临床医学综合能力(西医)分类模拟918

临床医学综合能力(西医)分类模拟918A型题

女性，16岁。6个月来左小腿上段肿胀疼痛，近1个月肿胀明显，以夜间痛为著。查体：左小腿上段肿胀，浅静脉怒张，压痛明显，触及一直径约6cm左右肿块，质硬，固定，（江南博哥）边界不清。X线检查示左胫骨上端呈虫蚀状溶骨性破坏，骨膜反应明显，可见Codman三角。1.

该患者最可能的诊断是______A.左胫骨软骨肉瘤B.左胫骨骨肉瘤C.左胫骨骨巨细胞瘤恶变D.左胫骨慢性骨髓炎正确答案：B[考点]骨肉瘤的诊断与治疗

[解析]题干介绍的病例是典型的骨肉瘤病例。骨肉瘤好发于青少年，患者16岁；好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端，患者为胫骨近端；局部肿胀疼痛、逐渐加重、夜间尤甚，患者左小腿上段肿胀疼痛、以夜间痛为著。骨肉瘤查体局部表面皮温升高、静脉怒张，患者左小腿上段肿胀、浅静脉怒张、压痛明显，并触及一直径约6cm左右质硬、固定、边界不清的肿块；骨肉瘤X线片可表现为密质骨和髓腔有不同形态成骨性、溶骨和混合性骨破坏，骨膜反应明显呈侵袭性进展，可见Codman三角或“日光射线”形态，患者X线片示左胫骨上端呈虫蚀状溶骨性破坏、骨膜反应明显、可见Codman三角。因此，该患者最可能的诊断是左胫骨骨肉瘤。在手术治疗前，必须要进行的检查根据题于提供的四项选择应是胸部X线摄片。因为骨肉瘤肺转移发生率极高且较早，有无肺转移及了解其情况对制订治疗计划及判定预后有意义。目前骨肉瘤的治疗采用综合治疗，术前大剂量化疗，然后行肿瘤根治性切除术，范围根据具体情况而定，术后继续大剂量化疗。如有转移，还可手术切除转移灶。此患者目前最适合的治疗方法是癌灶切除，术前后化疗。

2.

该患者在手术治疗前，必须要进行的检查是______A.头颅CTB.肿块穿刺物细菌培养C.胸部X线摄片D.腹股沟淋巴结活检正确答案：C[考点]骨肉瘤的诊断与治疗

3.

目前最适合的治疗方法是______A.抗生素治疗B.癌灶切除，术前后化疗C.肿瘤刮除、骨水泥充填术D.单纯化疗正确答案：B[考点]骨肉瘤的诊断与治疗

男性，52岁。双下肢无力，行走受限2个月。检查：T9压痛、叩痛明显，脐以下痛觉减退，下肢不能自主活动，足趾可微动，病理征阳性。X线摄片见T9椎弓根及椎体后缘显影不清，未见软组织肿大阴影。4.

该患者最可能的诊断是______A.T9肿瘤B.T9转移瘤C.T9结核D.T9骨髓炎正确答案：B[考点]转移性骨肿瘤

[解析]根据题干介绍该患者为老年患者(男性，52岁)，逐渐发病(病史2个月)；出现T10水平以下的不全瘫痪(双下肢无力，行走受限2个月，下肢不能自主活动，仅足趾可微动，病理征阳性，脐以下痛觉减退)；X线片见T9椎弓根及椎体有变化(观察不清)、椎间隙正常、未见软组织影。患者最可能的诊断应是T9转移性骨肿瘤，并伴有脊髓受压迫不全瘫痪。除临床表现外，X线片所见椎弓根及椎体有破坏但椎间隙正常是有力根据，并可与结核鉴别。40～60岁老年人是转移性骨肿瘤的好发年龄，而原发性骨肿瘤少见。为进一步明确诊断首选MRI检查，可以为骨肿瘤的存在及确定其性质提供依据，也可更清楚地捕绘肿瘤范围、侵袭程度、与邻近组织的关系。如上述影像学检查仍不能确诊，应行病理组织学检查。病理组织学检查是最后确定诊断骨肿瘤唯一可靠的检查。按照标本采集的方法分为切开活检和穿刺活检两种，穿刺活检具有手术方法简便、血肿出现少、瘤细胞不易脱落、较少造成病理骨折等优点。穿刺可在CT引导下进行。

5.

为明确诊断，首选的影像学检查是______A.胸椎CTB.胸椎正、侧、斜位X线片C.全身骨骼同位素扫描D.胸椎MRI正确答案：D[考点]转移性骨肿瘤

6.

如经上述影像学检查仍不能确诊，应进一步采取的检查方法是______A.开胸探查取活组织病理B.胸椎后外侧入路探查活检C.CT引导下穿刺活检D.B超引导下穿刺活检正确答案：C[考点]转移性骨肿瘤

男性，35岁。1周来发热，体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天后又骤升，如此高热期与无热期反复交替发作，诊断为疟疾。7.

该患者的典型热型是______A.稽留热B.弛张热C.间歇热D.不规则热正确答案：C[考点]间歇热热型特点和脾大体征的原因

[解析]间歇热的特点是体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后又骤升，如此高热期与无热期反复交替发作，见于疟疾、急性肾盂肾炎等。而稽留热的体温持续在39～40℃或以上达数天或数周，24小时内波动不超过1℃，常见于肺炎链球菌肺炎和伤寒等；弛张热的体温常在39℃以上，24小时内波动达2℃以上，但最低体温仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等；不规则热的发热无一定规律，见于结核病、支气管炎等。该患者患疟疾，疟疾是脾大的常见原因之一，因此若进行体格检查，该患者可发现的体征是脾大。

8.

若进行体格检查，该患者可发现的体征是______A.皮肤出血点B.浅表淋巴结肿大C.脾大D.肝大正确答案：C[考点]间歇热热型特点和脾大体征的原因

女性，32岁。3天前受凉后高热伴寒战，自测体温持续在39～40℃以上，24小时内波动＜1℃，咳嗽有铁锈色痰，伴右侧胸痛，咳嗽和深呼吸时明显。胸部X线片显示右上肺大片状阴影。9.

该患者最可能的热型是______A.稽留热B.波状热C.弛张热D.间歇热正确答案：A[考点]稽留热热型的特点和肺炎链球菌肺炎的临床表现和治疗

[解析]该青年女性患者体温持续在39～40℃以上，24小时内波动＜1℃，所以最可能的热型是稽留热。该患者受凉后高热伴寒战，咳嗽有铁锈色痰，伴右侧胸痛，咳嗽和深呼吸时明显，胸部X线片显示右上肺大片状阴影，最可能的诊断是肺炎链球菌肺炎，其他三种疾病均不会出现稽留热。该患者最可能的诊断是肺炎链球菌肺炎，所以主要治疗是静脉滴注青霉素，口服罗红霉素治疗肺炎支原体肺炎，病毒性肺炎静脉滴注阿昔洛韦，肺结核则口服异烟肼等四联抗结核药。

10.

该患者最可能的诊断是______A.肺结核B.肺炎支原体肺炎C.病毒性肺炎D.肺炎链球菌肺炎正确答案：D[考点]稽留热热型的特点和肺炎链球菌肺炎的临床表现和治疗

11.

该患者的主要治疗是______A.口服异烟肼等四联抗结核药B.静脉滴注青霉素C.口服罗红霉素D.静脉滴注阿昔洛韦正确答案：B[考点]稽留热热型的特点和肺炎链球菌肺炎的临床表现和治疗

男性，25岁。3天前淋雨后高热伴寒战，自测体温波动于39～40℃，咳嗽有痰，伴右侧胸痛。胸部X线片显示右上肺大片状阴影。12.

该患者咳出痰的最可能性状是______A.铁锈色痰B.粉红色泡沫样痰C.砖红色胶冻样痰D.黄绿或翠绿色痰正确答案：A[考点]咳痰症状和肺实变征

[解析]该青年男性患者急性起病，高热、寒战，咳嗽有痰，伴右侧胸痛，结合胸部X线片结果，应诊断为大叶性肺炎。大叶性肺炎通常是由肺炎链球菌引起的，所以咳出痰的性状典型的是铁锈色痰，而粉红色泡沫样痰常见于急性左心衰竭引起的肺水肿，砖红色胶冻样痰常见于肺炎克雷伯菌肺炎，黄绿或翠绿色痰常见于铜绿假单胞菌肺炎。目前该患者存在肺实变，对其进行体检时，最可能出现的胸部体征应该是右上肺听到支气管呼吸音，还会有右上肺语音震颤增强、叩诊呈浊音、肺泡呼吸音减弱，所以右上肺语音震颤减弱、叩诊呈过清音和肺泡呼吸音增强都是错误的。

13.

目前对该患者进行查体，最可能出现的胸部体征是______A.右上肺语音震颤减弱B.右上肺叩诊呈过清音C.右上肺听到支气管呼吸音D.右上肺肺泡呼吸音增强正确答案：C[考点]咳痰症状和肺实变征

男性，45岁。消瘦、吞咽困难伴心悸、气短、双下肢水肿3个月。查体：口唇发绀，心尖部可闻及舒张中晚期、低调、隆隆样、递增型杂音。14.

该患者最可能的诊断是______A.风湿性心脏瓣膜病B.肺源性心脏病C.心包积液D.慢性肾小球肾炎正确答案：A[考点]心源性水肿

[解析]该中年男性患者的病史和体征支持二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄的最常见病因是风湿性心脏瓣膜病，所以该患者最可能的诊断是风湿性心脏瓣膜病，其他三种疾病均不会有心脏杂音。对该患者诊断有决定意义的辅助检查是超声心动图，可发现典型的二尖瓣狭窄的超声心动图改变，胸部X线片和心电图虽然对诊断也有帮助，但均不如超声心动图，尿常规只对慢性肾炎诊断有帮助。由于该患者为风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄，因此可引起左心房和右心衰竭，其中左心房衰竭只能引起肺循环淤血，不会引起双下肢水肿，而右心衰竭则可引起体循环淤血，引起双下肢水肿，所以该患者双下肢水肿的原因是右心衰竭，病史和体征均不支持合并营养不良和血浆胶体渗透压降低。

15.

对该患者诊断有决定意义的辅助检查是______A.胸部X线片B.超声心动图C.心电图D.尿常规正确答案：B[考点]心源性水肿

16.

该患者双下肢水肿的原因是______A.合并营养不良B.血浆胶体渗透压降低C.右心衰竭D.左心衰竭正确答案：C[考点]心源性水肿

男性，45岁。患消化性溃疡6年，近5天来因进食不当再犯，并呕吐隔夜食物。17.

该患者出现上述情况的最可能原因是______A.幽门梗阻B.溃疡病发作C.溃疡病癌变D.合并急性胃炎正确答案：A[考点]呕吐症状和幽门梗阻的体征

[解析]该中年男性患者患消化性溃疡多年，最近因进食不当再犯，肯定有溃疡病发作，但不会呕吐隔夜食物，呕吐隔夜食物的最可能原因是幽门梗阻，这也是幽门梗阻的临床表现特点，溃疡病癌变和急性胃炎可以出现呕吐，但均不会呕吐隔夜食物。幽门梗阻的腹部体征是触诊有振水音，其余体征均不符合，触诊有液波震颤和叩诊移动性浊音阳性是大量腹水的典型体征，腹部听到摩擦音常见于脾梗死、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况，腹膜纤维渗出性炎症时，亦可在腹壁听到摩擦音。该患者呕吐10天后出现低血钾，血pH值显示碱性(正常为7.35～7.45)，因此应诊断为低钾所致的代谢性碱中毒，其余三项均不符合。

18.

目前对该患者进行查体，最可能出现的腹部体征是______A.触诊有液波震颤B.触诊有振水音C.叩诊移动性浊音阳性D.听诊有摩擦音正确答案：B[考点]呕吐症状和幽门梗阻的体征

19.

[假设信息]该患者呕吐10天，化验血钾3.1mmol/L，血pH值7.5。应诊断为______A.呼吸性酸中毒B.呼吸性碱中毒C.代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒正确答案：D[考点]呕吐症状和幽门梗阻的体征

男性，67岁。乏力、咳嗽、无痰2个月，曾予青霉素80万单位肌注，2次/日，5天，口服止咳、祛痰药无效。查体：左外侧胸第4、5肋间语颤减低，叩诊浊音，杵状指(+)。化验血WBC8.7×109/L，N69%。20.

该患者最可能的诊断是______A.慢性支气管炎B.肺炎C.肺结核D.肺癌正确答案：D[考点]肺癌咳嗽及相关体征和辅助检查

[解析]该老年男性患者乏力、咳嗽、无痰2个月，曾予青霉素抗感染治疗无效。查体见左外侧胸第4、5肋间语颤减低，叩诊浊音，提示可能有阻塞性肺不张，结合杵状指(+)和化验血WBC总数及其分类正常，该患者最可能的诊断是肺癌。因为肺癌的发病可能与吸烟相关，所以病史中还应特别注意询问的是吸烟史。因为该患者最可能的诊断是肺癌，所以最有价值的辅助检查是纤维支气管镜，既可以发现病变，又可以进行活检以明确诊断，而胸部X线片、胸部CT和血ESR检查均不能确定诊断。由于肺癌可向颈部、锁骨上淋巴结转移，特别是右锁骨上淋巴结，所以查体时应重点检查的是颈部、锁骨上淋巴结是否肿大。

21.

病史中应特别注意询问的是______A.有无盗汗史B.冠心病、心绞痛史C.吸烟史D.慢性支气管炎病史正确答案：C[考点]肺癌咳嗽及相关体征和辅助检查

22.

最有价值的辅助检查是______A.胸部X线片B.胸部CTC.ESRD.纤维支气管镜正确答案：D[考点]肺癌咳嗽及相关体征和辅助检查

23.

该患者若进行查体，应重点检查的是______A.颈部、锁骨上淋巴结B.肺下界移动度C.病理性支气管呼吸音D.肺部啰音正确答案：A[考点]肺癌咳嗽及相关体征和辅助检查

女性，32岁。3小时来无诱因突发右下腹部剧烈疼痛，向腰骶及会阴部放射，伴头晕、恶心、出大汗、欲排大便感，未作任何处理来院急诊。24.

在询问病史中，对明确腹痛病因价值最大的是______A.转移性腹痛史B.不洁饮食史C.泌尿系结石史D.婚姻月经史正确答案：D[考点]腹痛及其体征

[解析]该青年女性患者急性病程，无诱因突发右下腹部剧烈疼痛，向腰骶及会阴部放射，伴大量内出血表现(头晕、恶心、出大汗、欲排大便感)，未作任何处理来院急诊，临床上首先考虑为异位妊娠(宫外孕)破裂大出血。因此在询问病史中，对明确腹痛病因价值最大的是婚姻月经史。该患者大量内出血，因此可以有血压下降、心率增快，血液在腹腔内，特别是在盆腔中，所以右下腹压痛、反跳痛和腹部移动性浊音阳性，但不可能出现的体征是肠鸣音亢进。

25.

该患者不可能出现的体征是______A.血压下降、心率增快B.右下腹压痛、反跳痛C.腹部移动性浊音阳性D.肠鸣音亢进正确答案：D[考点]腹痛及其体征

男性，71岁。10余年来稍有活动即出现呼吸困难，诊断为慢性阻塞性肺疾病，1天来突然气急加重，送至急诊。查体：右肺叩诊呈鼓音。26.

该患者1天来突然气急加重最可能的原因是______A.慢性支气管炎急性发作B.慢性肺源性心脏病、心力衰竭C.慢性肺源性心脏病合并冠心病D.自发性气胸正确答案：D[考点]呼吸困难、胸痛：气胸的体征和诊断

[解析]该老年男性患者有10余年慢性阻塞性肺疾病病史，稍有活动即出现呼吸困难，1天来突然气急加重，查体发现右肺叩诊呈鼓音，因此该患者最可能的诊断是自发性气胸。由于诊断自发性气胸，所以采集病史时应特别注意询问有无胸痛及其性质。该患者还可能出现的体征是由于气胸引起的气管移位，即气管向左侧移位。

27.

采集病史时应特别注意询问的是______A.有无冠心病、心绞痛病史B.有无高血压病史C.吸烟史D.有无胸痛及其性质正确答案：D[考点]呼吸困难、胸痛：气胸的体征和诊断

28.

该患者还可能出现的体征是______A.颈静脉充盈B.颈动脉异常搏动C.气管向左侧移位D.右肺呼吸运动增强正确答案：C[考点]呼吸困难、胸痛：气胸的体征和诊断

男性，53岁。1个多月来气短、呼吸困难，5天来发热、咳嗽，病后日渐消瘦。B超检查发现“右侧大量胸腔积液”。29.

该患者胸部叩诊不可能出现的体征是______A.左肺叩诊清音B.右肺肝界下移C.右侧肺底移动度消失D.右肺叩诊呈实音正确答案：B[考点]呼吸困难：大量胸腔积液的胸部叩诊和听诊

[解析]该中年男性患者B超检查发现“右侧大量胸腔积液”，所以胸部叩诊的体征左肺叩诊清音、而右肺叩诊呈实音、右侧肺底移动度消失，但因右侧大量胸腔积液不会出现右肺肝界下移。该患者胸部听诊因右侧大量胸腔积液致左上肺有压迫性肺不张，导致左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音；由于右侧大量胸腔积液致右上肺有明显压迫性肺不张，导致右上肺可闻及支气管呼吸音；由于右侧大量胸腔积液致右下肺呼吸音消失；不可能出现的体征是右下腋前线部可闻及胸膜摩擦音，因为只有早期胸腔内无液体时，才可闻及胸膜摩擦音。

30.

该患者胸部听诊不可能出现的体征是______A.左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音B.右上肺可闻及支气管呼吸音C.右下腋前线部可闻及胸膜摩擦音D.右下肺呼吸音消失正确答案：C[考点]呼吸困难：大量胸腔积液的胸部叩诊和听诊

男性，27岁。6天前受凉后出现咳嗽、低热及右侧胸部刺痛，后感活动后气促。查体：右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可闻及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失。31.

该患者最可能的诊断是______A.右下肺大叶性肺炎B.肺炎支原体肺炎C.自发性气胸D.渗出性胸膜炎正确答案：D[考点]咳嗽、发热及胸痛：胸腔积液的临床表现

[解析]青年男性患者受凉后出现咳嗽、低热及右胸刺痛，查体右下肺语颤减弱，叩诊呈浊音，浊音上方可闻及支气管呼吸音，其下方呼吸音减弱以至消失，均符合胸腔积液体征，因此该患者最可能的诊断是渗出性胸膜炎胸腔积液。为确定诊断，最重要的辅助检查是胸腔诊断性穿刺，同时胸部X线片和胸部B超对诊断也有帮助，可以明确为渗出性胸膜炎，虽然不能明确胸腔积液的性质；而痰液病原学检查虽然对病因学诊断可能有意义，但该患者不会有痰，所以无法进行此项检查，而且意义最小。

32.

为确定诊断，下列辅助检查意义最小的是______A.胸部X线片B.胸部B超C.胸腔诊断性穿刺D.痰液病原学检查正确答案：D[考点]咳嗽、发热及胸痛：胸腔积液的临床表现

男性，69岁。劳累后胸骨后疼痛1年余，每周2～3次，含服硝酸甘油后迅速缓解。3小时前剧烈胸痛伴大汗，含服硝酸甘油20分钟不缓解。33.

该患者最可能的诊断是______A.稳定型心绞痛B.不稳定型心绞痛C.急性心包炎D.急性心肌梗死正确答案：D[考点]胸痛：急性心肌梗死

[解析]该老年男性患者有典型的劳力性心绞痛病史，临床符合稳定型心绞痛，但3小时前剧烈胸痛伴大汗，含服硝酸甘油20分钟不缓解，符合急性心肌梗死的临床表现，因此该患者最可能的诊断是急性心肌梗死。在超急性期(亦称超急性损伤期)可首先出现短暂的心内膜下缺血，心电图上产生高耸T波，对诊断急性心肌梗死最有帮助；病理性Q波虽可提示心肌梗死，但不一定是急性；ST段压低、频发室性期前收缩均不是急性心肌梗死时急诊心电图检查的异常。

34.

急诊心电图检查，最可能出现的异常是______A.ST段压低B.病理性Q波C.高耸T波D.频发室性期前收缩正确答案：C[考点]胸痛：急性心肌梗死

女性，51岁。因油腻饮食后出现持续性右上腹痛伴阵发性加重7小时入院。查体：T39.1℃，P95次/分，BP120/80mmHg。皮肤巩膜中度黄染。化验血Hb134g/L，WBC14.9×109/L，N82%，Plt168×109/L。35.

该患者可能出现的粪便异常是______A.鲜血便B.灰白色粪便C.黑便D.脓血便正确答案：B[考点]腹痛：急性胆囊炎及体征

[解析]该中年女性患者因油腻饮食后出现持续性右上腹痛伴阵发性加重，查体发现有高热(39.1℃)，黄疸。化验血白细胞总数和中性粒细胞比例均增高，诊断考虑为急性胆囊炎引起的阻塞性黄疸。所以该患者可能出现的粪便异常是灰白色粪便，而鲜血便多见于痔疮或直肠癌等，黑便见于上消化道出血，脓血便见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等。急性胆囊炎时的体格检查可出现的体征是Murphy征(+)，肝浊音界消失见于急性消化道穿孔，其余体征(肝脾明显增大和移动性浊音阳性)均不会出现。

36.

体格检查可出现的体征是______A.肝浊音界消失B.肝脾明显增大C.移动性浊音阳性D.Murphy征(+)正确答案：D[考点]腹痛：急性胆囊炎及体征

男性，30岁。反复发作上腹痛伴反酸5年，上腹痛多于餐后痛，下一次餐前疼痛好转。突然右上腹痛1小时，不伴吐泻。查体：上腹有肌紧张及反跳痛，右下腹亦有压痛，未及包块，肠鸣音减弱。37.

临床医生最应进行的体格检查是______A.查巩膜B.Murphy征检查C.腹部叩诊D.肛门指诊正确答案：C[考点]腹痛：胃溃疡急性穿孔及腹部X线检查

[解析]该青年男性患者反复发作上腹痛伴反酸5年，上腹痛