倒入废液缸内，经化学处理或其他处理后方可排放。检测后的标本应按医院规定进行处理。不遵守制度会导致环境污染和人身危害，应该对违规者进行批评教育，对造成严重后果的要追究刑事责任。为了提高技术水平，技术人员应该自学并参加院统一安排的相关学术活动和短期脱产进修研究。产前筛查工作人员必须具备从事产前筛查技术的资质和经验，熟悉产前筛查工作的各个环节和流程，严格按照有关流程和方案工作。非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术。同时，应保证所有筛查病例能落实后续诊断，向有指征的孕妇提供产前诊断信息并建议进行产前诊断，向有指征的对象建议进行遗传咨询。实施产前筛查必须符合保密、知情与自愿的原则，签定知情同意书并登记备案，并保证资料的完整与进行追随踪。产前诊断工作人员应严格遵守相关法律法规和规范职业道德行为，严禁向病人索、拿、卡、要与以医谋私。所有操作必须在孕妇及其家属了解该技术的目的、局限性与风险性，并签署知情同意书后方可进行。染色体核型分析报告须由2名经认证审批的专业技术人员签发，审核人必须具有副高以上专业技术职称。产前诊断适应症包括高龄孕妇、产前筛查后的高危人群、曾生育过染色体病患儿的孕妇、产前检查怀疑胎儿患有染色体病的孕妇、夫妇一方为染色体异常携带者、孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者以及曾有不良孕产者或特殊致畸因素接触史者。产前诊断时间应根据不同检查方式在孕8-11周、孕16-21周和孕18-24周进行。穿刺禁忌证包括术前感染未治愈或手术当天感染及可疑感染者。1、遗传咨询医师的职责是要与咨询对象建立良好的关系，关注他们的心理状态，并提供必要的疏导。同时，医师需要全面了解咨询对象的情况，包括年龄、居住地区、民族、家族遗传病史、医疗史、生育史、婚姻史、环境因素和特殊化学药物的反应情况等。2、在产前筛查相关制度中，遗传咨询师需要收集咨询者的家系发病情况，并绘制出家系谱。同时，医师需要尊重咨询对象的隐私权，对提供的病史和家族史进行保密。根据家系分析和医学资料，医师需要诊断咨询对象的遗传病种类和遗传方式，并预测后代的患病风险。3、在生化免疫工作人员的岗位职责中，医师需要遵守国家的法律规定和伦理原则，不得实施任何非医疗目的的产前筛查技术。医师还需要尊重病人的人格和权利，提供文明礼貌的服务，并不泄露病人的隐私和秘密。4、超声诊断医师的职责也是要遵守国家的法律规定和伦理原则，不得实施任何非医疗目的的产前筛查技术。医师需要尊重病人的人格和权利，提供文明礼貌的服务，并关心和体贴病人。同时，医师需要忠于职守，爱岗敬业，乐于奉献，全心全意为病员服务。4、坚持廉洁奉公的原则，不接受任何形式的红包、宴请，也不向患者或家属借钱、借物。5、保护病人的隐私和秘密，不得私自进行胎儿性别鉴定。产前筛查检验人员的工作职责包括承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作，手工配制特殊试剂，维护保养仪器并定期检查校准，以防止出现各种差错。同时，严格执行产前筛查操作规程，积极参加继续医学教育和科学研究与技术革新项目，提高产前筛查检验技术水平。及时反馈产前筛查信息，对阳性结果做好登记，并参加产前筛查质量控制工作。产前筛查人员应该遵守行为准则，对筛查的孕妇进行目的、检出率、假阳性率及意义的告知，孕妇知情后签字并采集相关信息。严格执行操作规程，及时告知筛查高危结果，进行结果解释并给予相应的医学建议，同时签署知情同意书。对筛查高危孕妇，在未做出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。对筛查对象进行跟踪观察，直至胎儿出生，并将观察结果记好。产前门诊工作制度包括医务人员的仪表端庄、热情接待、周到服务、廉洁行医，以树立良好的医务人员形象。同时，接诊室内应保持清洁卫生，设备仪器摆放整齐，并定期进行紫外线消毒。医务人员应该按照产科门诊工作常规进行服务，严格执行首诊负责制，帮助孕妇孕早期建卡建册，规范填写保健卡及手册、门诊登记册及处方等，并认真详细检查、核对。此外，积极宣传孕期妇女的生理、心理及社会特点，以及优生优育、母乳喂养等有关科学知识。产前咨询门诊工作制度应该认真执行各项规定，遵守医德规范和医院各项规章制度。对于妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。同时，应做好孕期保健及健康教育指导与咨询，收集、整理、分析与上报各种资料。High-XXX:1.Adesignatedpersonshouldberesponsibleforthehigh-riskclinic。andthepersoninchargeshouldbeaXXX.2.MedicalstaffXXXnalappearance。includingXXX.3.XXXareashouldbecleanandtheXXX.4.StrictlyXXXres.5.Providecomprehensiveguidanceandcounselingforhigh-riskpregnancies。activelypromoteself-monitoringforhigh-riskpregnancies。andconductregularfollow-upvisits。Determinethedeliverynforhigh-riskpregnantwomenasearlyaspossible.6.Accuratelydiagnosehigh-riskfactors。XXX.7.Registerandanize。analyze。andreportrelevantnforhigh-riskpregnantwomen.XXX:1.Strictlyfollowthensofthe"MaternalandChildHealthLawofthePeople'sRepublicofChina"。"nMeasuresoftheMaternalandChildHealthLawofthePeople'sRepublicofChina"。andthe"ManagementMeasuresforXXX"oftheMinistryofHealth.2.TheattitudeofthecounselingstaffshouldbekindandcaringXXXnecessaryguidance.3.CounselingXXXandns。respecttheprivacyofthecounselee。andkeepthemedicalhistoryandfamilyhistoryXXX.4.Followtheprincipleofinformedconsentandinformthecounseleeofthepossiblerisksofthedisease。TheXXXshouldbemadebytheXXX.5.ictechniciansmusthavegoodquality。excellentskills。andhighmedicalethics.6.Regularlyparticipateinmedicalstafftraining。exchangeexperiences。anddiscussandresearchXXX.Prenatalscreeningrelatedsystem:1.Followthensofthe"MaternalandChildHealthLawofthePeople'sRepublicofChina"。"nMeasuresoftheMaternalandChildHealthLawofthePeople'sRepublicofChina"。andthe"ManagementMeasuresforXXX"oftheMinistryofHealth.2.TheattitudeofthecounselingstaffshouldbekindandcaringXXXnecessaryguidance.3.CounselingXXXandns。respecttheprivacyofthecounselee。andkeepthemedicalhistoryandfamilyhistoryXXX.4.Followtheprincipleofinformedconsentandinformthecounseleeofthepossiblerisksofthedisease。TheXXXshouldbemadebytheXXX.5.ictechniciansmusthavegoodquality。excellentskills。andhighmedicalethics.6.Regularlyparticipateinmedicalstafftraining。exchangeexperiences。anddiscussandresearchXXX.在诊疗过程中，需要进行《执业医师法》、《母婴保健法》、《计划生育条例》的科普知识宣传，对各种特殊检查需要向患者事先交待程序和方法，以获得患者的信任和合作。同时，认真书写病历，记录每位就诊患者的地址和电话信息，以方便随访和追踪，并进行各种统计和科研分析。在生化免疫室工作中，需要保证场地、仪器和设备的安全、准确和标准操作。各种仪器设备需要建立专人负责制，实行档案管理制度，并定期监测和保养。操作人员必须经过专门培训方能上机实际操作，并严格遵守操作规程。同时，实验室需要参加规定的监控，遵循所有有关安全的条例，并与有关实验室签订合同。在产前筛查中，需要保证标本符合实验条件，实验室人员经过培训并持有上岗证，保证孕妇临床资料信息的准确性，严格按照说明书操作，并定期做批内及批间误差的质量控制。同时，需要进行考核和评价，以保证质量的稳定和提高。1)批内误差测定：需要取高、中、低三份标本或使用质控，进行同一次实验，每份重复加样5-10次，计算出的CV值不应超过3%。2)批间误差测定：需要取高、中、低三份标本或使用质控，分5-10批进行测定，计算出的CV值不应超过5%。3)定期对质控进行统计，并参加卫生部或当地卫生技术监督部门的质量控制监测。对于所有筛查高危孕妇，需要首先对血清进行重复检测，以减少误差。如果仍为阳性，则需要进行超声检查核对孕周，以排除孕周错误导致的阳性结果。7)在早孕期，需要以头臀长作为标准进行超声核对孕周，而在中孕期则需要以双顶径作为标准。8)实验室报告在B超校正孕周后假阳性率应低于5%。9)每次实验结果应有两位技术人员核对，如果遇到可疑数据，在排除实验操作误差后，应请示实验室主任后再发报告。10)产科医生应熟悉实验室报告，能够解释筛查结果，判断实验结果时需要结合临床，特别注意病理状态对实验结果的影响。11)筛查结果的原始数据与血清标本必须保存一年以上以备复查。2)考核、评价办法：需要建立组织，实现院、科两级考核，并定期进行考核。科室应建立考核小组，负责本科室考核工作。月检查讲评应纳入季考核，按评分与奖金挂钩。产前筛查标本采集与保存制度1)筛查工作必须由经过专门培训的有资质的人员承担。2)产前筛查需要按照知情同意、孕妇自愿的原则进行。医务人员需要告知孕妇或其家属产前筛查的性质、目的以及与诊断性检查相比筛查的局限性，孕妇与（或）家属签署知情同意书后方可进行筛查操作。3)所有参与产前筛查的孕妇资料应按照产前筛查申请单内容逐项登记清楚，并随血样一道送至产前筛查机构。4)编码需要准确、清楚，每位孕妇使用唯一编码，并要求复读给孕妇听。编码操作者需要固定，做到三“三查七对”操作时需要查编码、查离心管、查血清管。5)血样登记表与本人需要七对，即对姓名、年龄、对编码、对末次月经、对B超孕周、对地址、对通讯电话。6)血清管编码需要字迹清楚、准确无误。血样处理要求：在室温下放置全血两小时，待血液完全凝固后再进行离心分离血清。分离血清时要仔细，避免溶血现象。将离出的血清用一次性吸管转入血清管中，并盖紧血清管盖，防止血清漏出。标本如能在7天内检测完毕，则置于2-8℃保存；如检测时间超过7天，则置于-20℃冰箱保存。筛查结果的原始数据与血清标本必须保存至少一年，血清标本须保存于-70℃，以备复查。筛查时孕周计算尽可能按B超孕龄，如不能取得B超孕龄，则按末次月经推算。但如遇孕妇朋经不规则的或末次月经记不清楚，则必须进行B超孕龄测量，孕龄测量需精确到天数。早孕期统一以关臀长为准，中孕期统一以双顶径孕周为准。产前筛查报告发放制度：筛查结果以书面形式送交被筛查者。筛查报告至少应包括孕妇的年龄与预期的分娩年龄、标本编号、筛查时的孕周及其推算方法、AFP与游离β-hCG的检测值与MOM值、经校正后的筛查目标疾病的风险度、相关的提示与临床建议。报告发放要及时，一般孕中期为5个工作日，孕早期为8个工作日以内。对于筛查结果为极高风险的要及时电话通知孕妇。筛查报告需两个以上相关技术人员核对后方可签发。产前筛查病案管理制度：所有产前筛查的资料均由医院信息资料管理人员管理，设置产前筛查资料柜。产前筛查资料包括病史资料、知情同意书、申请书、检查检验资料、报告单、追踪监测资料、随访结果。将筛查结果为高风险、临界风险与低风险病人其随访资料分类归档保管。所有资料按检查联号放置。对产前筛查对象进行跟踪观察，直至胎儿出生，并将观察结果记录并上报。严格执行医院保密制。产前筛查跟踪随访制度：医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人的电话号码或联系地址，以便随访。应将筛查结果及时通知高危孕妇，并由有关遗传咨询医生进行解释与给予相应的医学建议。对于高危孕妇，若患者同意进一步进行产前诊断，应追踪诊断结果。若孕妇不同意产前诊断，应继续追随踪随访至分娩后，了解孕期就是否顺利及胎儿或新生儿就是否正常。对筛查结果为非高危孕妇也应进行随访至分娩后，以便了解筛查试验的假阴性。应将随访结果登记在《产前筛查随访结果记录本》上，并定期总结统计分析。产前筛查知情同意制度：在产前筛查前，医生应向被筛查者详细解释筛查项目的意义、方法、风险、可能的结果及其后果，并告知被筛查者有权选择是否接受筛查。被筛查者应签署知情同意书。1、在产前咨询中，医师应向孕妇详细解释21-三体综合征及神经管缺陷的基本知识，包括疾病的发生率、患儿情况和孕妇高危因素等。2、医师应向孕妇解释开展产前筛查的意义。3、医师应向孕妇解释筛查实验的效率及其局限性，特别是筛查试验并非诊断手段，有一定的假阴性率，对高危者需进一步行产前诊断。4、产前筛查应自愿，严禁强制性筛查。5、如果孕妇同意筛查，必须在知情同意书上签字。关于患者知情同意制度：1、患者有权知晓病情、诊断、治疗措施、预后、费用等方面的情况。2、所有产前筛查涉及的检查项目必须获得被检查者的知情同意，并签定书面同意书后方能进行检查。3、知情同意书必须向被检查者说明检查的性质、目的、可能的受益与风险、可供选择的其他检查方法，使被检查者充分了解与理解这些信息，自愿做出是否进行检查的决定。4、知情同意书应该有清楚易懂的解释，勿使用过分技术性语言，描述检查时不使用过分乐观的表达，准确描述检查步骤，并准确描述保密程度。5、知情同意书必须经伦理委员会批准后才能使用。关于产前筛查疑难病例会诊制度：1、产前筛查科室遇到疑难病例或需要其他科室协助处理的病例，应及时申请会诊。2、产前筛查科室内会诊由专业组长提出申请，主任召集中心有关人员参加会诊，并作好记录。3、科间会诊由产前筛查科室医生提出申请，科主任签名后填写会诊单，应邀科室应在24小时内安排副主任或以上医师参加会诊，并填写会诊记录。4、全院会诊涉及到多科室的会诊，由产前筛查科室主任提出申请，报请医务科同意，医务科组织全院会诊讨论。5、院外会诊在全院会诊的前提下，由科主任提出申请，经医务科同意，由医务科与上级医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持，产前筛查科室全体医技人员及进修、实人员参加。关于产前筛查疑难病例转诊制度：1、如果产前筛查科室无法实施产前筛查，需要向齐齐哈尔市产前诊断中心进行转诊。2、需要转诊的病例，由经治医师提出转诊请求并填写转诊单，经科主任签字同意后方能转诊。所有转诊病例必须登记备案并进行追踪，结果要记录在病例档案中。为了统计和汇总产前筛查结果，医院应使用黑龙江省产前诊断中心的产前诊断计算机管理系统软件进行微机化管理。每月科室应对产前筛查的相关资料和数据进行汇总、统计和分析，由科主任主持总结工作并由专人记录。根据XXX的要求，定期向卫生行政部门上报相关数据和结果。二)新生儿产前筛查档案建立与管理制度：科室应建立独立的产前筛查档案室，由产前筛查科室专职信息人员负责档案的管理工作。档案内容应包括文字资料、影像资料和其他相关资料，并按照服务技术项目分类归档管理。所有资料实行登记管理，档案定点存放保留50年，不得拆放、涂改或丢失。工作人员应尊重产前筛查者的隐私权并严格保密，所有资料不得向他人泄漏密。保存形式包括纸质文件、电子记录和移动硬盘。三)产前筛查的档案管理：工作人员应按照产前筛查的规章制度和程序文件认真完成资料管理工作。每份病历要登记病人的详细资料，每份检查结果均应录入电脑数据库，由专人管理。筛查结果为高风险、临界风险和低风险的病人资料及其随访资料应分类归档保管，并将资料分类报黑龙江省产前诊断中心。首诊医生负责孕妇专科档案的建立，孕妇产前筛查的档案存入产前筛查科室保管。保存的病历资料不得撕毁、拆散、涂改或丢失，产前筛查科室相关工作人员负责专科档案的管理，负责高风险孕妇妊娠结局的追踪和随访工作。孕妇档案实行保密，严禁外借。四)消毒隔离制度：一般隔离要求为所有转诊病例进行消毒隔离。1.医护人员应保持整洁，上班时穿着整洁的衣帽，下班、就餐等时应脱去工作服。在进行诊疗、换药、处置工作前，必须洗手，必要时用消毒液泡洗。在进行无菌操作时，必须严格遵守无菌技术操作规程。2.医疗器械（如塘瓷罐、治疗的镊子等）每周应进行高压灭菌一次。消毒物品（如切开包、敷料等）应有失效日期，在有效期内使用。病人的被服每周至少应进行一次消毒。污染的医疗器械和物品，应先进行消毒后清洗，再进行消毒和灭菌。3.发生可疑传染病人时，应按照传染途径进行隔离。确认后的传染病人必须严格遵守隔离消毒制度。4.医院的手术室、分娩室（产房）、传染病室、血库、注射室、药剂制剂室、化验室、供应室、隔离观察室以及可能成为传染源的地方等，都应有严格的消毒制度。5.传染病房应该备有单人房间。如果没有传染病房，可以在病房的一角排出单人病室。病人不能随意离开病房，以便需要观察的病员。6.传染病员的排泄物和分泌物必须经过消毒处理后倒掉。病员所住的病室应按时进行消毒。用过的器皿、被服、餐具等，必须经过严格消毒后再使用。7.消毒剂必须保持有效浓度。医护人员必须了解和掌握消毒剂的性能、作用、使用方法以及影响消毒或灭菌效果的因素。8.连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及管道等，应定期消毒。用毕后必须进行终末消毒，并干燥保存。住院防止交叉感染：1.病房：1）住院期间，如发现传染病，应按照隔离消毒原则进行处理。2）病房应经常保持整洁。住院病员应按期进行卫生处理，如洗头、洗脚、理发、剪指甲等。3）病员用过的用具，如便盆、便壶、脸盆、餐具等应进行消毒并固定使用。4）病室应定时通风换气，并定期进行空气消毒。每日应用湿拖把擦洗地面、床、床旁桌及椅子。擦拭用的抹布必须专用，并在使用后进行消毒。5）被脓血、排泄物所污染的敷料与布类等应用可靠方法进行。浸泡消毒后洗涤，必要时再进行煮沸消毒。小件敷料可以焚烧处理。6）病员的衣服、被套、褥单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。所换下的脏被服应放置于指定处，不得随地乱丢，也不得在室内清点。7）病人出院后，所有使用过的物品都必须进行彻底的消毒。床头小柜和更换行李等物品应用消毒液擦洗。8）如有传染病或可疑的衣物或污染的衣物、被褥及书刊等，应使用日光曝晒或其他方法进行消毒。9）打扫厕所的清洁工具必须与打扫其他场所的工具严格分开。2.传染病室（或隔离病室）除了严格执行病房的各项规定外：1）传染病房应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。2.如果遇到急性传染病，应该暂时隔离患者并尽快转送到传染病院。如果当地没有传染病院，就必须按照急性传染病隔离措施进行处理。3.每个病房只能收治同一种传染病的患者。如果确实有困难，可以在病房的一角安排隔离，并实行床边隔离。4.患者不能随意离开病房，必须得到医师许可，才能在指定范围内活动。5.一般情况下，传染病患者不允许探视，特殊情况必须经过医师或护士长的决定。6.进入传染病房必须穿隔离衣，如果遇到不同的传染病，就必须更换隔离衣。7.胃肠道传染病的便盆和便壶必须固定使用，并严格消毒。8.传染病房的地面和墙壁必须注意消毒。当病人出院或死亡后，病房和用具必须进行终末消毒（处理方法因病种而异）。9.工作人员必须定期进行大便培养、大便常规检查和咽喉培养。如果工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，就必须进行隔离观察，直到检疫期满为止。控制院内感染制度1.为了防止传染病的流行和蔓延，必须按照相关制度做好疫情报告和处理。本院的所有医务人员都是法定的传染病报告人，必须对疫情报告承担责任。2.清洁工和护工是医院卫生的专业队伍，但是缺乏传染病的基本知识和技能（尤其是临时工）。鉴于大部分清洁工和护士都在病房工作，护理部必须负责清洁工和护工的培训和技术监督。3.洗衣房必须彻底分开收集、洗净并按照相关规定进行消毒，包括本院同志的衣物、普通病房的被套床单、传染病房的被套床单和该病房医护人员的隔离衣。洗衣房由总务科管理和领导，护理部负责洗衣工的培训和技术监督。4.医院的污水都流向污水池，经过污水处理站无害化处理后排出。污水池的管理和消毒工作由院办公室负责。5.医院所有有传染性或可能有传染性的物品，必须送到焚烧炉进行处理。倒入污物后必须立即烧净，严禁倒入垃圾箱。院办公室负责监督，并向院部提出奖惩意见，这关系到校内外广大群众的健康和安全。6.一次性针管、试管、口杯和输液器必须统一由药房采购、监督和管理，严防劣质产品进入医院。使用后必须立即毁形，并进行消毒后由医院回收处理。严禁倒入垃圾箱，更严禁出售。7.所有设有紫外线灯管的科室必须做到以下几点：有专人负责、严格掌握紫外线消毒时间、每两周擦拭灯管一次、每三个月检查紫外线灯管的强度一次。8.护理部每月对手术室、供应室以及普通病房进行空气监测一次，并做好记录备查。九、消毒器械要高效，除了镊子和筒可以使用75%酒精或新洁尔灭外，其他器械必须使用对肝炎病毒有效的高效消毒液，浓度要配准。器械要打开关节，全身浸入消毒液中，盖上标有可用时间的盒子（不超过一周），每周更换消毒液一次，消毒也要每周消毒一次。护理部负责监督。十、送往供应室的器械，必须先由使用的单位或个人先用消毒液浸泡消毒，包括换药用过的器械，浸泡时消毒液面要超过器械，注射器应拉开内栓吸入消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送到供应室。供应室拒收未经消毒清洗的器械。十一、检验室同志必须慎重对待血、尿、便、痰等标本和病人，注意自我保护，避免交叉感染。每天用的、用品和操作台面都要消毒。检验申请单被标本污染，应重新填写后再送到检验室。检验室拒收未经消毒清洗的标本和申请单。十二、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室必须做到：每个病人用一套器械，每接触一位病人都要洗手，所用器械必须达到灭菌灭病毒的要求。十三、必须严格消毒灭菌的还有尿壶、便盆、输液架、担架、担架车、橡皮布等，压舌板、开口器、导气管、气管插管、麻醉机、呼吸机、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管，以及内窥镜的清洗消毒。澳抗阳性患者应改用胃肠道造影或转外院使用专门的器械进行检查。十四、感控科对救护车及其担架的消毒提出要求，并进行监督，将结果向XXX与主管领导汇报。十五、供应室必须做到：灭菌后的物品不可有任何微生物，灭菌的和没有灭菌的物品分放两个手推车，不能混用。高压灭菌要有专人负责，严格掌握操作规程，做好记录，定期检修。十六、作为医院的一项重要制度，要求纳入全院综合质量管理的范围，列为月检查与评定的内容之一。关于新生儿出生缺陷监测制度，医院应开展工作。医生在诊疗过程中发现新生儿缺陷，应及时填写围产儿情况调查表和出生缺陷儿登记卡。三、加强出生缺陷监测数据的及时、准确上报，确保数据真实、准确、完整。四、监测范围包括妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿和8天至1岁的婴儿（限于在京分娩的婴儿）出生缺陷情况。五、保证围产儿数（包括死胎、死产、早期新生儿死亡数、活产数、围产儿性别、胎数等）和围产期出生缺陷情况相关数据的完整性、准确性和一致性，并按要求上报。六、加强出生缺陷监测的质控管理，确保有记录可查。卫生材料管理制度1、各科每月按财务核算要求盘点科室卫生材料库存，保证卫生材料的完整性。盘点必须准确，杜绝漏点、虚点现象的发生。如不按规定执行，发现扣科室一分。2、各科室按计划请领卫生材料，不得扩大库存，防止卫生材料积压。每半个月请领一次，特殊情况除外。3、对各科开展新项目所需卫生材料、易耗品必须经主管领导同意，预计所需量。如购入后，科室不开展使用，超过两个月由XXX负责损失。4、凡属以旧换新的小型器械及医疗用品，科室将旧医疗用品交到器械科办理登记手续，并提出购买申请，请示领导批示。各科所有物品登记，如需更换的以旧换新，如需增领，则审批建账。5、卫生材料调拨员协同核算员不定期抽查各科卫生材料库存。如发现故意多积压卫生材料情况属实的，扣科室二分。6、一次性输液器、注射器、胶带等一次性材料，严禁临床科室请领，只允许药局销售。特殊情况需经主管领导批准。7、对科室请领的材料，必须由科主任签字或批条，领导批示，否则调拔员不予调拔。8、对于科室申请购买的试剂、小型器械等低值易耗品必须严格入库手续，避免入库与出库手续跨月份。9、保管员必须严格出库手续，凭票付货。对药局返回的不合格输液器、注射器等每月统计一次，并由采购部门及时与厂家调换。仪器设备保管制度1、单价在500元以上，耐用期在一年以上的仪器设备，均按固定资产进行管理。2、固定资产的设备必须建立固定资产总账，分类明细分户明细。分户账卡由会计填写，一联交设备使用单位，一联由器械科留存。3、器械科有责任督促检查各科室指派专人管理仪器设备。定期清点，并根据仪器特点制定操作规程。器械科有权随时根据操作规程检查使用情况。高精稀缺仪器必须有专人