临床医学综合能力(西医)分类模拟917

临床医学综合能力(西医)分类模拟917A型题

男性，60岁。左手麻木半年，双下肢乏力，行走不稳3个月。查体：左上肢桡骨膜反射减弱，左手拇指针刺觉减退，双下肢腱反射亢进，双侧Babinski征(+)，初步诊（江南博哥）断为脊髓型颈椎病。1.

该患者的病变平面为______A.颈4-5B.颈5-6C.颈6-7D.颈8-胸1正确答案：B[考点]颈椎病和颈间盘突出

[解析]脊髓型颈椎病患者，除有脊髓受压(双下肢腱反射亢进，双Babinski阳性)外，神经根可同时累及，左上肢桡骨膜反射减弱和左拇指针刺觉减退，表明颈6神经根受累，据此病变平面应在颈5-6。脊神经的皮肤支配虽有一定重叠，但有其主要分布区：上肢外侧为颈5，拇指为颈6，示、中指为颈7，前臂内侧、环、小指为颈8，上臂内侧为胸1。对诊断最有意义的影像学检查是MRI。X线片可观察颈椎序列、各椎间隙高度的变化、椎间孔形态的改变以及骨赘形成等退行性改变情况；CT和增强CT可显示有无椎间盘突出和突出的类型，是否合并后纵韧带和黄韧带肥厚、钙化或骨化，关节突关节增生程度，椎管形态的改变等；而MRI既可显示颈椎的解剖学形态，又可显示椎间盘突出的形态和脊髓受压情况，还可显示脊髓有无变性、水肿、囊变、萎缩等改变以及椎管内的情况，并可与椎管内肿瘤等鉴别，是诊断颈椎病、颈椎管狭窄和颈间盘突出最重要和最有意义的影像学检查。患者最终确诊颈椎单一节段椎间盘突出，相应节段颈椎管狭窄，颈脊髓受压变性，临床有神经根和脊髓受压的表现，应行手术治疗，切除椎间盘和致压物，或椎管扩大成形，解除对神经根及脊髓的压迫。手术入路和术式可根据具体情况制订。不寅采取的治疗是按摩治疗，以避免加重病情。

2.

对诊断最有意义的影像学检查是______A.X线片B.CTC.增强CTD.MRI正确答案：D[考点]颈椎病和颈间盘突出

3.

患者最终确诊颈椎单一节段椎间盘突出，相应节段颈椎管狭窄，颈脊髓变性，不宜采取的治疗是______A.颈椎前路手术B.颈椎后路手术C.颈椎前后路联合手术D.按摩治疗正确答案：D[考点]颈椎病和颈间盘突出

男性，50岁，重体力劳动工人。腰腿痛并向左下肢放散，咳嗽、喷嚏时加重。检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。4.

该患者首先考虑的诊断是______A.腰肌劳损B.腰椎管狭窄症C.腰椎间盘突出症D.腰椎结核正确答案：C[考点]腰椎间盘突出症的诊断与处理

[解析]男性重体力劳动者，腰痛及左下肢放射痛，腹压增高(咳嗽、喷嚏时)加重，腰左侧倾斜并活动受限，直腿抬高试验阳性，系腰部病变造成的坐骨神经症状，其诊断首先考虑腰椎间盘突出症。腰肌劳损不应有坐骨神经症状；腰椎管狭窄症的特点是有神经性间歇跛行；腰椎结核为慢性逐渐加重的腰痛，有全身结核中毒的症状。腰椎间盘突出症突出间隙的定位可根据神经根受累的体征来判断，小腿及足外侧麻木、足趾跖屈力弱及跟腱反射弱，是骶1神经根受损的表现，病变节段应该是腰5-骶1。为明确诊断，最有意义的检查是CT和MRI，可显示骨性椎管的形态、黄韧带是否增厚以及椎间盘突出的大小、方向等。如病史长，严重影响生活及T作，并出现尿便障碍，说明马尾神经受累，应手术治疗，行髓核摘除术。腰椎间盘突出症的手术适应证是：经严格非手术治疗无效或马尾神经受压。

5.

如有小腿及足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是______A.腰2-3B.腰3-4C.腰4-5D.腰5-骶1正确答案：D[考点]腰椎间盘突出症的诊断与处理

6.

为明确诊断，最有意义的检查是______A.X线检查B.CTC.超声D.腰椎穿刺正确答案：B[考点]腰椎间盘突出症的诊断与处理

7.

如果病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现尿便障碍。其治疗方法是______A.理疗B.按摩C.牵引D.手术正确答案：D[考点]腰椎间盘突出症的诊断与处理

男性，40岁。腰痛伴右下肢放射痛2个月，反复发作，与劳累有关，咳嗽、用力排便时可加重疼痛。查体右直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性，X线片示：L4-5椎间隙变窄。8.

该患者最可能的诊断为______A.腰椎管狭窄症B.第3腰椎横突综合征C.腰椎间盘突出症D.梨状肌综合征正确答案：A[考点]腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断

[解析]男性青壮年，腰痛伴右下肢放射痛，劳累及腹压增高时可加重；直腿抬高试验40°阳性，加强试验阳性；X线片示L4-5间隙变窄，其诊断应考虑腰椎间盘突出症。腰椎管狭窄症主要是神经源性间歇跛行，检查常无阳性体征；第3腰椎横突综合征有腰痛但不伴有下肢坐骨神经受累的症状和体征；梨状肌综合征是坐骨神经在梨状肌处受卡压所致，患者以臀部和下肢痛为主，无腰部改变。可完全排除的诊断是腰肌劳损，因为它只有腰痛，不伴有坐骨神经受累的表现。本患者X线片示L4-5间隙窄，如是L4-5间盘突出，L5神经根受累，下肢麻木区应在小腿外侧和足背。

9.

可完全排除的诊断是______A.腰椎结核B.腰肌劳损C.腰椎肿瘤D.脊椎滑脱症正确答案：B[考点]腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断

10.

其右下肢麻木的区域可能为______A.小腿外侧或足背B.小腿前内侧C.小腿后侧及足底D.臀部及大腿后侧正确答案：A[考点]腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断

男性，45岁。腰痛多年，时轻时重，伴双下肢后外侧痛。10天前搬重物后疼痛加重，并出现麻木与排尿困难。检查：腰活动受限，直腿抬高试验与加强试验阳性，鞍区痛觉减退。11.

该患者出现排尿困难、鞍区麻木的原因是______A.腰4神经根受压B.腰5神经根受压C.马尾神经受压D.疼痛较重，反射性抑制排尿正确答案：C[考点]腰椎间盘突出症的诊断与治疗

[解析]壮年男性，多年来腰痛伴双下肢坐骨神经痛，应考虑腰椎间盘突出症可能。10天前腰受外力后症状加重，出现鞍区麻木及排尿困难，检查腰活动受限，直腿抬高试验及加强试验阳性，均符合腰椎间盘突出症。出现排尿困难及鞍区麻木的原因是突出间盘压迫了马尾神经所致。腰椎间盘突出症出现马尾神经受压是手术治疗的适应证，因此该患者的主要治疗措施是手术，行髓核摘除术，解除对马尾神经的压迫，以利排尿功能恢复。

12.

该患者主要的治疗措施是______A.卧硬床休息B.骨盆牵引及腰部理疗C.硬脊膜外腰椎封闭D.手术治疗正确答案：D[考点]腰椎间盘突出症的诊断与治疗

男性，35岁。10天前抬重物扭伤腰部，腰痛伴有下肢后外侧放射痛，无大小便功能障碍。查体：腰椎骨侧突，活动受限，右直腿抬高试验阳性，右外踝及足外侧感觉迟钝，肌力良好。右踝腱反射较对侧低。13.

该患者最可能的诊断是______A.急性腰扭伤B.腰椎间盘突出症C.梨状肌综合征D.第3腰椎横突综合征正确答案：B[考点]腰椎间盘突出症的诊断与治疗

[解析]根据题干所示，腰部外伤后，腰痛和坐骨神经放射痛，查体腰活动受限，患侧直腿抬高试验阳性，患侧下肢有轻度坐骨神经受损体征，其诊断应是腰椎间盘突出症。青壮年患者初次发病，病史短，无马尾神经受压症状，应采用非手术治疗，80%的患者可望缓解或治愈。A、B、C三项均可采用。

14.

下列的治疗措施，目前哪项不宜采用______A.卧床休息B.骨盆牵引C.腰部理疗D.髓核摘除术正确答案：D[考点]腰椎间盘突出症的诊断与治疗

男性，38岁。3年前诊断为腰椎间盘突出症，腰腿痛反复发作，行卧床、牵引等保守治疗可缓解。查体：外踝及足外侧痛觉、触觉减退，趾及足跖屈肌力减弱，跟腱反射减弱。15.

该患者最可能受累的神经根是______A.腰3B.腰4C.腰5D.骶1正确答案：D[考点]腰椎间盘突出症的诊断与治疗

[解析]该患者已诊断为腰椎间盘突出症，根据神经系统查体所见：外踝及足外侧痛觉、触觉减退，趾及足跖屈肌力减弱，跟腱反射减弱，提示骶1神经根受累，腰5-骶1间盘突出累及骶1神经根。腰4-5间盘突出累及腰5神经根，腰5神经根受累时查体可见小腿前外侧痛觉、触觉减退，踝及趾背伸力下降。腰3、腰4神经根受累是腰2-3间盘、腰3-4间盘突出所致，出现股神经受累的表现。此患者搬重物后突发疼痛加重，伴大小便障碍，应考虑是突出间盘增大压迫马尾神经所致。查体可见鞍区感觉异常，肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。此时应即刻进行的检查是腰椎磁共振扫描，可见到突出物的位置、程度、形态、与硬膜神经根的关系等，并可全面观察椎管的形态，黄韧带是否增厚，椎管内有无其他占位性病变等。若仍诊断为腰椎间盘突出症，最适宜的处理方法是椎间盘切除术，解除对马尾神经的压迫，以利神经功能的恢复。腰椎间盘突出症行椎间盘切除术的适应证是经严格非手术治疗无效及马尾神经受压者。

16.

患者搬重物后突发疼痛加重，伴大小便障碍，应即刻进行的检查是______A.腰椎正侧位X线片B.腰椎过伸过屈位X线片C.腰椎双斜位X线片D.腰椎磁共振扫描正确答案：D[考点]腰椎间盘突出症的诊断与治疗

17.

若诊断仍为椎间盘突出症，最适宜的处理方法是______A.持续牵引，理疗B.髓核化学溶解术C.椎间盘切除术D.皮质激素硬膜外注射正确答案：C[考点]腰椎间盘突出症的诊断与治疗

男孩，10岁。突发右大腿下端剧痛伴高热达40℃3天，有毒血症表现，向细胞计数18×1019/L，中性90%，怀疑为急性化脓性骨髓炎。18.

该患者体格检查有力的证据是______A.右股骨下端皮温升高B.右股骨下端(干骺端)深压痛C.右股骨下端肿胀D.局部血管充盈怒张正确答案：B[考点]急性化脓性骨髓炎的诊治

[解析]临床怀疑为急性化脓性骨髓炎的依据为：①急骤的高热和毒血症表现；②长骨干骺端剧烈疼痛和该部位的深压痛；③白细胞计数和中性粒细胞增高；本例具备①和③，故体格检查发现的有力证据应是B项。为进一步确诊，最有价值的辅助检查是局部分层穿刺，在压痛最明显处刺入，边抽吸边深入，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内。抽出混浊或血性液，应做涂片检查及细菌培养，涂片中发现多数脓细胞和细菌即可明确诊断。X线平片起病14天内往往无异常发现，不能作为早期诊断根据；CT检查可早期发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿难以发现，且价格昂贵；核素骨显像发病48小时后即可有阳性结果，但只能定位，不能定性。确诊后应及早行手术治疗，钻孔或开窗引流脓液，缓解毒血症，阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

19.

最有价值的辅助检查是______A.X线摄片检查B.核素骨显像C.血培养D.局部分层穿刺正确答案：D[考点]急性化脓性骨髓炎的诊治

20.

若已抽出脓液，最合适的治疗方法为______A.肢体制动B.大量广谱抗生素C.钻孔或开窗引流术D.输液，注意水、电解质平衡正确答案：C[考点]急性化脓性骨髓炎的诊治

女孩，8岁。8天前突发左膝关节痛，不敢活动，畏寒、发热，查体：T39.2℃，P110次/分，左膝关节明显肿胀，表面皮温高，发病前曾扭伤左膝。21.

该患者最可能的诊断是______A.左膝急性风湿性关节炎B.左膝急性化脓性关节炎C.左胫骨上端急性血源性骨髓炎D.左膝外伤性滑膜炎正确答案：B[考点]急性化脓性关节炎的诊断

[解析]8岁儿童，8天来全身畏寒高热，左膝痛不敢活动，查体左膝肿、体温高，系左膝急性感染的表现，应诊断为左膝急性化脓性关节炎。此时X线摄片可以看到关节积液的表现，关节间隙增宽和髌上囊肿胀。但只能说明关节内有液体，不能判定其性质。为证实临床诊断，最有价值又简单易行的方法是关节腔穿刺液检查，涂片染色有多数脓细胞和细菌，即可证实临床诊断。还应常规做细菌培养及敏感试验，指导临床用药。

22.

最可能出现的X线片表现为______A.关节边缘骨破坏B.关节间隙变窄C.关节间隙增宽，髌上囊肿胀D.膝关节未见异常正确答案：C[考点]急性化脓性关节炎的诊断

23.

为证实临床诊断，最有价值的检查手段是______A.ESRB.ASO，RF，CRPC.MRID.关节腔穿刺液检查正确答案：D[考点]急性化脓性关节炎的诊断

女性，30岁。腰背痛伴低热、盗汗1个月，既往有肺结核病史，体格检查发现胸11-12棘突明显压痛。24.

该患者最可能的诊断是______A.脊柱肿瘤B.强直性脊柱炎C.脊柱结核D.化脓性脊柱炎正确答案：C[考点]脊柱结核的诊断

[解析]该患者有腰背痛伴低热、盗汗等结核症状，且既往有肺结核病史，体格检查发现胸11-12棘突明显压痛，根据题干所提供信息，最可能的诊断是脊柱结核。磁共振(MRI)在结核炎性浸润阶段即可显示异常信号，能清楚显示脊柱结核椎体骨炎，椎间盘破坏，椎旁脓肿及脊髓神经有无压迫和变性，对脊柱结核具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。

25.

最有价值的检查是______A.MRIB.X线片C.CTD.结核菌素试验正确答案：A[考点]脊柱结核的诊断

女性，28岁。右髋关节疼痛伴肿物3个月，低热、咳嗽1个月。查体：右髋关节呈屈曲畸形，可触及一直径5cm左右的肿物，屈伸活动受限，Thomas征(+)，红细胞沉降率(血沉)58mm/h。X线片：右髋关节间隙变窄，关节面有虫蚀样骨质破坏，右髋臼有约2cm大小的空洞。26.

该患者最可能的诊断是______A.肺癌骨转移B.髋关节骨关节炎C.髋关节化脓性关节炎D.全髋关节结核正确答案：D[考点]髋关节结核的诊断与治疗

[解析]该患者有低热、咳嗽、红细胞沉降率(血沉)加快，符合结核感染的证据。右髋关节疼痛伴肿物，屈曲畸形，屈伸活动受限，Thomas征(+)，X线检查右髋关节间隙变窄，关节面有虫蚀样骨质破坏，右髋臼有约2cm大小的空洞，符合全髋关节结核的表现。对确诊最有价值的是髋部MRI，能清楚显示髋关节内积液量，显示普通X线片不能发现的微小骨破坏，更能显示骨内的炎性浸润。患者住院治疗4周，病情改善稳定，但肿物没有消失，可施行病灶清除术。

27.

下列检查中对确诊最有价值的是______A.胸部X线片B.骨扫捕C.髋部B超D.髋部MRI正确答案：D[考点]髋关节结核的诊断与治疗

28.

住院治疗4周后，患者精神状况和食欲改善，复查血沉20mm/h，但是肿物没有消失，进一步治疗方案为______A.肿物切除术B.髋人形石膏固定C.人工关节置换术D.病灶清除术正确答案：D[考点]髋关节结核的诊断与治疗

女性，70岁。右膝疼痛10年，加重半年。查体：右膝肿胀，屈曲内翻畸形。X线片见关节间隙严重狭窄，关节边缘大量骨赘形成。29.

该患者最可能的诊断是______A.痛风B.类风湿关节炎C.骨质疏松症D.骨关节炎正确答案：D[考点]骨关节炎的诊断与治疗

[解析]患者为老年女性，根据其典型症状、体征和X线检查，可诊断为重度骨关节炎，最佳治疗方案是人工膝关节置换术。

30.

最佳治疗方案是______A.口服非甾体抗炎药B.关节融合术C.滑膜切除术D.人工关节置换术正确答案：D[考点]骨关节炎的诊断与治疗

男性，18岁。近1年反复腰部疼痛，活动受限。近2个月来，又出现双髋疼痛，轻度屈曲畸形，需拄拐行走。X线检查显示：双侧骶髂关节面模糊，双侧股骨头表面毛糙，髋关节间隙变窄。31.

该患者最可能的诊断是______A.类风湿关节炎B.骨关节结核C.强直性脊柱炎D.双侧股骨头缺血性坏死正确答案：C[考点]强直性脊柱炎

[解析]根据题干提示，该患者最可能的诊断应该是强直性脊柱炎。强直性脊柱炎是血清阴性反应的结缔组织病，是脊椎的慢性进行性炎症，其特点是好发于男性青壮年，病变往往从骶髂关节开始，患者感双侧骶髂关节处及下腰痛、僵硬感，X线检查显示双侧骶髂关节骨质疏松，关节面模糊，关节边缘呈虫蚀状改变，关节间隙逐渐变窄，最后可完全融合。病变沿脊柱缓慢向上延伸，可达颈椎，累及椎间小关节以及脊椎周围的软组织，可使整个脊柱软组织钙化、骨化，使脊柱僵硬、驼背畸形，X线片呈典型的竹节样改变。病变也可向下蔓延，累及双髋关节，但较少累及膝关节。X线片显示受累关节骨质疏松、关节面毛糙、关节间隙变窄、消失、完全融合等相应改变。本病例与之相符并已累及髋关节。强直性脊柱炎应与类风湿关节炎鉴别，后者是一种以关节病变为主的非特异性炎症，多发生在20～45岁女性，为全身多发性、对称性的慢性关节炎，掌指关节、近侧指间关节最常见，其次是手、腕、膝等，关节疼痛、肿胀、活动受限，晚期关节出现不同程度的畸形，70%～80%的病例RF(+)，可以鉴别。强直性脊柱炎是血清阴性反应的结缔组织病，RF(-)，但与组织相容性抗原HLA-B27相关，其阳性率可达88%～96%。实验室检查活动期ESR加快。对诊断强直性脊柱炎最有帮助的检查应该是B项。

32.

下列检查项目中，对该患者明确诊断帮助最大的是______A.ESR、RF、骶髂关节CTB.ESR、HLA-B27、骶髂关节CTC.ESR、RF、双髋关节MRID.ESR、HLA-B27、双髋关节MRI正确答案：B[考点]强直性脊柱炎

33.

此病较少累及的部位是______A.脊柱B.髋关节C.膝关节D.手关节正确答案：C[考点]强直性脊柱炎

男性，45岁。右膝关节、右踝关节持续性肿痛2个月。既往腰痛14年，伴晨僵，活动后改善。查体：右膝及右踝关节肿胀，有压痛，右膝关节积液，双侧“4”字试验(+)。实验室检查：血LWBC13.2×109/L，Plt383×109/L，ESR78mm/h，RF(-)，HLA-B27(+)。34.

该患者最可能的诊断是______A.骨关节炎B.类风湿关节炎C.强直性脊柱炎D.痛风性关节炎正确答案：C[考点]强直性脊柱炎的诊断与治疗

[解析]患者为中年男性，右膝关节、右踝关节肿痛，有腰痛病史，伴晨僵，活动后改善，实验室检查ESR快，RF阴性，尤其HLA-B27(+)，可见于90%的强直性脊柱炎患者，因此该患者最可能的诊断是强直性脊柱炎。该患者主要表现为外周关节炎，首选柳氮磺吡啶治疗。

35.

首选的治疗药物是______A.青霉胺B.羟基氯喹C.柳氮磺吡啶D.硫酸氨基葡萄糖正确答案：C[考点]强直性脊柱炎的诊断与治疗

女性，40岁。反复手关节痛1年，曾诊断为类风湿关节炎，间断使用理疗和非甾体抗炎药，症状有缓解。近1个月来低热，关节痛加重。肘后出现多个皮下结节，检查ESR40mm/h，心脏彩超发现少量心包积液。考虑为类风湿关节炎活动。36.

对该患者疾病活动诊断最有意义的检查是______