临床医学综合能力(西医)分类模拟934

临床医学综合能力(西医)分类模拟934A型题

女性，25岁。发热、皮疹、脱发和口腔溃疡半年。既往体健。查体：T38.9℃，面颊部见红斑，双手近端指间关节压痛，轻度肿胀，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：（江南博哥）尿蛋白(+++)，沉渣镜检RBC20～30/HP，WBC0～3/HP，24小时尿蛋白定量3.8g，化验血Hb100g/L，WBC3.4×109/L，Plt88×109/L，ANA1:640，抗SSA抗体(+)，抗dsDNA抗体(+)，C3减低。1.

不能提示患者疾病处于活动期的指标是______A.抗SSA抗体(+)B.抗dsDNA抗体(+)C.C3减低D.血小板减少正确答案：A[考点]SLE的临床表现和治疗

[解析]该青年女性患者慢性病程，有多系统损害表现：口腔溃疡、脱发和面颊部红斑)、关节肿痛、泌尿系统有蛋白尿和红细胞尿、血液系统有全血细胞减少，结合ANA1:640、抗SSA抗体(+)、抗dsDNA抗体(+)和C3减低等临床可诊断为SLE。抗dsDNA抗体(+)、补体下降、全血细胞减少和尿蛋白(+++)等均为提示患者疾病处于活动期的指标，而抗SSA抗体(+)是不能提示患者疾病处于活动期的指标，可提示结缔组织病的可能，特别是干燥综合征，与SLE的活动性无关。SLE患者的首选治疗是糖皮质激素(泼尼松)，目前认为羟氯喹应作为背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗中长期应用，而柳氮磺吡啶主要用于治疗强直性脊柱炎患者的外周关节炎；布洛芬是非甾体抗炎药，是治疗类风湿关节炎的首选药物；青霉素是抗感染的药物，SLE是自身免疫性疾病，所以不用。

2.

最佳治疗方案是泼尼松1mg/(kg·d)联合______A.柳氮磺吡啶B.羟氯喹C.布洛芬D.青霉素正确答案：B[考点]SLE的临床表现和治疗

女性，30岁。面部水肿、关节和肌肉痛6个月，无关节肿胀，化验尿蛋白(++)，当地拟诊为“肾炎”，间断服中药疗效不佳，就诊时查ANA(+)，抗dsDNA抗体(+)。3.

该患者最可能的诊断是______A.急性肾小球肾炎B.慢性肾小球肾炎C.系统性红斑狼疮D.类风湿关节炎正确答案：C[考点]SLE的临床表现和诊断

[解析]该青年女性患者有面部水肿、关节和肌肉痛，尿蛋白(++)，支持肾疾病，但该患者同时有自身抗体ANA和抗dsDNA抗体阳性，提示肾疾病可能是继发于SLE，因此综合考虑该患者最可能的诊断是SLE，其余三种诊断均不太可能。若尿蛋白定量＞1.0g/d，说明疾病已累及肾，所以首选治疗是糖皮质激素，利尿剂仅对消除水肿有效，非甾体抗炎药和抗疟药对消除蛋白尿亦无效。

4.

若尿蛋白定量＞1.0g/d，首选治疗是______A.利尿剂B.非甾体抗炎药C.抗疟药D.糖皮质激素正确答案：D[考点]SLE的临床表现和诊断

女性，30岁。高热1周，抽搐1次伴一过性神志不清，活动后轻度呼吸困难。辅助检查：尿蛋白(++)，定量1.0g/d，血ANA(+)，血C3减低。胸部CT提示肺动脉高压。5.

该患者最可能的诊断是______A.急性肾小球肾炎B.中枢神经系统感染C.系统性红斑狼疮D.结核性脑膜炎正确答案：C[考点]SLE的临床表现和诊断

[解析]该青年女性患者有高热、抽搐和一过性神志不清，活动后轻度呼吸困难。辅助检查尿蛋白(++)，胸部CT提示肺动脉高压，说明有多器官受累(中枢神经系统、肺和肾)，结合血ANA(+)、血C3减低，该患者最可能的诊断是SLE，其余三种诊断均不能解释多器官受累。在给出的情况中，对患者预后最有影响的是肾受累程度，晚期可发生尿毒症，是SLE患者死亡的主要原因之一。

6.

下列情况对患者预后最有影响的是______A.血清自身抗体滴度B.肾受累程度C.发热持续时间D.补体降低水平正确答案：B[考点]SLE的临床表现和诊断

女性，36岁。系统性红斑狼疮(SLE)病史5年，四肢皮肤出现青紫斑2周。既往自发性流产2次。化验血ESR107mm/h，Hb80g/L，WBC3.6×109g/L，Plt36×109/L。7.

该患者最可能并存的诊断是______A.血小板减少性紫癜B.习惯性流产C.抗磷脂综合征D.再生障碍性贫血正确答案：C[考点]SLE继发抗磷脂综合征的临床表现、实验室检查和治疗

[解析]该青年女性患者有SLE病史5年，2周来四肢皮肤出现青紫斑，因为既往自发性流产2次，结合化验血ESR增快(107mm/h)，全血细胞减少(Hb80g/L，WBC3.6×109/L，Plt36×109/L)，该患者最可能并存的诊断是抗磷脂综合征。抗磷脂综合征常发生于SLE的活动期，其临床表现有习惯性流产、血小板减少及动脉和(或)静脉血栓形成。因为拟诊断抗磷脂综合征，所以最需要检查的项目是抗磷脂抗体，其他三种化验项目均不是诊断抗磷脂综合征的必查项目。因为抗磷脂综合征易有动脉和(或)静脉血栓形成，尽管该患者有血小板减少，但仍应慎重输注血小板，其他治疗均可以是针对SLE引起血小板减少的治疗。

8.

最需要检查的项目是______A.骨髓细胞学检查B.血C3C.抗血小板抗体D.抗磷脂抗体正确答案：D[考点]SLE继发抗磷脂综合征的临床表现、实验室检查和治疗

9.

下列治疗中，需要慎重应用的是______A.给予糖皮质激素B.给予长春新碱C.输注血小板D.给予重组人白细胞介素11正确答案：C[考点]SLE继发抗磷脂综合征的临床表现、实验室检查和治疗

女性，22岁。反复口腔溃疡、关节痛、面部红斑1年，日晒后红斑加重。化验血Hb120g/L，WBC5.6×109/L，Plt143×109/L，尿蛋白阴性，沉渣镜检(-)，超声检查提示心包、双侧胸腔少量积液。10.

该患者最可能的诊断是______A.贝赫切特病B.结核病C.类风湿关节炎D.系统性红斑狼疮正确答案：D[考点]SLE的临床表现和治疗

[解析]该青年女性患者有反复口腔溃疡、关节痛、面部红斑，日晒后红斑加重，尽管血、尿常规未见异常，但结合超声检查提示心包、双侧胸腔有少量积液，该患者最可能的诊断是SLE。1997年美国风湿病学会(ACR)诊断标准，下列11项中符合4项或以上者即可诊断SLE：①颧部蝶形红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤关节炎；⑥肾疾病：蛋白尿(+++)(或＞0.5g/d)或细胞管型；⑦神经系统异常：癫痫或精神症状；⑧浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑨血液学异常：溶血性贫血或WBC减少或淋巴细胞减少或血小板减少；⑩抗dsDNA抗体(+)或抗Sm抗体(+)或抗磷脂抗体阳性；ANA(+)。最合适的药物治疗是小剂量糖皮质激素+羟氯喹，而糖皮质激素冲击治疗仅适用于急性暴发性危重SLE，如急性肾衰竭、神经精神狼疮的癫痫发作或有明显精神症状、严重溶血性贫血等，抗结核药物适用于结核病，甲氨蝶呤适用于类风湿关节炎。

11.

最合适的药物治疗是______A.糖皮质激素冲击治疗B.小剂量糖皮质激素+羟氯喹C.抗结核药物D.甲氨蝶呤正确答案：B[考点]SLE的临床表现和治疗

女性，30岁。四肢关节肿痛、发热2个月，癫痫样发作2次，神志恍惚。化验血Hb85g/L，WBC3.2×109/L，Plt32×109/L，尿蛋白(++)，ESR120mm/h，RF(+)，血清抗链球菌溶血素“O”(-)，抗生素治疗无效。12.

该患者最可能的诊断是______A.风湿性关节炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.颅内感染正确答案：C[考点]SLE的临床表现和治疗

[解析]该青年女性患者有四肢关节肿痛、发热，癫痫样发作2次，神志恍惚。化验血三系减少(Hb85g/L，WBC3.2×109/L，Plt32×109/L)，尿蛋白(++)，ESR增快(120mm/h)，RF(+)，血清抗链球菌溶血素“O”(-)，抗生素治疗无效，所以该患者最可能的诊断是SLE。该患者血清抗链球菌溶血素“O”(-)，结合临床表现不支持风湿性关节炎，虽然RF(+)，但结合临床表现亦不支持类风湿关节炎，更不支持颅内感染。因为该患者最可能的诊断是SLE，所以下一步最需要检查的是抗核抗体谱，以明确诊断，其余三种检查均不是辅助SLE诊断的检查。该患者有癫痫样发作2次，神志恍惚，很可能是神经精神狼疮的癫痫发作，所以该患者首选的治疗是糖皮质激素冲击治疗，糖皮质激素冲击治疗的适应证是急性暴发性危重SLE，如急性肾衰竭、神经精神狼疮的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等。

13.

下一步最需要检查的是______A.抗核抗体谱B.骨髓细胞学C.脑脊液检查D.头颅CT正确答案：A[考点]SLE的临床表现和治疗

14.

该患者首选的治疗是______A.应用小剂量糖皮质激素B.应用大剂量糖皮质激素C.糖皮质激素冲击治疗D.应用环磷酰胺正确答案：C[考点]SLE的临床表现和治疗

女性，18岁。因高热、口腔溃疡、多关节痛伴劳累后胸闷、气短半个月来诊。查体见面部蝶形红斑，双颈部和右腋窝可触及数个肿大淋巴结，最大者1.5cm×1.2cm大小，肺(-)，心率75次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，无杂音，双下肢无水肿。化验血ANA(+)，抗dsDNA抗体(+)。15.

该患者最可能的诊断是______A.风湿性关节炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.贝赫切特病正确答案：C[考点]SLE的临床表现和治疗

[解析]该青年女性患者有口腔溃疡、多关节痛、面部蝶形红斑，化验血ANA(+)，抗dsDNA抗体(+)，符合SLE的诊断。SLE发病中可以有高热伴有双颈部和有腋窝淋巴结肿大，而贝赫切特病虽有口腔溃疡，但还有复发性外阴溃疡、眼炎和针刺试验阳性等，也不支持风湿性关节炎和类风湿关节炎。该患者气短可能是肺部病变或心脏病变，该患者查体双肺未见异常，心率正常，无杂音，双下肢无水肿等，基本上排除了肺内感染、狼疮肺炎和心功能不全，而肺动脉瓣区第二心音亢进，提示合并的病变最可能是肺动脉高压。进一步应该做的检查是肺动脉压力测定以明确肺动脉高压程度，行尿蛋白定量以明确肾是否受累，行超声心动图检查以明确心脏情况，而唾液腺流率是用于干燥综合征患者检测唾液腺功能。该患者诊断明确后，应首先进行的治疗是应用糖皮质激素，可以快速控制高热和关节痛等症状。假设治疗后患者体温恢复正常，但3次尿蛋白定量结果仍＞1.0g/d，说明该患者合并有狼疮肾炎，应进一步行肾穿刺病理检查，治疗上首先考虑加用环磷酰胺等免疫抑制剂。糖皮质激素和免疫抑制剂无效时可考虑血浆置换，有急性肾衰竭者可甲泼尼龙冲击治疗。

16.

该患者气短可能合并的病变是______A.狼疮肺炎B.肺动脉高压C.肺内感染D.心功能不全正确答案：B[考点]SLE的临床表现和治疗

17.

进一步应该做的检查不包括______A.唾液腺流率B.肺动脉压力测定C.尿蛋白定量D.超声心动图正确答案：A[考点]SLE的临床表现和治疗

18.

对该患者应首先进行的治疗是______A.应用非甾体抗炎药B.应用丙种球蛋白C.应用糖皮质激素D.对症治疗正确答案：C[考点]SLE的临床表现和治疗

19.

[假设信息]治疗后患者体温恢复正常，3次尿蛋白定量结果＞1.0g/d，应首先采取的治疗措施是______A.甲泼尼龙冲击治疗B.应用生物制剂C.血浆置换D.加用免疫抑制剂正确答案：D[考点]SLE的临床表现和治疗

女性，41岁。反复腹胀、腹泻、腹痛1年，加重2周来诊。近几年经常有口腔溃疡、关节痛。查体：面部蝶形红斑，双颈部和腋窝可触及数个肿大淋巴结，最大者1.5cm×1.0cm大小，心、肺无异常，腹部有不固定性压痛，未触及包块，双下肢无水肿。20.

为明确诊断，不应进行的检查是______A.抗核抗体(ANA)谱B.免疫球蛋白C.肠镜D.手术探查正确答案：D[考点]SLE的临床表现和治疗

[解析]该中年女性患者有口腔溃疡、关节痛、面部蝶形红斑，是SLE的表现，消化道表现(腹胀、腹泻、腹痛)也可以是SLE的继发病变，需要进行抗核抗体(ANA)谱、免疫球蛋白等检查以明确有无SLE，肠镜可明确有无肿瘤、炎症性肠病等，而手术探查不适宜该患者，手术可能会加重病情且不易愈合。假设实验室检查ANA1:1000，抗dsDNA抗体(+)，肠镜见结肠黏膜充血、糜烂，该患者的消化道表现应该是系统性红斑狼疮的消化道病变所致，其余(炎症性肠病、贝赫切特病的消化道病变和血管炎)均不支持。假设入院后该患者又出现了左下肢肿胀，血管彩超显示左下肢深静脉血栓形成，该患者可能出现的情况是继发抗磷脂综合征，而其余(血栓性静脉炎、血管炎和心功能不全)均不好解释。与该患者血栓形成相关的自身抗体肯定是抗心磷脂抗体，而ANA和抗dsDNA抗体是用于SLE的诊断，抗SSA抗体见于干燥综合征。对该患者应首先进行的药物治疗是应用糖皮质激素+抗凝治疗，其余治疗(免疫抑制剂、非甾体抗炎药和丙种球蛋白)均不适宜。

21.

[假设信息]实验室检查ANA1:1000，抗dsDNA抗体(+)，肠镜见结肠黏膜充血、糜烂。该患者的消化道表现是______A.炎症性肠病B.贝赫切特病的消化道病变C.系统性红斑狼疮的消化道病变D.血管炎正确答案：C[考点]SLE的临床表现和治疗

22.

[假设信息]入院后该患者又出现了左下肢肿胀，血管彩超显示左下肢深静脉血栓形成。该患者可能出现的情况是______A.继发抗磷脂综合征B.血栓性静脉炎C.血管炎D.心功能不全正确答案：A[考点]SLE的临床表现和治疗

23.

与该患者血栓形成相关的自身抗体是______A.ANAB.抗dsDNA抗体C.抗心磷脂抗体D.抗SSA抗体正确答案：C[考点]SLE的临床表现和治疗

24.

对该患者应首先进行的药物治疗是______A.糖皮质激素+抗凝治疗B.免疫抑制剂C.非甾体抗炎药D.丙种球蛋白正确答案：A[考点]SLE的临床表现和治疗

女性，42岁。患系统性红斑狼疮(SLE)10年，口干、眼干3个月。双侧胸腔积液、尿蛋白(+)，ANA(+)，抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)。25.

该患者最可能并存的诊断是______A.原发性干燥综合征B.继发性干燥综合征C.抗磷脂综合征D.结核性胸膜炎正确答案：B[考点]SLE继发干燥综合征的临床表现和诊断

[解析]该中年女性患者患系统性红斑狼疮(SLE)10年，双侧胸腔积液、尿蛋白(+)，ANA(+)均是SLE的表现。近3个月口干、眼干，结合抗SSA抗体(+)，抗SSB抗体(+)，肯定有干燥综合征，而结合该患者是患SLE，所以该患者最可能并存的诊断是SLE继发干燥综合征，其余诊断(原发性干燥综合征、抗磷脂综合征和结核性胸膜炎)均不支持。干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，同时有多个系统损害，其特异性病理改变为受损组织的外分泌腺体的间质内有大量淋巴细胞的浸润，唇腺活检显示有淋巴细胞聚集成灶，所以对明确诊断最有意义的检查是唇腺活检，其余检查(唾液腺ECT、唾液流率和Schirmer试验)虽然亦有帮助，但不是最有意义的检查。

26.

对明确诊断最有意义的检查是______A.唾液腺ECTB.唇腺活检C.唾液流率D.Schirmer试验正确答案：B[考点]SLE继发干燥综合征的临床表现和诊断

女性，54岁。双腕、双手掌指关节、近端指间关节肿痛3年，晨僵每日约1小时以上。查体：双腕、掌指及近端指间关节肿胀，压痛(+)，ANA(-)。27.

该患者最可能的诊断是______A.强直性脊柱炎B.类风湿关节炎C.痛风性关节炎D.骨关节炎正确答案：B[考点]类风湿关节炎(RA)的临床表现

[解析]该中年女性患者慢性病程，有多发、对称、小关节(双腕、掌指、双手近端指间关节)肿痛，伴有晨僵，晨僵每日时间≥1小时，符合RA的典型表现，所以该患者最可能的诊断是RA，而强直性脊柱炎是以侵犯中轴(脊柱)为主的慢性炎性疾病，可引起脊柱纤维化、钙化而强直，造成弯腰障碍，有明显的家族聚集现象，与HLA-B27有强相关性；痛风性关节炎多见于第一跖趾关节肿痛，活检可见痛风石，血尿酸多有明显增高；骨关节炎是以关节软骨为基础的病变，主要表现大关节(如膝关节和髋关节)疼痛和畸形。RA的基本病理特点为关节滑膜的急慢性炎症，在急性期滑膜充血水肿，有大量中性粒细胞浸润，导致临床出现关节腔积液，慢性期滑膜的滑膜细胞层由正常1～3层增生到5～10层或更多，滑膜下层有大量淋巴细胞浸润，有的聚集成淋巴滤泡，有大量的新生血管，这时期的滑膜变得肥厚形如绒毛，又称血管翳，向关节软骨和软骨下骨质侵入，破坏性很强，造成关节破坏和畸形，晚期滑膜被纤维组织所代替。

28.

该患者基本病变的基本特征是______A.软骨炎B.韧带炎C.滑膜炎D.附着点炎正确答案：C[考点]类风湿关节炎(RA)的临床表现

男性，45岁。反复双手近端指间关节、双膝关节肿痛伴晨僵2年，肘部伸侧可触及皮下结节，质硬，无触痛。29.

该患者诊断首先考虑是______A.风湿性关节炎B.系统性红斑狼疮C.类风湿关节炎D.银屑病关节炎正确答案：C[考点]RA的临床表现、辅助检查及治疗

[解析]该中年男性患者慢性病程，反复双手近端指间关节、双膝关节肿痛伴晨僵，肘部可触及类风湿结节(皮下结节、质硬、无触痛)，所以该患者诊断首先考虑的是RA。风湿性关节炎多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，同时有明确链球菌感染史、发热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为RA，但其关节病变较RA轻，且有面部蝶形红斑、脱发、蛋白尿等；银屑病关节炎多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%～50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似，但累及远端指间关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎。最有助于确定RA诊断的辅助检查是影像学检查，即双手X线检查，而血清抗核抗体是用于筛查系统性红斑狼疮的常用检查，血清C反应蛋白增高提示病变处于活动期，血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高对风湿性关节炎的诊断有帮助。RA治疗的目的是为解除患者疼痛，提高其生活质量，防止关节结构继续破坏，治疗药物分为两大类：一类为改善症状的药，包括非甾体抗炎药(NSAID)和糖皮质激素；另一类为慢作用药物或称改变病情药，布洛芬为NSAID，是首选的治疗药物，当有明显关节肿痛而不能为NSAID所控制者考虑泼尼松(糖皮质激素)治疗，其他药物(青霉胺、雷公藤)因为其作用较慢，所以不首选。

30.

最有助于确定诊断的辅助检查是______A.血清抗链球菌溶血素“O”B.血清抗核抗体C.血清C反应蛋白D.影像学检查正确答案：D[考点]RA的临床表现、辅助检查及治疗

31.

确诊后，首选的治疗药物是______A.泼尼松B.布洛芬C.青霉胺D.雷公藤正确答案：B[考点]RA的临床表现、辅助检查及治疗

男性，52岁。类风湿关节炎(RA)病史6年，未予正规治疗，近1个月来感双手指间关节疼痛加重，每日晨僵约2小时。查体：双手第2～4掌指关节(MCP2～4)肿胀、左手第1～4近端指间关节(PIP1～4)肿胀，压痛明显，右手PIP2和PIP3肿胀伴压痛，双侧腕关节肿胀，屈伸明显受限。双手X线检查提示骨质疏松，双腕关节各骨融合，双手掌指关节和近端指间关节间隙变窄。32.

该患者双手X线检查提示已达类风湿关节炎的分期为______A.Ⅰ期B.Ⅱ期C.Ⅲ期D.Ⅳ期正确答案：D[考点]RA的辅助检查和治疗

[解析]该中年男性患者诊断RA，RA关节X线片对监测疾病的进展、判断疾病分期很重要，因此每个患者必须定期摄片，其中以手指及腕关节的X线片最有价值，根据X线片表现可将其分为Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期可见关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松；Ⅱ期可见关节间隙变窄；Ⅲ期可见关节面出现虫蚀样改变；Ⅳ期可见关节半脱位或关节破坏后的纤维性和骨性强直。所以该患者双手X线检查提示RA的分期已达Ⅳ期。该患者的治疗方案中，除非甾体抗炎药对症治疗外，应该首选的慢作用抗风湿药是甲氨蝶呤，有修复骨破坏的作用，其他药物(柳氮磺吡啶、雷公藤总苷和来氟米特)虽然也属于慢作用抗风湿药，但均不首选。类风湿因子是一种自身抗体，可分为IgM、IgG和IgA型，但它本身特异性差，在原发性干燥综合征等其他结缔组织病、慢性感染性疾病等亦可出现本抗体阳性，正常人类风湿因子亦可能阳性，但类风湿因子阴性亦不可以排除RA。

33.

该患者的治疗方案中，除非甾体抗炎药对症治疗外，应该首选的慢作用抗风湿药是______A.甲氨蝶呤B.柳氮磺吡啶C.雷公藤总苷D.来氟米特正确答案：A[考点]RA的辅助检查和治疗

34.

下列关于类风湿因子的说法，正确的是______A.正常人类风湿因子均为阴性B.是一种IgM型的自身抗体C.在慢性感染性疾病中可出现阳性D.类风湿因子阴性可以排除RA正确答案：C[考点]RA的辅助检查和治疗

女性，26岁。人工流产后出现双手指关节肿痛3个月，晨僵约1小时左右，对症用药不见好转。查体：双手第1～2掌指关节(MCP)肿胀、2～4近端指间关节(PIP)肿胀，压痛明显，双手X线检查提示骨质疏松，可见小囊性破坏样改变。35.

该患者最可能的诊断是______A.骨关节炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.强直性脊柱炎正确答案：B[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者有典型的对称性小关节痛、肿胀，晨僵约1小时左右，双手X线检查见小囊性破坏样改变，提示诊断RA可能性最大。而骨关节炎主要表现大关节(如膝关节和髋关节)疼痛和畸形，脊柱也常累及；系统性红斑狼疮虽有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为RA，但其关节病变较RA轻，且有蝶形红斑、脱发、蛋白尿等；强直性脊柱炎是以侵犯中轴(脊柱)为主的慢性炎性疾病，可引起脊柱纤维化、钙化而强直，造成弯腰障碍，有明显的家族聚集现象，与HLA-B27有强相关性。在RA的活动期，多数患者可以出现类风湿因子阳性，且其滴度的高低与疾病病情活动性呈正相关，而其他检查(抗核抗体、ASO和血C3、C4)则与疾病病情活动性无关。该患者应选择的治疗方案是应用NSAID(非甾体抗炎药)+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶，其中NSAID具有镇痛消肿作用，甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶属于改变病情抗风湿药，具有阻止关节结构破坏的作用，目前主张早期应用，NSAID和改变病情抗风湿药的联合应用既可以快速缓解关节疼痛，又能阻止或缓解病情的发展，同时至少两种改变病情抗风湿药联合应用可达到阻止关节结构破坏的作用。

36.

下列最有利于判断疾病病情活动性的是______A.抗核抗体B.抗链球菌溶血素“O”(ASO)C.血C3、C4D.类风湿因子正确答案：D[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

37.

该患者应选择的治疗方案是______A.应用糖皮质激素B.应用NSAID+雷公藤C.应用NSAID+糖皮质激素D.应用NSAID+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶正确答案：D[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

女性，35岁。白觉晨起双手近端指间关节和掌指关节发僵1年，6个月后出现关节肿痛和活动受限。给予“消炎痛”等非甾体类抗炎药治疗未见效，且病情恶化，出现乏力、食欲不振、体重减轻及不规律发热，近1个月来出现双腕、肘、膝关节肿胀和运动障碍，化验类风湿因子阳性，ESR120mm/h，CRP升高。38.

该患者最可能的诊断是______A.痛风B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.风湿性关节炎正确答案：B[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者开始有典型的对称性小关节晨僵，之后出现关节肿痛和活动受限。给予消炎痛(吲哚美辛)等非甾体抗炎药(NSAID)治疗未见效，且病情恶化，出现乏力、食欲不振、体重减轻及不规律发热，近1个月来出现双腕、肘、膝关节肿胀和运动障碍，化验类风湿因子阳性，ESR增快(120mm/h)，CRP升高，提示诊断RA可能性最大。而风湿性关节炎多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，同时有明确链球菌感染史、发热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为RA，但其关节病变较RA轻，且有面部蝶形红斑、脱发、蛋白尿等；痛风的关节痛多见于第一跖趾关节肿痛，活检可见痛风石，血尿酸多有明显增高。因该患者近期症状重，消炎痛等NSAID治疗未见效，且病情恶化，出现乏力、食欲不振、体重减轻及不规律发热，ESR增快(120mm/h)，CRP升高，可首选糖皮质激素，以迅速缓解症状，一般糖皮质激素是适用于关节外症状者或有明显关节肿痛而不能为NSAID所控制者，但为延缓病情进展，应同时加用改变病情抗风湿药如甲氨蝶呤，所以目前首选的治疗是应用甲氨蝶呤和小剂量糖皮质激素。患者经过正规内科治疗半年，但右膝关节仍持续肿痛，不能负重行走，查关节滑膜肥厚，X线检查提示关节面下囊性改变，所以在配合药物治疗的同时，目前适宜的治疗是右膝关节滑膜切除术，滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，而右膝关节置换术是适用于较晚期有畸形并失去功能时，目前右膝关节尚未达到此种程度；加强右膝关节物理治疗和功能锻炼，以及继续原有治疗，定期随访可能不会有好的疗效。

39.

目前首选的治疗是______A.卧床休息B.应用小剂量糖皮质激素C.手术治疗D.应用甲氨蝶呤和小剂量糖皮质激素正确答案：D[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

40.

[假设信息]患者经过正规内科治疗半年，全身状况明显好转，关节症状明显缓解，但右膝关节仍持续肿痛，不能负重行走，查关节滑膜肥厚，X线检查提示关节端骨质疏松，关节面下囊性改变，关节间隙正常，目前适宜的治疗是。______A.加强右膝关节物理治疗和功能锻炼B.继续原有治疗，定期随访C.右膝关节滑膜切除术D.右膝关节置换术正确答案：C[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

女性，27岁。多关节肿痛1年来诊，包括双腕、双手指间关节、掌指关节、双膝关节，伴晨僵2小时。查体见双手近端指间关节梭形肿胀，双腕关节肿胀。41.

该患者最可能的诊断是______A.强直性脊柱炎B.类风湿关节炎C.系统性红斑狼疮D.银屑病性关节炎正确答案：B[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者开始有典型的对称性大于3个关节区(双腕、双手指间关节、掌指关节、双膝关节)关节肿痛，晨僵大于1小时(2小时)，所以该患者最可能的诊断是RA。而强直性脊柱炎是以侵犯中轴(脊柱)为主的慢性炎性疾病，可引起脊柱纤维化、钙化而强直，造成弯腰障碍，有明显的家族聚集现象，与HLA-B27有强相关性；系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为RA，但其关节病变较RA轻，且有蝶形红斑、脱发、蛋白尿等；银屑病性关节炎多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30%～50%的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似，但其不同点为银屑病性关节炎累及远端指间关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，因此都不支持。假设该患者类风湿因子阳性，抗CCP抗体阳性，则更支持RA的诊断，为明确患者病情，还应做的检查是双手、双腕X线检查，可以检测骨质有无破坏，以明确患者的病情进展情况，其余检查(补体检测、肝肾功能检测和免疫球蛋白检测)对明确患者病情意义不大。为进一步与系统性红斑狼疮鉴别，最有意义的检查是抗核抗体谱，特别是其中的抗dsDNA抗体和抗Sm抗体，其余检查(血常规、抗心磷脂抗体和胸部X线片)对鉴别意义均较小。假设X线检查提示双手指关节端骨质疏松、见少量囊性改变、部分关节关节间隙模糊，说明该患者的预后不良，所以在治疗上应采取积极的治疗方案，早期联合应用多种药物，包括应用NSAID、生物制剂和两种改变病情抗风湿药，所以目前适宜此患者治疗的是应用NSAID+生物制剂+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶。

42.

[假设信息]进一步检查类风湿因子阳性，抗CCP抗体阳性，ESR50mm/h，为明确患者病情，还应做的检查是______A.双手、双腕X线检查B.补体检测C.肝肾功能检测D.免疫球蛋白检测正确答案：A[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

43.

为进一步与系统性红斑狼疮鉴别，最有意义的检查是______A.血常规B.抗核抗体谱C.抗心磷脂抗体D.胸部X线片正确答案：B[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

44.

[假设信息]X线检查提示：双手指关节端骨质疏松，可见少量囊性改变，部分关节关节间隙模糊，目前适宜此患者的治疗是。______A.单用非甾体抗炎药(NSAID)B.应用NSAID+甲氨蝶呤C.应用NSAID+糖皮质激素D.应用NSAID+生物制剂+甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶正确答案：D[考点]类风湿关节炎(RA)的诊断和治疗

女性，55岁。近10年来口干、眼干，近1年加重，进干食需饮水，哭时无泪，伴双膝关节疼痛。查体：下肢可见散在紫癜样皮疹，舌干，牙齿多个脱落，双膝关节无肿胀。辅助检查：血常规：Hb100g/L，WBC3.4×109/L，Plt80×109/L，ANA1:640，ESR34mm/h，类风湿因子阳性，尿常规未见异常，双膝关节X线检查未见异常。45.

下列检查无助于诊断的是______A.检查双泪腺分泌功能B.唾液腺ECTC.唇腺活检D.双膝关节CT检查正确答案：D[考点]干燥综合征的临床表现和诊断

[解析]该中年女性患者呈慢性病程，长期口干、哏干，化验免疫学指标多项异常，干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，同时有多个系统损害，其特异性病理改变为受损组织的外分泌腺体的间质内有大量淋巴细胞浸润，腺体导管扩张或狭窄，腺体(如唾液腺和泪腺)有破坏，功能受损而出现口干、眼干，除双膝关节CT检查外，其余三种检查均可协助诊断。干燥综合征时多表现为远端肾小管损伤，常有肾小管酸中毒、周期性低血钾性肌肉麻痹。干燥综合征的治疗除对症治疗外，糖皮质激素主要用于有神经系统损害、肾损害、肺间质病、肝损害、血小板和白细胞减低、肌炎者，所以对此患者的治疗最合适的是应用糖皮质激素。干燥综合征患者若出现持续腮腺肿大、白细胞减少、紫癜、低C4水平，可能要发展为淋巴瘤，而低C3水平不提示可能发展为淋巴瘤。

46.

该病肾受累主要的特点是______A.可有肾小管酸中毒、低血钾B.远端肾小管较少受累C.近端肾小管受累多见D.肾小球常受累正确答案：A[考点]干燥综合征的临床表现和诊断

47.

对此患者的治疗，下列最合适的是______A.应用升白细胞药物B.应用糖皮质激素C.应用羟氯喹D.应用非甾体抗炎药(NSAID)正确答案：B[考点]干燥综合征的临床表现和诊断

48.

下列不提示该患者可能发展为淋巴瘤的是______A.持续腮腺肿大B.持续白细胞减少C.持续紫癜D.低C3水平正确答案：D[考点]干燥综合征的临床表现和诊断

女性，48岁。近3年口干、乏力，加重3个月而就诊。查体：全身多个淋巴结肿大，口腔多发龋齿，多个残留黑色牙根。化验：ESR89mm/h，血清