2024年医院十八项核心制度（四篇）

第16页共16页2024年医院十八项核心制度14、临床输血管理制度14.1《临床输血技术规范》为临床输血管理提供关键依据。14.2在对病人进行输血前，需进行血型鉴定及输血四项检查，包括：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBCAb、Anti-HCV、Anti-HIV、RPR。检验报告单应附在病历上，作为重要的法律依据，以备后续信息反馈和查阅。14.3输血计划应由主治医师根据输血适应症制定，并经上级医师审批。填写完整的《临床输血申请单》需经主治医师确认签字后，连同受血者的血样在预定输血日期前或每周一、三、五上午九点前由指定人员交至输血科。每张申请单仅能预约一天的用血量，电话和口头申请不予受理。14.4预定计划在指定日期内有效，如需更改，需重新提交申请。14.5在决定进行输血治疗前，经治医师需向病人或其家属说明同种异体血输血可能引发的不良反应和经血传播疾病的风险，取得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。该同意书应归入病历。对于无自主意识且无家属签字的病人紧急输血，需经医院职能部门或主管领导同意并记录在案。14.6AB型血、血小板、RH(D)阴性等稀有血型的血制品，需谨慎考虑用血量，输血科不储备此类血液。原则上预约多少，使用多少。若已备好的血制品因故取消，且在有效期内无法调配使用，导致血液报废，相关费用将从预订科室的收入中扣除。14.7对于急诊用血和未预约的用血，申请者需先与输血科确认库存血情况。若无库存血，由医师完成相关检查，输血科派人取血或血液中心派人紧急送血，相关交通费用由受血者承担。若出现欠费情况，将从申请者劳务费中扣除。14.8输血后，医护人员携带输血申请单和采血试管，当面核对病人信息，采集血样。输血前，由医师填写合血单，医护人员或指定人员将受血者血样和申请单送至输血科进行核对。14.9输血科需核对申请单、受血者和供血者血样，复查血型，并常规检查RH(D)血型。无误后进行交叉配血。每份合血单仅对应一袋血。交叉配血试验结果需由双人核对，一人值班时，需自我复核。14.10遇到交叉配血不合或特定情况，需按照《全国临床检验操作规程》进行抗体筛选试验。14.11配血合格后，医护人员需至输血科取血。取血和发血双方共同核对病人信息、血型、有效期、配血试验结果及血液外观等，无误后双方签字确认。病人家属或陪人不得取血。14.12血液发出后，受血者和供血者的血样应保存在2-6℃的冰箱中，至少保存7天，以备输血不良反应的调查。14.13输血前，两名医护人员需核对交叉配血报告单及血袋标签内容，检查血袋完整性及血液颜色。确认无误后，使用标准输血器进行输血。14.14输血时，医护人员需携带病历到病人床旁核对信息，确认无误后进行输血。输血过程中应保持血液温度，避免剧烈震荡，不得随意添加药物。输血前后使用生理盐水冲洗输血管道，更换供血者时需冲洗输血器。14.15输血过程中应控制输血速度，密切观察病人反应。如出现异常，需立即处理。输血科接到输血异常通知时，应及时到场，与医护人员共同处理，查找原因，做好记录，并保存好输血反应回报单，每月上报医务部门。14.16输血科室应妥善回收血袋，至少保存24小时，然后集中处理。以上内容旨在确保临床输血的安全性和合法性，以保护病人权益。2024年医院十八项核心制度（二）一、严格执行《医疗机构用血管理办法》与《临床输血技术规范》的各项规定，倡导并实践科学合理的用血原则，坚决抵制血液资源的浪费与滥用，确保临床用血的安全与质量。二、医院输血科，在输血管理委员会的统筹指导下，承担临床用血管理的规范化、技术化指导任务，包括临床用血计划的申报、血液的储存、本单位临床用血制度执行情况的监督检查，以及参与临床相关疾病的诊疗与科研工作。三、在临床用血前，必须向患者及其家属明确告知输血的目的、可能发生的输血反应及通过血液途径感染疾病的风险，并依据输血技术规范进行必要的检验项目。随后，由医患双方共同签署输血治疗同意书，并将其纳入病历管理。四、对于无家属签字且缺乏自主意识的患者，在紧急情况下需进行输血时，应报请医务科批准并备案，同时将此情况详细记录于病历之中。五、临床用血的适应症严格遵循《输血技术规范》执行，明确临床用血的指征，如血红蛋白（Hb）水平等。六、对于平诊临床输全血，单次用血或备血量超过规定限额时，需履行报批手续，由科室主任签字后提交医务科审批。而急诊或抢救用血，虽可经主管医师以上级别同意后即时申请，但事后仍需按上述要求补办相关手续。七、临床用血过程中，严格执行查对制度。一旦发生输血不良反应，应立即按照输血技术规范进行处理，并填写《输血不良反应报告单》。八、输血完成后，应将输血记录单（交叉配血报告单）粘贴于病历中，并将血袋送回输血科进行妥善保存与处理。同时，做好输血过程的观察记录。九、鉴于成分输血在疗效、副作用、血液资源节约及保存运输等方面的显著优势，应积极推广成分输血，并确保其比例高于规定标准。十、结合本院实际情况，临床用血需报请医务科审批。同时，建立健全信息安全管理制度，确保医院信息系统的稳定运行与数据安全。（一）计算机安全管理1.医院计算机操作人员必须严格遵守计算机的正确使用方法，严禁非法使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2.未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统。如需拆装，应通知信息科技术人员进行。3.计算机的软件安装与卸载工作，必须由信息科技术人员负责执行。4.计算机的使用权限应严格限制在其合法授权者范围内，未经授权者不得使用。5.医院计算机主要用于内部工作，原则上不得接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经审批后由信息科负责接入，并确保接入互联网的计算机安装有正版反病毒软件且实时升级。6.一旦发现或怀疑计算机病毒侵入，应立即断开网络连接，并通知信息科技术人员进行处理。同时，信息科应采取有效措施清除病毒，并向主管院领导报告备案。7.医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，并尽量避免使用来历不明的移动存储工具。（二）网络使用人员行为规范1.严禁在医院网络中制作、复制、查阅和传播违反国家法律、法规的信息。2.不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3.未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4.未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5.未经允许，不得进入医院网络或使用医院网络资源。6.未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或增加。7.未经允许，不得对医院网络中存储、处理或传输的数据和应用程序进行删除、修改或增加。8.严禁故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9.不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。（三）网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机等提供网络服务的设施及设备。各职能部门、各科室应妥善保管本部门内的网络设备、设施及通信线路，不得破坏或擅自挪动、转移、增加、拆卸。因特殊情况需进行上述操作时，应提前通知网络管理人员并获得允许。同时，未经允许不得中断网络设备及设施的供电线路；因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。（四）软件及信息安全1.计算机及外设所配软件及驱动程序应交由网络管理人员统一保管和维护。2.管理系统软件的安装范围由网络管理人员根据使用需求进行分配；其他人员不得擅自安装、复制或传播此类软件。3.网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院规定进行分配；任何人不得擅自超越权限使用网络资源及信息。4.网络使用人员应妥善保管自己的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交2024年医院十八项核心制度（三）一、严格遵循《医疗机构用血管理办法》及《临床输血技术规范》之相关规定，积极倡导并实践科学、合理的用血原则，坚决遏制血液资源的浪费与滥用现象，全力保障临床用血的安全性与质量。二、医院输血科，作为输血管理委员会领导下的核心部门，承担着临床用血规范化管理、技术指导、计划申报、血液储存以及制度执行情况的监督与检查等职责，并积极参与临床疾病的诊疗与科研工作。三、在实施临床用血前，务必向患者及其家属明确告知输血目的、潜在输血反应及经血液途径感染疾病的风险，并依据输血技术规范完成相关检验项目。随后，由医患双方共同签署输血治疗同意书，并妥善保存于病历之中。四、对于无家属签字且缺乏自主意识的患者，在紧急情况下需进行输血治疗的，应报请医务科批准并备案，同时详细记录于病历中。五、临床用血适应症严格遵循《输血技术规范》执行，确保用血指征的明确性。其中，血红蛋白（Hb）水平作为重要的参考指标之一。六、对于平诊临床输全血的情况，单次用血或备血量若超过规定限额，需履行报批手续，并经科室主任签字后上报医务科审批。而急诊或抢救用血，虽可即时申请并经主管医师同意，但事后仍需补办上述手续。七、在临床用血过程中，严格执行查对制度，一旦发生输血不良反应，应立即按照输血技术规范进行处理，并填写《输血不良反应报告单》进行记录。八、输血完毕后，应将输血记录单（含交叉配血报告单）粘贴于病历之中，并将血袋送回输血科进行妥善保存与处理。同时，做好输血过程中的观察记录工作。九、鉴于成分输血在疗效、副作用、血液资源节约以及保存运输便利性等方面的显著优势，应积极推动其应用，确保成分输血率达到既定目标以上。十、结合医院实际情况，临床用血需经医务科审批后方可实施。同时，建立健全信息安全管理制度以保障医院信息系统的稳定运行。（一）计算机安全管理1.医院计算机操作人员必须严格遵守计算机使用规范进行操作，严禁非法使用或蓄意破坏计算机软硬件。2.未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统；如需拆装，应通知信息科技术人员进行。3.计算机软件的安装与卸载工作必须由信息科技术人员负责执行。4.计算机的使用权限应严格限制在其合法授权者范围内。5.医院计算机原则上仅供医院内部工作使用，不得接入互联网；因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请并获批准后，由信息科负责接入并安装正版反病毒软件以确保网络安全。6.一旦发现或怀疑计算机病毒侵入情况应立即断开网络连接并通知信息科技术人员进行处理；同时向主管院领导报告备案。7.医院计算机内禁止安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件；并尽量避免使用来历不明的移动存储工具以防病毒传播。（二）网络使用人员行为规范1.禁止在医院网络中制作、复制、查阅和传播违反国家法律法规的信息。2.不得在医院网络中进行任何违法活动。3.未经允许不得擅自修改计算机中与网络相关的设置。4.未经允许不得私自添加、删除医院网络相关软件或更改其配置。5.未经允许不得非法进入医院网络或使用网络资源。6.禁止对医院网络功能进行非法删除、修改或增加操作。7.未经允许不得对医院网络中存储、处理或传输的数据和应用程序进行非法删除、修改或增加操作。8.严禁故意制作或传播计算机病毒等破坏性程序以危害网络安全。9.禁止进行其他任何危害医院网络安全及正常运行的活动。（三）网络硬件管理1.各职能部门及科室应妥善保管本部门内的网络设备、设施及通信线路以确保其正常运行。2.禁止破坏网络设备、设施及通信线路；因事故造成网络连接中断的将依据情节轻重给予相应处罚或赔偿。3.未经允许不得中断网络设备及设施的供电线路；因生产需要停电时应提前通知网络管理人员以便采取相应措施。4.未经允许不得擅自移动、转移、增加、减少或拆卸网络设施及设备；特殊情况下应提前通知网络管理人员并获得批准后方可实施。（四）软件及信息安全1.计算机及其外设所配备的软件及驱动程序应交由网络管理人员统一保管以便进行维护和管理。2.管理系统软件的分发范围由网络管理人员根据使用需求进行严格控制；其他人员不得擅自复制、传播此类软件。3.网络资源及信息的使用权限由网络管理人员根据医院规定进行分配；任何人均不得超越权限使用网络资源及信息。4.网络2024年医院十八项核心制度（四）(二)在手术开始前，三方共同确认患者身份（包括姓名、性别和年龄）、手术方式以及手术部位的标识，并对潜在风险进行评估。手术室护士负责检查手术物品准备情况，并向手术医师和麻醉医师报告。(三)在患者离开手术室前，三方共同核查患者身份、实际执行的手术方式，以及术中用药和输血的情况。同时，需要清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路及引流管，以及患者出院安排等。(四)三方确认无误后，应在《手术安全核查表》上分别签名。22六、手术安全核查必须按照上述顺序依次进行，每一步骤的核查正确后才能进行下一步，不得提前填写表格。七、术中用药和输血的核查由麻醉医师或手术医师根据需要下达医嘱并记录，手术室护士需与麻醉医师共同核查。八、住院患者的《手术安全核查表》应纳入病历保管，非住院患者的相关表格由手术室保存一年。九、手术科室、麻醉科和手术室的负责人是执行手术安全核查制度的主要责任人。十、医疗机构的相关职能部门应监督并管理手术安全核查制度的实施，提出并实施持续改进的措施。七、利用信息技术手段，以促进抗菌药物的合理使用。23危急值报告制度1、当医技检验科工作人员发现“危急值”时，需首先确认设备、操作和检验过程的正确性。在确认无误后，立即通过电话通知临床科室人员，并记录“危急值”报告。2、医技、检验科需详细记录患者信息、报告时间、检查结果、报告时间、接收人员姓名及检查人员姓名等。3、对于首次出现的危急值，检验人员应及时与临床科室联系并告知结果。4、临床科室接到“危急值”报告后，护士应立即通知主管或值班医生，并详细记录相关信息。5