医学教程 胆囊癌CT及MR诊断

胆囊癌影像诊断

胆囊癌流行病学、临床与病理胆囊癌影像诊断及鉴别诊断

起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤

首位，并呈上升趋势。胆囊癌高发年龄为60-70岁男：女=

1:2-4危险因素：性别差异明显，老年女性多见胆囊炎、胆囊结石“瓷胆囊”有很高的患胆囊癌风险。（胆蒽和甲基胆蒽）少数胆囊良性肿瘤可发生癌变胆囊碎石术后或腹腔镜胆囊摘除后存余部分预后早期诊断：外科切除，淋巴结清扫。晚期：预后差，术后5年存活率不超过2%。

胆囊癌的检查方法常规检查平扫+增强主要价值：分期病理胆囊肿大，少数缩小；胆囊壁明显增厚，厚薄不均，高低不平；胆囊底部及颈部为好发部位，但发展迅速使原发部位难以确定。胆囊癌的组织类型80-90%为腺癌，少数为鳞癌，腺鳞癌。胆囊壁内有嗜银细胞，偶见类癌、肉瘤、黑色素瘤及淋巴瘤等均为罕见

胆囊癌的生长方式可分为浸润型、乳头状型、黏液型3种类型浸润型：约占70%，表现为胆囊壁弥漫性或局限性不规则增厚，变硬，并侵及临近肝脏，后期癌肿可广泛向腔内浸润生长形成肿块，使胆囊腔变窄呈裂隙状，有时并发结石。乳头状型：约占20%，呈乳头状向腔内突起形成菜花状肿物，常合并胆囊腔内感染、坏死、出血。黏液型：较少见，癌细胞含有多假黏液蛋白，瘤体大而软，易破溃至胆囊穿孔，肿瘤可发生在胆囊各部，最多见于胆囊底部和颈部。扩散和转移

以早期向临近的肝组织浸润最为常见，也可发生肝、胆管、胃幽门、十二指肠、结肠肝曲、腹膜和右上腹壁等组织的淋巴结转移和血源性播散。临床表现1.中上腹或右上腹隐痛，呈间歇状或持续性，常放射至肩、背、胸等处。2.发生肿块后疼痛呈渐进性加重，胆囊可肿大，腹部可触及包块3.当癌肿塞胆管后又可出现黄疸，同时伴有消化机能障碍等体征4.晚期出现发热，腹腔积液和恶病质表现。CT表现：

胆囊壁不均称性增厚，胆囊腔内软组织肿块，胆囊壁消失或显示不佳和伴发其他征象。

浸润型：胆囊壁局限性或非均匀性弥漫性增厚，胆囊壁常消失或显示不清，常伴有早期邻近肝组织低密度转移灶结节型：可见从胆囊壁向腔内突起呈乳头状或菜花状肿物，单发或多发，肿块强化明显，伴胆囊壁增厚而囊腔仍可显示肿块型：表现为在胆囊窝内可见实质性密度不均匀肿块，胆囊腔消失或显示不清梗阻型：较多见于胆囊颈部癌肿，早期引起胆囊管阻塞肿块型CT表现结节型弥漫浸润型浸润型（胆囊壁不规则增厚）胆囊壁局限性不均匀增厚，周围脂肪间隙模糊，局部与相邻肝脏分界不清，相邻肝S4及S5段见片状稍低密度影，CT值约34HU，周围脂肪间隙模糊，腹膜局限性增厚。病例一：冷桂荣女76CC096164平扫静脉注射对比剂后,增厚胆囊壁于动脉期可见轻度不均匀强化，CT值约48-52HU于门静脉期病灶进一步强化，CT值约85-92HU延迟期持续不均匀强化，CT值约91-102HU，增厚胆囊内壁不光滑，局部粘膜破坏不清，病灶与肝脏边界不清考虑胆囊癌，不除外肝脏受累胆囊癌的MRI表现肿瘤在T1加权像表现为不均匀低信号，边缘不规整，T2加权像表现为不均匀高信号。弥漫浸润型，在各序列常不能显示正常胆囊形态并与受累的邻近肝组织无分界，还可提供肿瘤组织沿胆系蔓延或由胆管癌栓所致肝内、外胆管扩张等表现。病例2：李桂云女59MC34872胆囊底及胆囊颈部分别见形态不规则病变，T2WI不均匀稍高信号，相邻胆囊壁增厚。肝门区及腹膜后见多发肿大淋巴结影静注Gd-DTPA增强扫描后，胆囊底及胆囊颈部病变于动脉期呈显著不均匀强化，门脉期及延迟期持续不均匀强化。病例3：严松勋男64MC31073胆囊大、壁增厚，胆囊底见形态不规则占位病变，与胆囊壁广基相连，呈T1WI稍低、T2WI稍高信号。鉴别诊断CT表现在胆囊癌的术前诊断正确率可达71-92%，对本病早期与肝癌、胆囊炎和胆囊肿瘤样变的鉴别诊断存在一定困难。原发性肝癌：肝硬化，癌栓，肝内外胆管扩张及腹膜后淋巴结肿大明显少于胆囊癌。与胆囊壁分界清楚。多数肝癌血清甲胎蛋白（AFP）升高。胆囊炎：胆囊壁呈均匀增厚是慢性胆囊炎的主要征象之一，常合并胆囊结石，胆囊轮廓清楚。无肝脏侵犯或转移。局限性胆囊腺肌瘤病，多发位于胆囊底部，状如小帽，内外缘均较光滑，口服胆囊造影剂可见点状造影剂陷入胆囊壁中（罗-阿氏窦）。发现罗-阿氏窦是确诊关键。胆囊肿瘤样病变：胆囊息肉样病变的腔内病灶较小，常在数毫米，多发或单发，胆囊壁光滑整齐，无胆管扩张肿块型胆囊癌与肝内肿瘤鉴别肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别：有无结石胆囊癌伴发胆囊结石占83%。肝内肿瘤钙化少见淋巴结转移胆囊癌比肝癌更容易出现胆囊癌易侵犯肝脏，而肝癌很少侵犯胆囊。胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化，延迟期持续强化。肝癌“快进快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断胆囊腺肌增生症

（胆囊粘膜面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，由于过度分泌引起的粘液潴留，腔隙扩大形成罗－阿氏窦）胆囊壁增厚，粘膜面下肌层内低密度小囊形成与慢性胆囊炎鉴别慢性胆囊炎：胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查黏膜线无中断1月后复查胆囊肿瘤样病变息肉、乳头状腺瘤：大小＞10mm通常恶性。

据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占多数。结节的基底与囊壁呈钝角，增强结节明显强化或不均匀强化。生长速度女，81岁，间断腹痛1年余，加重4天，B超：肝内实性占位。9个月后复查分期定义I期粘膜内原位癌II期侵犯粘膜层和固有肌层III期侵犯浆膜下IV期侵犯全层及胆囊淋巴结转移V期侵犯肝脏或远处转移临床病理分期-Nevin分期