西医综合模拟309

西医综合模拟309一、A型题在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，请选出一项最符合题目要求的。

男性，25岁，既往有支气管哮喘病史。突发呼吸困难、烦躁不安，持续4小时。静脉滴注氨茶碱不能缓解。查体：血（江南博哥）压130/78mmHg，心率100次/分，双肺满布哮鸣音。1.

下列检查项目，对该患者的确诊最无临床意义的是A.通气功能检测B.支气管舒张试验C.胸部CTD.动脉血气分析正确答案：C

2.

该患者的紧急处理是A.静脉注射速尿B.静脉推注西地兰C.再次静脉注射氨茶碱D.静脉滴注地塞米松正确答案：D[解析]①本例诊断为支气管哮喘，因此呼吸功能检查(如通气功能检测、支气管激发试验、支气管舒张试验等)和动脉血气分析都有助于诊断。胸部CT检查价值不大，一般不作为常规检查。②糖皮质激素是目前控制支气管哮喘最有效的药物，常用于重度或严重哮喘发作患者。本例支气管哮喘持续发作4小时不缓解，且静脉滴注氨茶碱无效，因此首选糖皮质激素(地塞米松)静脉滴注，以迅速控制哮喘发作。

男，35岁，右上腹胀痛3个月。颈部可见蜘蛛痣，肝肋下2cm，质硬，无触痛，右季肋区可闻及血管杂音。脾肋下1.5cm。外周血白细胞计数5.5×109/L，RBC3.8×l012/L，Plt230×109/L。AFP45μg/L，ALT70U/L，HBsAg(+)。3.

本例最可能的诊断是A.肝炎后肝硬化B.肝硬化合并肝癌C.肝脓肿D.慢性肝炎正确答案：B

4.

病程发展过程中，该患者最严重的并发症是A.肝性脑病B.上消化道大出血C.继发感染D.肝肾综合征正确答案：A

5.

若该患者一般情况允许，其最佳的治疗方法是A.护肝和抗纤维化治疗B.护肝和抗病毒治疗C.密切观察AFP变化D.手术治疗正确答案：D[解析]①肝大(肋下2cm)、质硬、无触痛、右季肋区可闻及血管杂音，都提示肝癌。肝炎、肝硬化和肝脓肿等都不会出现肝区血管杂音。蜘蛛痣为肝硬化的体征。②肝癌最严重的并发症是肝性脑病，约1/3的患者因此死亡。③手术切除是目前根治原发性肝癌的最好手段。若具有手术指征，一般情况好，能耐受手术者都应首选手术治疗。

女，58岁。乏力、低热1个月。查体：双侧颈部、腋窝和腹股沟均可触及肿大淋巴结，最大者直径2cm、质韧、无触痛，胸骨无压痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm。实验室检查：Hb76g/L，WBC5.2×109/L，Plt123×109/L，网织红细胞0.14，Coombs试验(+)，尿胆红素(-)，尿胆原(+++)。6.

最可能的诊断是A.急性粒细胞白血病B.淋巴瘤C.骨髓增生异常综合征D.急性淋巴细胞白血病正确答案：B

7.

为明确诊断，首选的辅助检查是A.腹部B超B.骨髓活检C.骨髓细胞学检查D.淋巴结活检正确答案：D

8.

针对该患者的贫血，其首选的治疗药物是A.泼尼松B.促红细胞生成素C.环磷酰胺D.环孢素A正确答案：A[解析]①患者多处浅表淋巴结无痛性肿大，应首先考虑淋巴瘤。少数B细胞非霍奇金淋巴瘤可并发自身免疫性溶血性贫血，导致抗人球蛋白试验(Coombs试验)阳性。根据题干，本例应诊断为淋巴瘤(B)。白血病常表现为感染、出血、贫血，可有肝脾、淋巴结肿大，外周血象常表现为红细胞减少、粒细胞显著增加、血小板减少，与本例不符，故不答AD。骨髓增生异常综合征常表现为骨髓病态造血，外周血三系减少，与本例不符，故不答C。②确诊淋巴瘤最有价值的检查不是骨髓细胞学检查，而是淋巴结活检，故答案为D而不是C。请注意，淋巴瘤骨髓细胞学检查的阳性率仅为3%。腹部B超仅用于淋巴瘤确诊后的分期诊断，故不答A。骨髓活检目前仅用于科研，临床很少使用，故不答B。③抗人球蛋白试验阳性为温抗体型自身免疫性溶血性贫血的特异性试验，故本例贫血的原因是合并温抗体型自身免疫性溶血性贫血，因此治疗首选糖皮质激素(A)。请注意，题干要求回答的是贫血的治疗，而不是淋巴瘤的治疗。促红细胞生成素(EPO)主要用于治疗肾性贫血。环磷酰胺、环孢素A均为免疫抑制剂，仅用于糖皮质激素不能缓解的患者。

男性，35岁，2周前感冒、发热、咳嗽，1周前自愈。近日感胸闷、气短、间断呕吐。体检：心尖区第一心音减弱，Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，心律整齐，心率100次/分。胸部后前位片正常。血常规白细胞10×109/L，中性粒细胞0.65。血沉25mm/h。CK-MB和cTnT增高。心电图提示T波普遍低平。9.

本例最可能的诊断是A.风湿性心肌炎B.病毒性心肌炎C.急性心肌梗死D.急性心包炎正确答案：B

10.

为明确诊断，应常规做下列哪项检查?A.心脏超声检查B.心肌、心内膜或心包活组织检查C.血清CVB中和抗体滴度测定D.心包穿刺正确答案：C

11.

对于本例的治疗，下列哪项措施是错误的?A.卧床休息B.早期使用糖皮质激素C.有心衰时，应用利尿剂、ACEI等D.可给予干扰素正确答案：B[解析]病毒性心肌炎的临床症状无特异性，解答本题的关键是前驱症状(2周前感冒)，因为50%的患者有此前驱症状，而风湿性心肌炎、急性心肌梗死和急性心包炎均无此特点。病毒性心肌炎患者血清肌钙蛋白可增高，不要根据该项检查结果将本例误诊为心肌梗死。②对于病毒性心肌炎，B超阳性发现较少，可用于诊断急性心包炎的心包积液等。心包穿刺对病毒性心肌炎诊断意义不大。心肌、心内膜或心包活组织检查是确诊病毒性心肌炎的有效方法，但由于是有创检查，所以一般不作为常规检查。血清CVB中和抗体滴度测定虽不能确诊病毒性心肌炎，但可作为病毒性心肌炎的常规检查。③病毒性心肌炎患者应卧床休息，有心力衰竭时可使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等。干扰素具有抗病毒、调节免疫等作用，可以使用。目前不主张早期使用糖皮质激素，对有房室传导阻滞、难治性心衰、重症患者可慎用。

女性，60岁，反复水肿3年。血压155/90mmHg，尿蛋白(++)、尿沉渣：RBC14个/HP、颗粒管型(++)，BUN12mmol/L。12.

该患者最可能的诊断为A.肾病综合征B.慢性肾小球肾炎C.隐匿型肾小球肾炎D.慢性肾盂肾炎正确答案：B

13.

该患者治疗的主要目的不包括A.防止肾功能进行性恶化B.改善或缓解临床症状C.消除尿红细胞或轻微蛋白尿D.防治并发症正确答案：C

14.

治疗过程中，应力争将血压控制在A.120/80mmHg以下B.125/75mmHg以下C.130/80mmHg以下D.135/85mmHg以下正确答案：C[解析]①隐匿型肾小球肾炎也称无症状性血尿或(和)蛋白尿，患者无水肿、高血压及肾功能损害，因此首先排出于答案项外。本例全身症状重，肾功能损害较重，因此也不可能是慢性肾盂肾炎。肾病综合征以蛋白尿、血浆白蛋白降低为主，可伴水肿，但绝少出现血尿(RBC14个/HP)。因此，本例符合慢性肾小球肾炎。②慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或延缓临床症状及防治严重合并症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。③高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，应力争将血压控制在理想水平(＜130/80mmHg)。

男，40岁，因左上腹包块进行性增大2月就诊。体检：肝肋下2cm。脾肋下4cm，质地坚实，平滑，无压痛。化验：Hb140g/L，WBC120×109/L，Plt200×109/L。15.

本例最可能的诊断为A.肝硬化伴脾功能亢进B.急性粒细胞白血病C.慢性粒细胞白血病D.骨髓纤维化正确答案：C

16.

为确诊本病，应首选的检查方法是A.腹部B超B.腹部CTC.骨髓穿刺检查D.分子生物学检查正确答案：C

17.

目前根治本病的标准治疗方法是A.化学治疗B.干扰素-αC.放疗D.Allo-SCT正确答案：D[解析]①本例脾大(左上腹包块)，肝轻度肿大。外周血白细胞数明显增高，血小板在正常水平，诊断为慢性粒细胞白血病。急性粒细胞白血病因病程太短，一般不会出现巨脾征。本例更不可能为肝硬化伴脾功能亢进，因无外周血三系减少。骨髓纤维化可有巨脾，但白细胞计数多＜30×109/L。②血液病的确诊一般首选骨髓穿刺。③目前认为根治慢性粒细胞白血病的标准治疗为异基因造血干细胞移植(Allo-SCT)。

患者，女性，28岁。孕9周，诊断为Graves病。18.

该患者的首选治疗是A.口服甲巯咪唑B.口服丙硫氧嘧啶C.131I治疗D.甲状腺次全切除正确答案：B

19.

若按首选方法进行治疗，治疗过程中，发生率最高的不良反应是A.药物性肝炎B.肾功能损害C.粒细胞减少D.皮疹正确答案：D

20.

若经上述治疗未能控制甲亢，拟手术治疗，其最佳手术时机应在妊娠A.2～3月B.3～4月C.4～6月D.5～7月正确答案：C[解析]①8版内科学观点为：甲亢合并妊娠分为T1期(1～3个月)、T2期(4～6个月)、13期(7～9个月)；妊娠期甲亢首选药物治疗，次选手术治疗，且手术仅在T2期进行；T1期甲亢首选丙硫氧嘧啶，T2期、T3期甲亢首选甲巯咪唑。本例为T1期甲亢，应首选丙硫氧嘧啶治疗(B)。②丙硫氧嘧啶的常见不良反应包括：粒细胞减少(发生率0.1%～0.5%)、皮疹(约5%)，药物性肝炎(0.1%～0.2%)等。丙硫氧嘧啶不会造成肾功能损害。③T1期妊娠期甲亢，若经丙硫氧嘧啶治疗未能控制甲亢，可以选择在T2期(孕4～6个月)时手术治疗。

男，41岁。突发寒战、高热伴肝区疼痛5天，呈驰张热，大量出汗，心慌，肝区胀痛不适，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振。查体：皮肤无黄染，肝肋下4cm，有压痛，右肋弓及腋中线处肋间皮肤水肿，压痛(+)。血常规：WBC18×109/L，N0.90。21.

首先考虑的诊断是A.胆石症并发感染B.急性胆囊炎C.肝癌并发感染D.细菌性肝脓肿正确答案：D

22.

引起感染常见的致病菌是A.表皮葡萄球菌B.变形杆菌C.草绿色链球菌D.大肠埃希菌正确答案：D[解析]①细菌性肝脓肿起病较急，主要表现为寒战高热，肝区疼痛，肝脏肿大，局部皮肤可出现凹陷性水肿，外周血白细胞增高。根据题干，本例应诊断为细菌性肝脓肿。胆石症并发感染常表现为上腹痛，黄疸，寒战高热，白细胞计数增高，多无肝肿大。急性胆囊炎常表现为右上腹阵发性绞痛，Murphy征阳性，不会出现肝脏肿大。肝癌合并感染临床上少见。②细菌性肝脓肿多为胆道逆行感染所致，致病菌以大肠埃希菌最多见，其次为金葡菌、厌氧菌等。

男性，25岁，膀胱憋尿后被人踢伤下腹部半小时。感下腹剧痛，小便不能自解。体检上腹部无明显压痛，耻骨上区皮下波动感，阴囊无明显肿胀。插入导尿管引出血性尿液约400ml。23.

该患者最可能的诊断是A.腹膜内型膀胱破裂B.腹膜外型膀胱破裂C.前尿道损伤D.后尿道损伤正确答案：B

24.

下列进一步检查中，对该患者明确诊断帮助最大的是A.B型超声检查B.导尿试验C.测漏试验D.诊断性腹腔穿刺正确答案：C[解析]①“膀胱憋尿后被人踢伤下腹部”，应想到膀胱破裂的可能性。导尿管插入顺利说明无尿道损伤，因此第一小题答案为A、B的可能性最大。膀胱破裂分腹膜内型和腹膜外型。腹膜内型膀胱破裂由于尿液进入腹腔，表现为明显的腹膜刺激征。腹膜外型膀胱破裂尿液可渗入耻骨后、直肠前。因此答案为B。②B超只能探查到下腹有积液残留，不能确诊膀胱破裂。导尿试验能区分膀胱破裂和尿道损伤，但不能区分膀胱破裂的类型，因为无论何种类型的膀胱破裂都表现为导尿管可顺利插入膀胱。做测漏试验时，经导尿管注入15%泛影葡胺300ml行膀胱造影，根据造影剂漏出的部位，可确诊膀胱破裂的类型。对于本例的诊断，诊断性腹腔穿刺意义不大。

患者，男性，30岁，右胸外伤2小时入院。剧烈胸痛，气促。查体：面色苍白，R30次/分，P110次/分，BP90/64mmHg。气管左移，颈部可触及皮下气肿，右胸部挤压征阳性，听诊右肺呼吸音消失。25.

该患者最可能的诊断是肋骨骨折合并A.张力性气胸B.开放性气胸C.单纯性气胸D.右侧胸腔积液正确答案：A

26.

为确诊该患者，应首选的检查方法是A.胸腔诊断性穿刺B.胸部B超C.胸部X线片D.胸部CT正确答案：C

27.

该患者的紧急处理是A.气管插管，抢救体克B.胸腔闭式引流C.粗针头穿刺胸膜腔减压D.立即剖胸探查正确答案：C[解析]①右胸外伤、胸部挤压征阳性提示右侧肋骨骨折；气促、右肺呼吸音消失提示合并气胸；皮下气肿是张力性气胸的典型表现。气管左移更进一步证实该患者为右侧张力性气胸。虽然右侧胸腔积液也可出现气管左移、呼吸和心跳加快，但不会出现皮下气肿。②确诊张力性气胸，当然首选胸部X线片。③张力性气胸的急救是粗针头穿刺胸膜腔减压。

8岁男孩，2天前突发寒战、高热(T39.8℃)，烦躁不安。诉左膝下方剧痛。查体：左膝关节呈半屈曲状，拒动。左小腿上部皮温高，压痛明显，胫骨干骺端穿刺抽出混浊液体。28.

该患儿的诊断首先应考虑A.膝关节结核B.化脓性关节炎C.急性化脓性骨髓炎D.痛性关节炎正确答案：C

29.

胫骨干骺端穿刺液送细菌培养，最可能的结果是A.金黄色葡萄球菌B.乙型链球菌C.大肠杆菌D.无细菌生长正确答案：A

30.

若使用抗生素治疗，治疗多长时间后仍不能控制局部症状，需行手术治疗?A.24～36小时B.24～48小时C.48～72小时D.72～96小时正确答案：C[解析]①主诉左膝下方剧痛，检查左小腿上部皮温高，干骺端穿刺抽液阳性，可诊断为急性化脓性骨髓炎，而不是化脓性关节炎。不要根据“左膝关节呈半屈曲状，拒动”，诊断为化脓性关节炎。②急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌、嗜血属流感杆菌等。③对于急性化脓性骨髓炎，若保守治疗48～72小时无效，应积极手术。

二、B型题A、B、C、D是其下两道小题的备选项，请从中选择一项最符合题目要求的，每个选项可以被选择一次或两次。A.乙状结肠扭转B.粘连性肠梗阻C.结肠癌致肠梗阻D.肠套叠1.

小儿肠梗阻最常见的原因是正确答案：D

2.

成人机械性肠梗阻最常见的原因是正确答案：B[解析]①肠套叠好发于2岁以下的小儿，是引起小儿肠梗阻最常见的原因(D)。②成人机械性肠梗阻以粘连性肠梗阻最常见，约占40%～60%(B)。③乙状结肠扭转、结肠癌致肠梗阻均好发于老年人。

A.Mills征B.Dugas征C.Eaton试验D.Thomas征3.

肱骨外上髁炎的阳性体征是正确答案：A

4.

髋关节屈曲挛缩的阳性体征是正确答案：D[解析]①伸肌腱牵拉试验(Mills征)是指伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性，见于肱骨外上髁炎，即网球肘(A)。②托马斯(Thomas)征阳性用来检查髋关节有无屈曲畸形，常见于髋关节结核。病人平卧于检查床上，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面。若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与床面所成角度，判定屈曲畸形为多少(D)。③Dugas征阳性常见于肩关节脱位。Eaton试验阳性常见于神经根型颈椎病。

A.内痔B.直肠癌C.直肠息肉D.肛裂5.

直肠指检可有剧烈疼痛的是正确答案：D

6.

直肠指检指套上有脓血的是正确答案：B[解析]①肛门部疼痛的常见疾病为：肛裂、血栓性外痔、嵌顿痔。肛裂疼痛多剧烈，有典型的周期性，即排便时疼痛—间隙期—括约肌痉挛期疼痛。由于可引起剧烈疼痛，因此临床上严禁对肛裂患者行直肠指检。②由于肿瘤坏死组织的存在，直肠癌、肛管癌在行直肠指检时，指套上常有脓血和粘液。内痔在出血期，指套上可有鲜红血便，但不是脓血。③直肠息肉可扪及肿块，但肛诊时不会出现疼痛，也不会有脓血。

三、X型题在每小题给出的A、B、C、D四个选项中，至少有两项是符合题目要求的。1.

急性早幼粒细胞白血病(APL)的免疫表型常为A.CD9(+)B.CD13(+)C.CD33(+)D.HLA-DR(+)正确答案：ABC[解析]急性早幼粒细胞白血病(APL)为AML的M3型，表达CD13、CD33、CD9、CD66，而HLA-DR阴性。

2.

临床上，确诊Graves病的必备条件是A.甲亢诊断确立B.甲状腺弥漫性肿大C.甲亢眼征D.TRAb和TSAb阳性正确答案：AB[解析]临床上，Graves病的诊断标准为：①甲亢诊断确立；②甲状腺弥漫性肿大，少数病例无甲状腺肿大；③眼球突出和其他浸润性眼征；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb阳性。其中，①②项为诊断必备条件，③④⑤项为辅助条件。

3.

急性中毒后常用的解毒剂，正确的是A.有机磷中毒——碘解磷定B.氰化物中毒——亚硝酸盐C.酒精中毒——纳洛酮D.锰中毒——二巯丙醇正确答案：ABC[解析]锰中毒的特殊解毒剂是依地酸钙钠、促排灵，而不是二巯丙醇。二巯丙醇是砷、汞中毒的解毒剂。D错，其他均正确。

4.

符合重度烧伤诊断标准的是A.已发生休克B.烧伤总面积45%C.Ⅲ度烧伤面积20%D.Ⅱ度烧伤面积30%正确答案：ABC[解析]①重度烧伤的判断标准：烧伤总面积31%～50%(包括50%)；或Ⅲ度烧伤面积11%～20%(包括20%)；或Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积虽达不到重度烧伤的诊断标准，但已发生休克、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。②Ⅱ度烧伤面积11%～30%(包括30%)为中度烧伤的诊断标准。

5.

胰腺移植属于是A.同种异体移植B.器官移植C.原位移植D.结构移植正确答案：A