临床医学综合能力(西医)分类模拟930

临床医学综合能力(西医)分类模拟930A型题

女性，40岁。尿频、尿急、尿痛2天，不伴畏寒、发热和腰痛。化验尿蛋白微量，沉渣镜检WBC20～30/HP，RBC0～3/HP。1.

该患者最可能的诊断（江南博哥）是______A.急性膀胱炎B.急性肾盂肾炎C.慢性肾盂肾炎D.尿道综合征正确答案：A[考点]急性膀胱炎的诊断和在治疗

[解析]该中年女性患者急性起病，有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，不伴畏寒、发热和腰痛，化验尿仅有微量蛋白，有较多白细胞，最可能的诊断是急性膀胱炎，其余诊断均可能性小。如进行尿培养则与急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎相同，最可能出现的情况是有大肠埃希菌，因为这是尿路感染最常见的致病菌，而尿道综合征则多次检查均无真性细菌尿。急性膀胱炎的治疗有单剂量疗法和短疗程疗法两种，目前更推荐短疗程疗法，可选用磺胺类、喹诺酮类、头孢菌素类及半合成青霉素类，连用3天，约90%的患者可治愈。

2.

如进行尿培养最可能出现的情况是______A.阴性B.有变形杆菌C.有大肠埃希菌D.有金黄色葡萄球菌正确答案：C[考点]急性膀胱炎的诊断和在治疗

3.

此时该患者最恰当的处理是______A.多饮水、对症治疗观察B.应用抗生素治疗3天C.应用抗生素治疗10天D.应用抗生素治疗14天正确答案：B[考点]急性膀胱炎的诊断和在治疗

女性，42岁。反复发作尿频、尿急、尿痛和腰痛2年余，经多种抗生素治疗症状时轻时重。既往体健，无结核病史。化验尿蛋白(+～++)，沉渣镜检WBC20～30/HP。4.

该患者最可能的临床诊断是______A.急性肾盂肾炎B.慢性肾盂肾炎C.无症状性菌尿D.膀胱炎正确答案：B[考点]慢性肾盂肾炎的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者慢性病程，反复发作尿频、尿急、尿痛和腰痛2年余，经多种抗生素治疗症状时轻时重，化验尿少量蛋白，尿沉渣镜检有大量白细胞，最可能的临床诊断是慢性肾盂肾炎；慢性病程不支持急性肾盂肾炎；临床症状明显不支持无症状性菌尿；有腰痛和尿蛋白也不支持膀胱炎。尿路感染(包括慢性肾盂肾炎)中段尿培养最常见的细菌是大肠埃希菌。该患者长期治疗不满意，故应做尿培养与药敏选择敏感抗生素、静脉肾盂造影了解有无尿路梗阻及畸形和检查有无慢性病灶或妇科病灶，而反复查尿常规对该患者疾病的治疗帮助不大。

5.

中段尿培养最常见的细菌是______A.大肠埃希菌B.金黄色葡萄球菌C.厌氧菌D.真菌正确答案：A[考点]慢性肾盂肾炎的诊断和治疗

6.

该患者目前最不需要采取的处理措施是______A.做尿培养与药敏选择敏感抗生素B.静脉肾盂造影了解有无尿路梗阻及畸形C.反复查尿常规D.检查有无慢性病灶或妇科病灶正确答案：C[考点]慢性肾盂肾炎的诊断和治疗

男性，74岁。1周前曾应用庆大霉素抗感染治疗，尿量较前减少，800ml/d。既往体健。化验尿蛋白(+)，可见颗粒管型，血Hb121g/L，血BUN18.8mmol/L，Cr373μmol/L。7.

导致该患者急性肾损伤最可能的原因是______A.肾皮质坏死B.急性间质性肾炎C.急性肾小管坏死D.急进性肾小球肾炎正确答案：C[考点]急性肾损伤的病因和临床特点

[解析]该老年男性患者既往体健，1周前曾应用庆大霉素抗感染治疗，尿量较前减少，化验尿有异常(蛋白尿和颗粒管型)，无贫血，肾功能异常，考虑为急性肾损伤，导致该患者急性肾损伤最可能的原因只能考虑为庆大霉素引起的急性肾小管坏死，其他均不支持。庆大霉素是肾毒性物质，常可引起近端肾小管损伤，一般不引起肾小球、髓襻和远端肾小管的损伤。急性肾损伤患者因少尿致肾排泄钾减少，同时有酸中毒和组织分解过快，常引起高钾血症，由于水钠潴留常引起稀释性低钠血症，此外还有低钙、高磷血症。

8.

庆大霉素对肾损伤的部位是______A.肾小球B.近端肾小管C.髓襻D.远端肾小管正确答案：B[考点]急性肾损伤的病因和临床特点

9.

该患者常见的电解质紊乱是______A.高钙血症B.低磷血症C.高钠血症D.高钾血症正确答案：D[考点]急性肾损伤的病因和临床特点

男性，23岁。肝移植术后2天，术前肾功能、尿常规未见异常，术中一过性BP80/50mmHg，化验血BUN17.8mmol/L，Cr350μmol/L，血Na+132mmol/L，K+7.4mmol/L，CO2CP12mmol/L。10.

该患者急性肾损伤最可能的原因是______A.有效循环血量不足B.尿路梗阻C.肝肾综合征D.急性肾小管坏死正确答案：D[考点]急性肾损伤的诊断和治疗

[解析]该青年男性患者肝移植术中有一过性血压降低，之后化验血BUN和Cr均升高，而术前患者肾功能、尿常规未见异常，所以该患者急性肾损伤最可能的原因是肾缺血引起的急性肾小管坏死。该患者血钾明显升高，纠正高钾血症首选的措施是血液透析，急性肾损伤患者临床出现下列情况者应做透析治疗：①急性肺水肿；②血钾≥6.5mmol/L；③血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥442μmol/L；④高分解状态，血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L；⑤无尿2天或少尿4天；⑥酸中毒，pH＜7.25或CO2CP＜13mmol/L。备选答案中的其余治疗措施的疗效均较差。

11.

该患者纠正高钾血症首选的措施是______A.10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注B.5%NaHCO3250ml静脉滴注C.25%葡萄糖200ml加普通胰岛素10U静脉滴注D.血液透析正确答案：D[考点]急性肾损伤的诊断和治疗

男性，51岁。无原因发热2天，体温39.1℃，予消炎痛栓肛塞后体温可降至37.0℃以下，1周后出现乏力、恶心、呕吐，尿量300ml/24h，化验血BUN25mmol/L，Cr560μmol/L，尿沉渣镜检RBC30～40/HP，异常RBC达78%。12.

该患者急性肾损伤最可能的原因是______A.肾前性因素所致B.肾后性因素所致C.急性肾小管坏死D.急性间质性肾炎正确答案：D[考点]急性肾损伤的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者急性发病，因发热应用消炎痛(吲哚美辛)栓后出现乏力、恶心、呕吐，少尿(300ml/24h)，化验血BUN和Cr均升高，出现急性肾损伤，根据病史，该患者最可能的原因是急性间质性肾炎。鉴别急性肾损伤、慢性肾衰竭的首要检查是双肾B超，急性肾损伤时B超示肾增大，而慢性肾衰竭时B超示肾缩小，其他三种检查不能对二者进行鉴别。为明确诊断，需进行的检查是肾活检，肾活检结果对明确诊断和指导治疗均有重要意义。

13.

鉴别急性肾损伤、慢性肾衰竭的首要检查是______A.血常规B.双肾B超C.血钾、钠、氯D.动脉血气分析正确答案：B[考点]急性肾损伤的诊断和治疗

14.

为明确诊断，需进行的检查是______A.24h尿蛋白定量B.肾活检C.逆行肾盂造影D.肾动脉造影正确答案：B[考点]急性肾损伤的诊断和治疗

女性，64岁。因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素32万U/d，共5天，近日来觉尿量有所减少，700～800ml/d，伴乏力、头晕，化验血Hb100g/L，尿蛋白(+)，血K+6.5mmol/L，BUN33.5mmol/L，Cr884μmol/L。15.

该患者最可能的诊断是______A.庆大霉素导致急性肾损伤B.庆大霉素过敏C.急性胃肠炎致肾损害D.腹泻脱水致急性肾功能异常正确答案：A[考点]急性肾损伤的诊断和治疗

[解析]该老年女性患者因呕吐、腹泻、低热于门诊应用庆大霉素5天后尿量减少，明显肾功能不全，高钾血症，血红蛋白减低，最大可能是庆大霉素导致急性肾损伤。因有贫血，不能除外原有肾疾病，在此基础上庆大霉素导致急性肾损伤，为明确诊断进一步应做肾活检，这对诊断最有帮助，而肾B超、静脉肾盂造影和动脉血气分析对诊断的帮助均不大。因有严重肾功能不全及高钾血症，所以最宜采取透析治疗，其他治疗手段效果均较差。

16.

最有助于诊断的进一步检查是______A.肾B超B.静脉肾盂造影C.动脉血气分析D.肾活检正确答案：D[考点]急性肾损伤的诊断和治疗

17.

最应采取的治疗手段是______A.限制入液量B.大剂量呋塞米静脉注射C.透析治疗D.按3～6g葡萄糖：1U胰岛素比例静滴补液正确答案：C[考点]急性肾损伤的诊断和治疗

男性，52岁。2年多来头晕、头痛，2周来加重伴纳差、恶心、乏力、鼻出血及牙龈出血，既往无高血压病史。查体：BP170/100mmHg，贫血貌，心、肺、腹未见明显异常。化验血Hb82g/L，WBC7.2×109/L，Plt260×109/L，尿蛋白(++)，沉渣镜检RBC4～6/HP，肾小球滤过率(GFR)7ml/(min·1.73m2)，肾B超示左肾8.9cm×4.6cm×4.1cm，右肾8.7cm×4.4cm×4.1cm。18.

该患者最可能的诊断是______A.慢性肾脏病3a期B.慢性肾脏病3b期C.慢性肾脏病4期D.慢性肾脏病5期正确答案：D[考点]慢性肾衰竭的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者病史1年多，近1周来有消化道症状和出血倾向，查体发现有血压高和贫血貌，化验有蛋白尿和血尿，肾功能明显异常，双肾缩小，支持慢性肾衰竭诊断。近年来国际公认的慢性肾脏病分期是依据美国肾脏基金会制定的指南分为1～5期，其中2～5期为慢性肾衰竭的不同阶段，但主要是4～5期。临床根据肾小球滤过率(GFR)进行分期：1期：GFR正常或升高[≥90ml/(min·1.73m2)]；2期：GFR轻度下降[60～89ml/(min·1.73m2)]；3a期：GFR轻到中度降低[45～59ml/(min·1.73m2)]；3b期：GFR中到重度降低[30～44ml/(min·1.73m2)]；4期：GFR重度降低[15～29ml/(min·1.73m2)]；5期：终末期肾病[＜15ml/(min·1.73m2)]或需透析。该患者GFR是7ml/(min·1.73m2)，所以答案是D。慢性肾衰竭会有电解质紊乱，该患者已达5期，因此电解质紊乱会更明显，包括低钙血症、低钠血症、高镁血症和高磷血症，所以最常发生低钙血症。该期患者的首选最佳治疗是血液透析，其余三种治疗(控制高血压、纠正贫血和积极止血)亦可采用，但不是最佳和最有效的治疗。

19.

该患者最常发生的电解质紊乱是______A.低钙血症B.低镁血症C.低磷血症D.高钠血症正确答案：A[考点]慢性肾衰竭的诊断和治疗

20.

该患者首选的最佳治疗是______A.控制高血压B.纠正贫血C.血液透析D.积极止血正确答案：C[考点]慢性肾衰竭的诊断和治疗

女性，43岁。10年前因胃出血行胃大部切除术，近半年来心悸、乏力、面色渐苍白。6年来月经量稍多。实验室检查血Hb65g/L，MCV69fl，MCH24pg，MCHC29%，WBC6.3×109/L，Plt271×109/L，网织红细胞0.014。21.

该患者贫血最可能的诊断是______A.巨幼细胞贫血B.缺铁性贫血C.慢性病性贫血D.自身免疫性溶血性贫血正确答案：B[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者平时月经量稍多，再加上胃大部切除术后影响铁的吸收，实验室检查又符合小细胞(MCV＜80fl，MCH＜27pg)低色素(MCHC＜32%)性贫血，因此最可能的诊断是缺铁性贫血。当胃大部切除术后，部分患者也可影响叶酸和维生素B12的吸收而产生巨幼细胞贫血，红细胞应该大，该患者不是；缺铁性贫血患者的血清铁减低，总铁结合力增加，血清转铁蛋白饱和度减低，血清铁蛋白降低甚至变为零，血清叶酸和血清维生素B12不会减低。由于缺铁引起缺铁性贫血，所以首选的治疗是补充铁剂，当Hb＞60g/L时，一般不输血。

22.

该患者在进行血液学检查时，最可能出现的异常是______A.血清铁减低，总铁结合力增加B.血清铁蛋白增加，总铁结合力降低C.血清转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力降低D.血清叶酸、维生素B12减低正确答案：A[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

23.

该患者首选的治疗是______A.治疗原发病B.给予糖皮质激素C.补充铁剂D.补充叶酸和维生素B12正确答案：C[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

女性，22岁。5个月来面色苍白、乏力，4天来加重。既往体健，3年来月经量多。实验室检查血Hb82g/L，RBC3.2×1012/L，MCV72fl，MCHC29%，WBC7.8×109/L，Plt285×109/L，网织红细胞0.015。24.

为明确诊断，应做的检查不包括______A.血清铁、总铁结合力B.血清铁蛋白C.骨髓检查D.血清维生素B12正确答案：D[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者，缓慢起病，有面色苍白、乏力等贫血症状，3年来月经量多。实验室检查血象呈现小细胞(MCV＜80fl)低色素(MCHC＜32%)性贫血，网织红细胞、白细胞和血小板数正常，综合分析符合缺铁性贫血，为明确诊断，应做的检查是血清铁、铁蛋白和总铁结合力及骨髓检查，而血清维生素B12测定是为诊断巨幼细胞贫血，对诊断缺铁性贫血无帮助。该年轻女性的缺铁原因最可能是月经量多，所以寻找致病原因应首选妇科检查，以查明月经量多的原因，其他三种检查对该年轻患者意义较小。除病因治疗外，因为该患者最可能是缺铁性贫血，所以还应采取的治疗是口服铁剂，而口服叶酸和肌内注射维生素B12是治疗巨幼细胞贫血，目前患者血红蛋白未达到输血标准(一般应＜60g/L)，尚不需要输注浓缩红细胞。口服铁剂后治疗效果反应最早的指标是网织红细胞上升，其余指标(MCV、MCHC和血红蛋白、红细胞)均上升较晚。

25.

寻找致病原因应首选______A.胃镜检查B.妇科检查C.胸部X线片D.腹部B超正确答案：B[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

26.

除病因治疗外，还应采取的治疗是______A.口服叶酸B.肌内注射维生素B12C.口服铁剂D.浓缩红细胞输注正确答案：C[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

27.

对上述治疗效果反应最早的指标是______A.MCV、MCHC上升B.血红蛋白上升C.红细胞上升D.网织红细胞上升正确答案：D[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

女性，29岁。未婚，1年来乏力、面色苍白，1周来加重，既往有溃疡病病史5年，无贫血家族史。实验室检查血Hb68g/L，RBC3.7×1012/L，MCV74fl，MCHC29%，WBC9.1×109/L，Plt345×109/L，骨髓检查增生活跃，骨髓细胞外铁(-)，细胞内铁为8%(Ⅰ型7个)。28.

该患者最可能的诊断是______A.海洋性贫血B.巨幼细胞贫血C.缺铁性贫血D.铁粒幼细胞性贫血正确答案：C[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

[解析]该青年女性患者，缓慢起病，有乏力、面色苍白等贫血症状，有溃疡病病史，而无贫血家族史，实验室检查血常规呈现小细胞(MCV＜80fl)低色素(MCHC＜32%)性贫血，白细胞和血小板数正常，骨髓铁染色显示细胞外铁缺乏，细胞内铁减低，综合分析符合缺铁性贫血；患者既往有十二指肠溃疡病病史，是一个年轻女性未婚患者，其缺铁原因可能是月经过多，可能是十二指肠溃疡病致消化道失血，也可能是由于女性偏食，而最不可能的原因是需铁量增加，因为该患者已是成年人，不再长身体，而且亦非妊娠；缺铁性贫血的治疗除应去除病因外，主要是补充铁剂，可以口服，也可以肌内注射，重度贫血(Hb＜60g/L)时可输注浓缩红细胞，口服稀盐酸有利于铁的吸收，但是由于该患者有溃疡病病史，所以最不适宜口服稀盐酸。

29.

下列致病原因中，该患者最不可能的是______A.月经过多B.消化道失血C.偏食D.需要量增加正确答案：D[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

30.

该患者最不适宜的治疗是______A.口服琥珀酸亚铁B.肌内注射右旋糖酐铁C.口服稀盐酸D.浓缩红细胞输注正确答案：C[考点]缺铁性贫血的诊断和治疗

男性，42岁。乏力伴皮肤反复出现紫癜半年，加重半个月。既往体健。查体：贫血貌，巩膜无黄染，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及。实验室检查血Hb78g/L，RBC2.6×1012/L，WBC2.8×109/L，分类中性粒细胞35%，淋巴细胞63%，单核细胞2%，Plt29×109/L，网织红细胞0.004。血Ham试验(-)。31.

该患者最可能的诊断是______A.巨幼细胞贫血B.再生障碍性贫血C.阵发性睡眠性血红蛋白尿D.骨髓增生异常综合征正确答案：B[考点]再生障碍性贫血的诊断和治疗

[解析]该中年男性患者的血红蛋白、白细胞和血小板均减少，呈现全血细胞减少，白细胞分类计数示淋巴细胞比例增高，网织红细胞明显减少，所以最可能的诊断是再生障碍性贫血，其余三种疾病(巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿和骨髓增生异常综合征)虽然也可有全血细胞减少，但白细胞分类计数淋巴细胞比例不会增高，网织红细胞不会明显减少，所以均不支持。该患者再生障碍性贫血属于慢性，首选治疗是应用雄性激素，可促进骨髓造血，而叶酸和维生素B12是用于治疗巨幼细胞贫血，碳酸氢钠用于阵发性睡眠性血红蛋白尿的治疗，骨髓增生异常综合征常无有效疗法，可对症治疗。治疗再生障碍性贫血最难恢复的是血小板，其余(血红蛋白、网织红细胞和白细胞)还有可能恢复。

32.

应首选的治疗是______A.对症治疗B.应用叶酸和维生素B12C.应用雄性激素D.应用碳酸氢钠正确答案：C[考点]再生障碍性贫血的诊断和治疗

33.

治疗中最难恢复的血液成分是______A.血红蛋白B.网织红细胞C.白细胞D.血小板正确答案：D[考点]再生障碍性贫血的诊断和治疗

女性，26岁。心悸、头晕、面色苍白10天。查体：贫血貌，未见皮肤出血点，浅表淋巴结不大，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，心界不大，心率95次/分，律齐，腹软，肝脾均在肋下1cm。实验室检查血Hb80g/L，RBC2.75×1012/L，网织红细胞0.12，WBC5.1×109/L，Plt128×109/L。34.

该患者最可能的诊断是______A.缺铁性贫血B.再生障碍性贫血C.慢性病性贫血D.溶血性贫血正确答案：D[考点]溶血性贫血的诊断

[解析]该青年女性患者急性起病，表现为贫血症状(心悸、头晕、面色苍白)，查体见贫血貌，巩膜轻度黄染，肝脾肿大。血常规示贫血，网织红细胞明显增高，以上均支持该患者最可能的诊断是溶血性贫血，肝脾肿大和网织红细胞明显增高均不支持缺铁性贫血和再生障碍性贫血，而慢性病性贫血也不会有网织红细胞明显增高。因为该患者为溶血性贫血，所以对该患者有诊断意义的实验室检查异常是血清间接胆红素增高，其他贫血(缺铁性贫血、再生障碍性贫血和慢性病性贫血)均不会有血清间接胆红素增高。

35.

对该患者有诊断意义的实验室检查异常是______A.血清铁、铁蛋白降低B.血清铁蛋白正常或增高C.血清间接胆红素增高D.骨髓增生减低正确答案：C[考点]溶血性贫血的诊断

女性，44岁。2个月来头晕、乏力，加重3天。既往体健。实验室检查血Hb70g/L，RBC2.3×1012/L，网织红细胞0.16，WBC8.6×109/L，Plt214×109/L，血总胆红素42μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿胆原强阳性，尿胆红素阴性，尿Rous试验阴性。36.

该患者最可能的诊断是______A.阵发性睡眠性血红蛋白尿B.巨幼细胞贫血C.温抗体型自身免疫性溶血性贫血D.Evans综合征正确答案：C[考点]温抗体型自身免疫性溶血的诊断和治疗

[解析]该中年女性患者无明显原因出现头晕、乏力等贫血症状，实验室检查有贫血、网织红细胞明显增高，有溶血性黄疸，肯定患者为溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)和巨幼细胞贫血常有全血细胞减少，PNH尿Rous试验阳性，巨幼细胞贫血常为大细胞性贫血，该患者不符合；Evans综合征均有血小板减少，该患者也不符合；因此最可能的诊断是温抗体型自身免疫性溶血性贫血。有助于进一步诊断的检查是Coombs试验，其余三种检查(Ham试验、血清叶酸、维生素B12测定和PAIgG检测)是分别针对其余三个诊断(阵发性睡眠性血红蛋白尿、巨幼细胞贫血和Evans综合征)的。首选的治疗是应用糖皮质激素，疗效不满意时才考虑切脾治疗；该患者Hb＞60g/L，尚不需要输血，应用叶酸、维生素B12是针对巨幼细胞贫血