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文档简介

《药品经营许可证》申请书申请人拟办企业名称拟办企业注册地址拟办企业仓库地址拟经营类别拟经营范围拟办企业法定职务代表人拟办企业职务负责人拟办企业质量职务负责人拟办企业质量管从事药品经理机构负责人或营管理工作年限质量管理员联系人电话人职工总数从事质量管员理、验收、养

邮政编码隶属单位经济性质经营方式技术职称学历技术职称学历技术职称学历执业药师学历、职称传真药学技术人员数情况总面积㎡1000

护人员总数执业主任副主任主管药师药士从业药师药师药师药师药师办公 营业场所 验收养护室常温库面积 阴凉库面积 冷库面积面积 面积 面积年 月 日受理编号：《药品经营许可证》申请表企业名称：申请人：填报日期： 年月日受理部门：受理日期： 年 月 日填报说明一、申请人填写封面和表 1，报区药品监督管理部门。二、填写内容应准确、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申请开办企业、区、市药品监督管理部门各一份。四、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。五、“申请人”包括法人和自然人。表1 企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营类别经营范围法定代表人负责人质量负责人质量管理机构负责人或质量管理员联系人

隶属单位经济性质经营方式处方药、非处方药中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）职务技术职称学历职务技术职称学历职务技术职称学历从事药品经营执业药师管理工作年限学历、职称电话邮政编码药学技术人员数人员情况

职工总数

从事质量管副主理、验收、养 执业 主任 主管 从业任药 药师 药士护人员总数 药师 药师 药师 药师师总面积办公营业场所阴凉库验收养护室常温库面积冷库面积㎡面积面积面积面积设施营业场所设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备设备表2检查组成员参加检查人员

现场检查情况成员所在单位 姓名（签字） 检查项目组长：组员：组员：所在单位 姓名 职务检查情检查组长签字：况年 月 日及结论表3审批意见公公示时间公示形式公示结果示自：年月日情至：年月日况发审经办人：年月日证查部意门见审审审核人：年月日批核意意见见审审批人：年月日（公章）批意见企业名称许注册地址可仓库地址登企业法定代表人记企业质量（或非法人企业事负

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