2024年执业医师考试-临床执业医师实践技能考试近5年真题集锦（频考类试题）带答案

（图片大小可自由调整）2024年执业医师考试-临床执业医师实践技能考试近5年真题集锦（频考类试题）带答案第I卷一.参考题库(共100题)1.急性阑尾炎的治疗原则2.简述急性心力衰竭的临床表现。3.慢性心力衰竭的临床表现4.简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。5.病历摘要女性，32岁，已婚。尿频、尿急、尿痛伴发热3天。3天前劳累后出现发热，疲乏无力、头晕、食欲缺乏，尿频、尿急、尿痛，有尿道烧灼样疼痛，尿色淡黄，稍混浊，无腹痛、腰背痛。自服罗红霉素治疗症状未缓解。既往史：无结核病史。已婚，育有一子。无药物过敏史。查体：T38℃，P108次／分，R20次／分，BP100/70mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，巩膜黄染。心肺检查未见异常。腹平软，耻骨上区有压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。左肋脊角有叩痛，双下肢无水肿。实验室检查：尿常规，蛋白（+），RBC5～8/HP，WBC30～40/HP；血常规，WBC8.5×109/L，N0.78，L0.20，Hb124g/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。6.简述类风湿关节炎的鉴别诊断7.简述恶心与呕吐的病史采集要点8.简述食管癌的治疗原则9.简述肝癌－CT表现10.病历摘要男性，2岁。发热4天，皮疹2天。患儿居住农村，4天前出现发热，体温39℃左右，伴流涕、清咳、流泪，在当在医院就诊，予退热及"感冒药"等对症处理，无好转。2天前发现自头面部开始出现皮疹，逐渐增多，现已发展至躯干部和四肢。病程中无惊厥，无腹痛、腹泻，食欲缺乏，小便正常。既往史：无其他疾病史，无过敏史，无特殊喂养史，预防接种不规则。父母平时体健，否认家族性遗传性疾病史。查体：T39℃，P152次／分，R52次／分，BP86/65mmHg。神志清楚，精神较差，呼吸略促，无三凹征，面色红润。全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹，压之褪色，部分融合成小片状，疹间可见正常皮肤。双眼结膜轻度充血，无脓性分泌物，双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点，不易拭去。颈无抵抗，颈部可触及数枚绿豆至黄豆大小的淋巴结，质软，可活动。两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下1cm，质软，脾未及。四肢肌张力正常。辅助检查：血常规：Hb120×109／L，WBC4.5×109/L，N0.45，L0.48，PLT248×109／L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。11.男性，24岁。主诉：腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。问诊内容12.慢性肾小球肾炎的概念。13.请演示单手滑行触诊胆囊和Murphy征的检查方法。14.心电图诊断为15.患者女性，26岁。主诉：下腹痛伴头晕、乏力4天，加重1h。病史：患者平素月经规律，量多，无痛经，末次月经时间为2007年8月18日，于2007年9月30日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及下腹痛，未诊治。今日下午3时突感下腹剧痛，伴肛门坠胀感，头晕，并昏倒，遂来急诊。23岁结婚，孕2产1，末次生产2年前，带环1年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T37.5℃，P112次／分，BP70/45mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及7cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（－），直肠子宫陷凹不饱满。辅助检查：HCG（+），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，PLT206×109/L。B超可见宫内避孕环，子宫左后6.8cm×7．0cm×6.2cm囊性包块，形状欠规则，直肠子宫陷凹有大量液性暗区。16.男性，62岁。主诉：反复心前区疼痛4年，双下肢水肿半个月就诊。有“冠心病”病史5年。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。17.病史摘要：女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发绀，于当地医院就诊诊断"支气管哮喘"，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.2g，Bid。每年间断发作5～6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml，继之出现喘憋、口唇发绀、伴大汗入院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘蜡等过敏。个人史和家族史无特殊。查体：T37.3℃，P140次／分，R26次／分，BP110/70mmHg。神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明显，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查：血常规：WBC12×109/L，N85%，PLT200×109/L，Hb140g/L；尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。18.简述胰腺癌的辅助检查19.简述肠梗阻的诊断要点20.简述急性胃炎的诊断依据21.简述尿路感染的鉴别诊断。22.简述主动脉瓣狭窄的临床表现23.简述蛛网膜下腔出血的常见病因24.患者，男，55岁。咳嗽、痰中偶带血丝3月，发热2天。患者3月前无明显诱因出现剧烈咳嗽，痰中带血丝。曾口服抗生素效果不佳。既往无特殊病史。吸烟30年，每天20支。查体：T37.5℃，P80次／分，R18次／分，BP110/70mmHg。无发绀，浅表淋巴结未及肿大；颈软，无颈静脉怒张。右下肺叩诊浊音，语颤减弱，未闻及啰音。心脏未见异常。特殊检查：胸片见右肺门有一局限性阴影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。25.男，70岁，头部外伤约2天，头部CT平扫结果如下图，应诊断为（）A、左额、颞部急性硬膜下血肿B、左额、颞部急性硬膜外血肿C、基底节出血D、颅骨骨折E、脑脓肿26.女性，55岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。患者3天前进食油腻食物后开始出现右上腹痛，疼痛呈持续性伴阵发性加重，伴有发热、寒战、腹胀、恶心，未呕吐。大便颜色变浅，小便色深黄，睡眠差。既往有发作性右上腹痛伴皮肤黄染、寒战、发热病史。禁食、休息后症状可自行缓解，未曾就诊。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T39℃，P110次／分，R22次／分，BP130/70mmHg；体胖，神志清楚，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率110次／分，律齐。右上腹略紧张，伴局限性压痛，无反跳痛，右肋弓下腋前线处可扪及肿大的胆囊，触痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。实验室检查：血常规：Hb110g/L，WBC17.0×109/L，N0.90，Plt205×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。27.简述胃癌的进一步检查28.男性，48岁。主诉：会餐后出现剧烈左上腹痛、腹胀伴呕吐2小时。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。29.患者，女，45岁。发作性上腹胀痛不适6年。患者于6年前过量进食后出现上腹部胀痛，伴恶心，无发热、呕吐及腹泻，自服中成药后症状缓解。此后每饮食不当即感上腹隐痛，胀满，症状时轻时重，可伴嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，食欲正常，无剧烈腹痛发作，也无呕血、黑便及体重下降等症状。既往体健，无慢性肝炎、糖尿病和高血压病史，无手术史，无烟酒嗜好。查体：T36.9℃，P70次／分，R14次／分，BP135/80mmHg。一般情况好，浅表淋巴结无肿大，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常。腹部平坦，无胃型及蠕动波，腹壁柔软，剑突下偏左轻压痛，无反跳痛，胆囊区无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音正常。辅助检查：胃镜检查示胃窦黏膜充血，色泽红白相间，以红相为主，可见散在出血点和少量糜烂面。腹部超声检查：肝胆胰脾肾大致正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。30.患者女性，30岁。主诉：胸腹部受伤6h。病史：患者6h前因车祸伤及右下胸及上腹部后，上腹部持续剧痛，范围逐渐增大，以右侧显著。近2h来口渴明显，伴心悸和轻度烦躁不安。无呼吸困难、无大小便失禁，神志清。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38.5℃，P112次／分，BP95／70mmHg。神清，轻度不安，结膜稍苍白，心肺（－），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛、反跳痛和肌紧张，以右上腹最著，移动性浊音（+），肠鸣音弱。辅助检查：Hb93g／L，WBC12×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。31.病历摘要女性，61岁。黏液血便、乏力、消瘦4个月。患者4个月前开始出现大便带血及黏液，并有大便次数增多、伴里急后重及便不尽的感觉。继而出现粪便带血及黏液。患病以来，自感全身乏力，食欲减退。体重减轻近5千克。无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。查体：T36.8℃，P85次／分，R18次／分，BP120/80mmHg，睑结膜苍白，心肺未见异常。腹部平软，肝脾未触及，未触及包块，肠鸣音正常。直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。实验室检查：血WBC6.9×109／L，RBC3.17×1012/L，Hb87g/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。32.病史摘要：男性，60岁，因咳嗽、咳痰20年，加重伴发热1周入院。患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咳痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热、胸痛、咯血等。间断服用中药治疗无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显的气促、喘憋。行肺功能检查：FEV/FVC为50%；FEV占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染、解痉、平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治而入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。查体：T38℃，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。实验室检查：血常规：WBC10×10/L，N85%，PLT180×10/L，Hb150g/L；尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。33.病历摘要男性，17岁。发热、咽痛3周，血尿5天。患者3周前受凉后发热，体温38.2℃，伴咽痛，就诊当地医院，给予青霉素肌内注射2天后退热，症状缓解。5天前发现肉眼血尿，伴眼睑水肿，近3天水肿明显加重，尿量减少，伴恶心、食欲缺乏、疲乏。发病以来，睡眠尚可，排便正常。既往史：平时体健，无肝脏病史，无药物过敏史。个人史无特殊。查体：T37.2℃，P100次／分，R22次／分，BP140/1OOmmHg。神志清楚，自动体位，查体合作。浅表淋巴结无肿大，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率100次／分，律齐。腹部检查未见异常。双下肢水肿（++）。实验室检查：尿常规：蛋白（++），RBC（++）。血常规：Hb96g/L，WBC6.5×109／L，N0.70，L0.30，血肌酐256μmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。34.简述二尖瓣狭窄的辅助检查35.男性，62岁。主诉：咳嗽、痰中带血2周就诊。吸烟40年。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。36.简述急性阑尾炎的诊断要点37.简述二尖瓣关闭不全的临床表现38.简要病史：女，2岁，发热1天，抽搐发作半小时。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。39.患者男性，65岁。主诉：尿频、尿分叉10多年，间断血尿2年多。病史："前列腺增生"病史10多年。尿频，尿分叉10多年，间断尿血2年多，一度每天尿血伴小腹胀，尿不尽，每次尿解2～3次才能解完，伴尿痛，伴腰痛、乏力、行走无力。夜尿6～8次。否认肝炎、结核等病史及其密切接触史。查体：患者老年男性，营养良好，发育正常，皮肤巩膜无苍白黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及。双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。辅助检查：血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP；尿常规：淡红色、糖（弱阳性）、蛋白质（++），隐血试验（+++）、红细胞35～50/HP。B超：前列腺大6.5cm×6．0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。40.病历摘要男性，55岁。右上腹痛2个月，发现上腹包块2周。患者2个月前无明显诱因出现右上腹胀、钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐，自服去痛片止痛，未予诊断。1周前，腹痛加重，服止痛药效果不好，自摸上腹部似有包块，压痛明显。发病以来，食欲大减，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5千克。既往史：18年前有乙型肝炎，后治愈。无烟酒嗜好，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。查体：T36.8℃，P79次／分，R19次／分，BP114/70mmHg。发育正常，营养可，皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（-）。腹软，无腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张，肝大，肋下3cm，边缘钝、质韧，有触痛，Murphy征（-），脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛阳性，听诊可闻及肠鸣音8次／分，肛门指诊未发现异常。辅助检查：Hb88g/L，WBC5.5×109／L，ALT84U/L，TP65g/L，Alb35g/L，Tbi130.0Umol/L，DBil10.0Umol/L，ALP188U/L，GGT64U/L，AFP880Ug/L，CEA24ug/L。腹部CT片显示：肝右叶有一5cm×4.5cm大小实性占位病变。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。41.简述胃食管反流病的临床表现42.男性，23岁，间断腹泻、脓血便1年，加重1周。患者1年来间断腹泻，大便3～4次／日，为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。粪便常规检查：红细胞、白细胞高倍镜下满视野，曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1周来因学习紧张症状加重，大便5~6次／日，为脓血便，伴左下腹痛、里急后重、低热。1年来体重下降3kg。平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。查体：T37.8℃，P88次／分。贫血貌，结膜苍白。心、肺无异常。腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规：WBC10.3×109／L，Hb109g/L。粪便常规：脓血便，WBC10.20/HP、RBC高倍镜下满视野，未见病原体，培养无致病菌。钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。43.简述宫颈癌的临床分期。44.女性，36岁。主诉：低热、四肢关节痛3周就诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。45.简述急性盆腔炎的治疗原则46.简述腹部压痛和反跳痛检查方法47.男性，41岁。间断上腹痛5年，呕吐3天。 患者5年前开始反复出现上腹痛，曾于医院就诊，上消化道X线钡餐造影检查如图所示。自服庆大霉素及法莫替丁症状可缓解，但上述症状于秋末冬初季节反复发作，未正规治疗。3天来感上腹部胀满，反复呕吐，呕吐物含大量宿食，呕吐后症状可缓解。发病以来，食欲减退，有排气，但排便量减少，体重略减轻。 查体：T36.5℃，P70次／分，R16次／分，BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺查体无异常，心率70次／分，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，振水音阳性。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.9×1012/L，WBC8.5×109/L，分类正常，Ph300×109/L。粪常规：镜检（-），隐血（-）。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。48.患者男性，28岁。主诉：左季肋部外伤后腹痛10h，加重5h。病史：患者于10h前骑马时不慎被马踢中左季肋部。当时疼痛剧烈，到当地医院拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后好转，但仍有左上腹痛伴恶心。5h后觉全腹疼痛，发胀，伴头晕、心悸。查体：T37.6℃，P110次／分，BP90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（－），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹显著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音可闻及，但较弱。辅助检查：Hb82g/L，WBC90×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。49.请演示如何辨别腹壁静脉曲张血流方向（须口述检查内容）50.简述痔的进一步检查程序51.胆石病、胆道感染的病因52.简述恶心与呕吐的概念53.简述慢性阻塞性肺病、肺心病的病例分析。54.心电图诊断为55.简述胃、十二指肠穿孔的诊断要点56.男性，32岁。间断咳嗽、咳痰，痰中带血1年，咯血2小时。患者1年前受凉后出现咳嗽，咳少许脓性痰，伴痰中带血，约5~10ml/d。无发热、胸闷、胸痛。数天后血痰自行消失。后上述症状曾间断出现3次，均自行好转。1周前淋雨后再次咳嗽、咳黄脓痰，量约20~30ml/d，伴痰中带血。口服"抗生素"（具体不详）后病情无明显改善。2小时前用力大便后咯整口鲜血，量约200ml，伴心悸、头晕、急诊入院。本次发病以来精神、饮食可，睡眠及大小便正常，体重无明显变化。幼年时曾患"麻疹肺炎"。否认肺结核、心脏病痛史。无药物过敏史，无烟酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T37.7℃，P94次／分，R24次／分，BP106/76mmHg。消瘦，口唇无发绀，胸廓无畸形，双肺叩诊清音．双下肺可闻及少许细湿啰音。心界无扩大，心率94次／分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，肝脾肋下来触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb123g/L，RBC4.11×1012/L，WBC12.3×109/L，NO.85，杆状核0.08，Plt255×109/L。胸部X线片：双下肺纹理增粗紊乱，左下肺可见小囊状透亮区，其内可见液平，双下肺多发斑片状影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。57.简述脑血栓形成的常见病因58.简述高血压病的进一步检查59.体格检查考试项目：胸膜摩擦感检查。60.简要病史：男性，49岁。间断咳嗽、咳痰、咯血伴低热1周门诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。61.简述尿路结石的治疗原则。62.男性，62岁。上腹胀半年，皮肤巩膜黄染伴尿色加深15天。患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适、食欲减退、厌油腻食物，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、皮肤巩膜黄染，尿色加深，大便呈白色陶土样，伴持续低热、全身乏力。黄疸症状进行性加重。发病以来，睡眠差，体重下降4kg。否认肝胆、胃肠疾病史，无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。查体：T37.2℃，P90次／分，R17次／分，BP115/60mmHg。神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，未见肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤及巩膜黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。右肋缘下可触及肿大胆囊，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分，双下肢无水肿。实验室检查：ALT452U/L，AST258U/L，TBIL311.2μmol/L，DBIL251.21μmol/L，CA19-9106U/L，凝血功能正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。63.男性，60岁，颈部皮肤硬肿、疼痛伴发热5天。患者理发时致颈部轻微擦伤，于5天前开始局部皮肤硬肿、疼痛，皮肤硬肿范围逐渐增大，疼痛加剧，伴畏寒、发热、全身乏力。发病以来食欲欠佳，大小便正常，睡眠差，体重无明显减轻。既往有糖尿病病史10年。无药物过敏及手术史。无烟酒嗜好。查体：T39.5℃，P106次／分，R22次／分，BP135/85mmHg。体胖，神志清楚，巩膜无黄染，心、肺、腹、脊柱、四肢检查未见异常。颈部可见约5cm×4cm椭圆形皮肤隆起区，色暗红，中央呈紫褐色，表面多处脓点，颈部两侧可触及数枚肿大淋巴结，触痛。辅助检查：血WBC25.0×109/L，N0.90，Hb120g/L，Plt240×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。64.患者女性，30岁。主诉：腹痛2天。病史：患者于2天前突然出现全腹痛，以右下腹最明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始呕吐物为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。2天来未进食，亦未排便、排气，尿少，无发热，有阑尾切除手术史。查体：急性病容，神智清楚，T37.8℃BP108/68mmHg，P120次／分，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音亢进，有气过水音。辅助检查：Hb160g／L，WBC10.6×109／L。尿常规阴性。腹部透视示有多个液气平面。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。65.简述缺铁性贫血实验室检查。66.体格检查考试项目：语音震颤检查。67.简述肠梗阻的鉴别诊断68.简述一氧化碳中毒的进一步检查69.简述消化性溃疡的鉴别诊断70.简述卵巢囊肿蒂扭转的诊断要点71.简述急性盆腔炎的临床表现72.胆石病、胆道感染的治疗原则73.简述化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的鉴别诊断74.简述二尖瓣关闭不全的治疗75.男性，45岁。主诉：1小时前工作时突然倒地，抽搐、呼之不应，心前区捶击后苏醒，诉心前区疼痛，急诊入院。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。76.病历摘要男性，21岁，大学生。活动后心悸、乏力、气促3年，加重1周。缘于3年前开始出现活动后心悸、气促，因不影响正常工作与生活而未予以特殊治疗。1周前自觉症状加重，偶感心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧、伴有咳嗽、少量泡沫痰。发病以来无发热，无关节疼痛。食欲尚可，大小便正常。既往史：无高血压病、糖尿病家族史，无药物过敏史，无饮酒嗜好。查体：T36.5℃，P88次／分，呼吸18次／分，BP140/50mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心界向左下扩大，心率88次／分，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导，心尖部未闻及杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。77.肝硬化的诊断及诊断依据78.心电图诊断为79.体格检查考试项目：心脏触诊检查。80.男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、胃灼热。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血：WBC6.3×109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。81.病历摘要男性，65岁。进行性排尿困难伴尿频、尿急1年，加重3个月。患者1年前起出现排尿费力，尿线变细，伴尿频、尿急，夜尿3～4次。近3个月来，症状加重，出现排尿滴沥，尿频、尿急明显，伴有尿痛，夜尿5～6次。无肉眼血尿，无发热。既往史：5年前曾出现一次脑卒中，经治疗未出现后遗症。查体：发育正常，营养良好，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及；心、肺、腹未见异常。直肠指诊：前列腺增大，中央沟消失，表面光滑，质地不均匀，无硬结，无压痛。肛门括约肌张力正常。辅助检查：尿常规，RBC100/HP，WBC20/HP，尿蛋白（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。82.患者男性，50岁。主诉：进行性乏力、消瘦伴心悸1年病史：患者于1年前出现乏力、体重下降，有时伴有心悸，并且逐渐加重，时有牙龈出血。查体：贫血貌，脾平脐。辅助检查：WBC50×109／L，RBC4×1012／L，Hb100g/L，PLT120×109／L，骨髓增生明显活跃，以中、晚幼细胞为主，红系和巨核系基本正常，NAP阳性，Ph染色体（+）。83.简述闭合性颅脑损伤的诊断要点与鉴别诊断84.简述腹部包块检查方法（深部滑行触诊法）85.急性化脓性胆管炎的鉴别诊断86.男，55岁，左侧肢体偏瘫4小时，有高血压史，急诊头部CT平扫结果如下图，应诊断为（）A、急性硬膜下血肿B、急性硬膜外血肿C、颅骨骨折D、急性脑梗死E、急性脑出血87.简述化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）的进一步检查88.简述短暂性脑缺血发作（TIA）的治疗原则89.女孩，2岁，消瘦1年，加重半年，伴食欲差、间断腹泻。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。90.简述闭合性颅脑损伤的进一步检查91.病历摘要男孩，7岁。高热、头痛伴呕吐、惊厥1天。患儿近1天突发高热，体温最高达39.3℃，伴畏寒、剧烈头痛。入院前呕吐3次，呈喷射性，呕吐物为胃内容物。发生惊厥1次，于2月3日急诊入院。查体：T39.1℃，P84次／分，R18次／分，BP90/60mmHg。神志欠清，烦躁不安。全身皮肤散在多数瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率108次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次／分，双下肢无水肿。克氏征阳性。实验室检查：血WBC20×109/L，N0.90。腰穿：脑脊液压力280mmH20，外观浑浊，蛋白定性（潘氏）试验强阳性，有核细胞6000×106／L，多核0.88；脑脊液涂片可见革兰阴性肾形双球菌；糖和氯化物明显降低。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。92.女性，50岁。主诉：突发右下腹部持续性胀痛5小时。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。93.简述急性肾小球肾炎的病因。94.简述二尖瓣关闭不全的病理生理95.病历摘要男性，38岁，油漆工人。发现脾大、白细胞增多2天。患者2天前进食凉拌菜后出现腹泻，排水样粪便3次，无脓血。在当地医院就诊，发现脾大，白细胞53.4×109／L，急转来院。自述无发热，有腹泻症状，经口服"黄连素片"已好转。近2个月有时夜间盗汗。食欲尚佳，睡眠可，体重无明显减轻，大小便正常。既往史：体健，无药物过敏及手术史。查体：T36.5℃，P84次／分，R20次／分，BP110/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，胸骨下段压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心界不大，心率84次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，肝肋下未触及，脾肋下Ⅰ线6.Ocm，Ⅱ线8.Ocm，Ⅲ线+1.Ocm，质中。双下肢无水肿。实验室检查：WBC56.5×109/L，分类见中幼粒细胞0.04，晚幼粒细胞0.08，肝状核粒细胞0.12，分叶核粒细胞0.44，L0.16，M0.02，E0.08，B0.06，Hb146g/L，PLT230×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。96.男性，43岁。主诉：4小时前晨练时突然发生左侧腰部剧痛，并向大腿放射。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。97.简述再生障碍性贫血的治疗原则。98.体格检查考试项目：腹部血管杂音听诊。99.女性，59岁。主诉：消瘦伴多尿1个月。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。100.男性，26岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部，并出现发热（自测体温38.5℃）及腹泻数次，为稀便，无脓血便，去某院急诊。查便常规阴性，查血象WBC18×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P120次／分，BP110/70mmHg。发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次／分，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及，无包块。全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次／分。辅助检查：Hb162g/L，WBC25×109/L，中性分叶85%，杆状9%，尿常规（-）。粪便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。第I卷参考答案一.参考题库1.参考答案： （1）非手术治疗：应用抗菌药物或中药治疗，适用于单纯性阑尾炎。 （2）手术治疗：阑尾切除术，适用于化脓性或坏疽（穿孔）性阑尾炎。2.参考答案： 病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓。频繁咳嗽，严重时咳粉红色泡沫痰。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音。心尖部可闻及舒张期奔马律，P2亢进。3.参考答案： 1.左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。 （1）症状①呼吸困难：是左心衰竭较早出现的主要症状。典型表现是劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。②咳嗽、咳痰和咯血：坐位或立位时咳嗽可减轻或停止；痰通常为浆液性，白色泡沫状；发生急性肺水肿时，可有粉红色泡沫痰。③其他：可有体力下降、乏力、虚弱、失眠、心悸等。 （2）体征①一般体征：重者可出现发绀、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快等。②心脏体征：一般以左室增大为主，可闻及舒张早期奔马律，P2亢进，心尖部可闻及收缩期杂音。③肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭的主要体征。 2.右心衰竭：主要表现为体循环淤血为主的综合征。 （1）症状①胃肠道症状。②肾脏症状。③肝区疼痛。 （2）体征①心脏体征：可表现为右室肥大，亦可表现为全心扩大。可闻及右室舒张早期奔马律。②肝颈静脉反流征，颈静脉怒张：是右心衰竭的早期体征，肝较大，皮下水肿出现早。③淤血性肝大和压痛：常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。④水肿：是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前，向上延及全身，发展缓慢。⑤胸水和腹水。 3.全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。4.参考答案： 本例患者最可能是支气管扩张症。 病史采集要点：（总分15分） 1.问诊内容（13分） （1）现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①咯血的特征、量、次数、颜色。（2分）②诱发因素，是否有咳嗽、发热、胸痛等伴随症状。（2分）③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系。（2分）④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、食欲不振、消瘦以及二便、睡眠情况。（2分）诊疗经过（2分）①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况。（1分）②影像学诊断情况（胸部X线片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等。（0.5分）③既往肺部感染史、咯血史及其治疗情况。（0.5分）（2）相关病史（3分）①有无药物过敏史。（1分）②结核史、哮喘史、心脏病史。（2分） 2.问诊技巧（2分） （1）条理性强、能抓住重点。（1分） （2）能够围绕病情询问。（1分）5.参考答案： 初步诊断及诊断依据 初步诊断：急性肾盂肾炎 诊断依据：1.典型尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼样疼痛。2.肾脏受累的症据：左肋脊角有叩痛。3.感染引起的全身症状：发热、疲乏无力、食欲缺乏。4.实验室检查：尿白细胞增多，血中性粒细胞略增高。 鉴别诊断：1.急性膀胱炎2.慢性肾盂肾炎（急性发作） 进一步检查：1.中段尿细菌培养和药敏。2.尿找结核菌、真菌及其他病原学检查。3.血肌酐、肾小管功能检查，肾脏B超、X线及静脉肾盂造影。4.妇科检查。 治疗原则：1.一般治疗：适当卧床休息，酌情输液治疗。2.抗生素治疗：使用抗革兰阴性杆菌有效的药物，疗程14天。3.疗程结束后1周和1个月复查尿常规、尿细菌学，尿菌转阴可视为治愈。6.参考答案： 1.骨关节炎：其特点包括：①中、老年人多发，起病缓慢；②膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；③活动后疼痛加重；④晨僵小于半小时。⑤无皮下结节及血管炎等关节外表现；⑥RF阴性。 2.反应性关节炎：其特点为：①青年男性多见；②起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史；③以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主；④关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；⑤HLA-B27多阳性；⑥RF阴性。 3.强直性脊柱炎：主要特点为：①青年男性多发，起病缓慢；②以骶髂及脊柱关节受累为主；③常伴有肌腱病的表现；④关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；⑤X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；⑥HLA-B27阳性；⑦RF阴性；⑧有家族发病倾向。 4.银屑病关节炎：本病患者RF阴性，关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变。 5.系统性红斑狼疮：SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。7.参考答案： 1.恶心和呕吐的特点 （1）病程。 （2）发病：急性或慢性，持续性或间歇性。 （3）呕吐的频率、量和剧烈程度。 （4）呕吐与进餐的关系：餐后立即发生，早期发生，晚期发生。 （5）前驱症状：吐前恶心；不伴恶心，突发喷射性呕吐。 （6）呕吐物的性状：无色或淡黄色，胆绿色，咖啡色，暗红色，鲜红色；含咖啡样沉渣，血块，未消化食物，隔夜食物，粪便；酸味，苦味，腐臭味。 2.伴随症状：有无腹泻，寒战，发热，腹痛，消化不良，食欲不振，消瘦，乏力，皮肤、巩膜黄染，三多症状，头痛，眼痛，鼻窦压痛，眩晕，耳鸣，听力障碍，头晕，意识障碍，感觉运动障碍。3.相关疾病和病史 （1）不洁食物史，传染病接触史。 （2）消化系统疾病史（幽门梗阻、肠梗阻、急腹症、胃轻瘫、贲门失弛缓症、胆总管结石等）。 （3）急性中枢系统感染，脑血管意外，基底动脉供血不足。 （4）内分泌代谢病：糖尿病酸中毒，甲状腺功能亢进危象，肾上腺危象，尿毒症等。 （5）梅尼埃病，内耳迷路炎，急性青光眼，急性鼻窦炎。 （6）饮酒史，药物史（胃黏膜刺激性药物，化疗药，洋地黄，阿片肽类药物等）。 （7）神经性呕吐。 （8）妊娠。 （9）急性心肌梗死。 （10）肾绞痛。 （11）腹部手术外伤史。8.参考答案： 食管癌应尽可能手术切除，手术前后辅以化疗、放疗。若患者不能手术，可行食管内支架置放术，以达到缓解梗阻、延长生存期的目的。9.参考答案： 肝癌的CT分型与病理分型相同，也分巨块型、结节型和弥漫型。肝癌表现单发或多发、圆形或类圆形或不规则形肿块，有完整包膜者肿瘤边缘清晰光滑。弥漫型结节分布广泛、境界不清。肿块多数为低密度，少数表现等密度或高密度。巨块型肝癌可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶。有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶。 多期CT对比增强或动态对比增强扫描，通过观察、研究肿瘤的血流动态过程，对增加癌灶检出率和鉴别诊断有重要临床意义。动脉期，主要为门静脉供血的肝脏还未出现明显对比增强，而主要由肝动脉供血的肝癌，出现明显的斑片状、结节状早期增强。门静脉期，肿瘤对比增强密度迅速下降。平衡期，由于肿瘤增强密度持续下降，肿瘤又回到原来的低密度状态（图8-7）。 A.平扫，显示肝右叶边缘低密度肿块，密度欠均匀，边界较清；B.动脉期，肿瘤不均匀明显强化，周围肝实质强化不明显；C.静脉期，肿瘤强化程度逐渐降低，周围肝实质逐渐强化；D.平衡期，肿瘤呈低密度，周围包膜强化，周围肝实质强化较明显10.参考答案： 初步诊断及诊断依据 初步诊断： 1.麻疹 2.肺炎 诊断依据： 1.病史：（1）患儿2岁，急性起病。（2）临床表现：发热3天后出现皮疹，体温39℃左右，伴流涕、清咳、流泪。皮疹自头面部开始，逐渐发展至躯干部和四肢。 2.查体：（1）典型皮疹：全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹，压之褪色，部分融合成小片状，疹间可见正常皮肤，双眼结膜轻度充血，口腔双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点，不易拭去。（2）两肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。 3.辅助检查：血白细胞总数偏低（4.5×109／L），淋巴细胞相对增多（0.48）。 鉴别诊断 1.风疹 2.幼儿急诊 3.猩红热 4.药物疹 进一步检查 1.胸部X线片。 2.血清麻疹抗体。 3.病毒抗原检测或病毒分离。 治疗原则 1.一般治疗：休息、多饮水、注意营养。 2.对症治疗：退热。 3.并发症治疗：合并肺炎使用抗生素、必要时吸氧。 4.抗病毒治疗及隔离观察。11.参考答案： 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等；是否集体发病。 （2）腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况（大便次数、性状、量）。 （3）呕吐次数，呕吐物的性质：包括性状、气味、量。 （4）伴随症状：有无发热、头痛、寒战、眩晕，有无食欲缺乏、厌油等，有无里急后重。 （5）发病以来睡眠、大小便情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他疾病史：有无类似发作，有无慢性胃肠疾病、肝病史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎12.参考答案： 慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。13.参考答案： （1）考生站位正确、告知被检查者体位、姿势正确（1分）被检查者仰卧，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检查者右侧。 （2）检查手法正确，动作规范（7分）①单手滑行触诊胆囊（4分）考生将右手示指、中指、无名指、小指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部（1分），嘱被检查者呼气，考生于被检查者呼气时手指压向腹部深处（1分）；吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊（1分）。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊（1分）。②Murphy征检查（3分）考生左手掌平放于被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点处（1分），告知其缓慢做深吸气（1分），突然出现胆囊点触痛或因疼痛而屏住呼吸为Murphy征阳性（1分）。 问题与解答 1.当体检触及肿大的胆囊时，提示何种疾病？答：胆石症、胆囊炎、胰头癌或壶腹周围癌或胆囊癌等。 2.Murphy征阳性常见于什么疾病？答：Murphy征阳性常见于胆囊炎症。14.参考答案： 一度房室传导阻滞。 ①RR间距基本相等，故本例心律整齐，选用口诀1解题。②Ⅱ、Ⅲ导联PR间期恒定为0.24s（>0.20s，即5小横格），每个P波后紧跟QRS波，无QRS波脱落。 口诀1：小三大五窦速缓，三五之间无异变。一度三度阻滞剂，缺血梗死ST。 P波缺如室上速，心律整齐难不住。 V1和V5区分右和左；v1上为右，V5上为左；宽大是完束，高尖为室肥。15.参考答案： 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断 ①异位妊娠破裂出血。 ②急性失血性休克。 （2）诊断依据 ①有突发下腹痛，有停经史和阴道不规则出血史。 ②BP70/45mmHg，急性病容，面色苍白，伴出冷汗。血红蛋白低于正常。 ③宫颈抬举痛，子宫左后可触及包块。 ④B超可见囊性包块，子宫直肠陷凹有大量液性暗区。 ⑤尿妊娠试验（+）。 2.鉴别诊断（5分） ①卵巢肿瘤蒂扭转。 ②卵巢黄体破裂。 ③外科急腹症，如急性阑尾炎、胃肠穿孔。 ④内科腹痛，如急性肠炎、菌痢。 3.进一步检查（4分） ①后穹隆穿刺。 ②尿、粪常规。 ③血HCG定量检查。 4.治疗原则（3分） ①输液，输血，抗休克的同时积极准备手术。 ②剖腹探查，冲洗腹腔，左输卵管切除或部分切除。16.参考答案： 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无运动或劳累、精神紧张、感染、心律失常。 （2）水肿特点：水肿程度，是否呈凹陷性、对称性，有无颜面部水肿，水肿加重的时间。 （3）心前区疼痛的特点：性质、持续时间（持续性或发作性），是否放射，与呼吸的关系，缓解及加重因素。 （4）伴随症状：有无心悸、胸闷、头晕、头痛、有无咳嗽、咳痰、咯血，有无反酸、嗳气、腹胀，有无少尿、血尿、腰痛。 （5）饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超等。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无高血压病、血脂异常、糖尿病病史，有无慢性肾病史，有无慢性肝炎、肝硬化病史，有无慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘病史。有无烟酒嗜好。有无早发冠心病的家族史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断冠心病、心绞痛、心力衰竭17.参考答案： 分析参考：（总分22分） 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断（4分） 支气管哮喘急性发作。（4分） （2）诊断依据（4分） ①年轻女性，发作性喘憋。（1.5分） ②查体满肺哮鸣音。（1.5分） ③过敏性鼻炎病史。（1分） 2.鉴别诊断（6分） （1）心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。（3分） （2）喘息型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。（3分） 3.进一步检查（4分） （1）动脉血气：了解血氧及酸碱平衡状况。（1分） （2）胸部X线检查：除外感染等。（1分） （3）肺功能检查：控制急性发作后评估监测治疗。（2分） 4.治疗原则（4分） （1）吸氧。（1分） （2）可静脉应用糖皮质激素。（1分） （3）支气管舒张剂：速效β2肾上腺素受体激动剂。（1分） （4）急性发作控制后综合防治。（1分）18.参考答案： （1）血液检查。 （2）黄疸时血清胆红素进行性升高，以结合胆红素为主。 （3）肿瘤标志物：CA19-9：临界值为37U/ml。 （4）影像学检查①B超：可显示直径>2cm的胰腺肿瘤。②CT：螺旋CT是诊断和评价胰腺癌范围及决定手术可切除性的最好方法，可检测出直径>2cm的肿瘤。③MRI：敏感性略高于CT。④内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）：主要适用于CT检查阴性的可疑胰腺癌患者；胰腺癌转移不能手术，为减轻黄疸需放置胆道支架引流者。⑤超声内镜（EUS）：可检查出直径19.参考答案： （1）详细询问病史：有无腹部手术、外伤史，有无结核（特别是腹腔结核、肠结核等）、炎性肠病、心血管疾病（如房颤、附壁血栓）、血管炎等慢性病史。 （2）症状：腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气四大症状，如治疗不及时还可能出现全身性病理变化，如水电解质紊乱、严重的感染和中毒症状、休克甚至呼吸、循环衰竭。 （3）体检：腹胀、肠型、蠕动波，局限性压痛或包块，以及肠鸣音亢进或消失等典型体征。 （4）实验室检查：血象检查可发现白细胞及中性粒细胞数增加，晚期病例由于脱水和血液浓缩，血红蛋白、血细胞比容、尿比重均可能增高；血电解质浓度可能降低。立、卧位腹部X线平片检查可见充气、扩张的肠管，肠腔内可见多个液气平面，呈阶梯状。20.参考答案： 确诊则有赖于急诊胃镜检查。一般应在出血后24～48小时内进行。胃镜表现为以多灶性糜烂、浅表溃疡和出血灶为特征的急性胃黏膜病变，黏膜活检组织学改变为急性炎症。21.参考答案：1.尿道综合征：患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿道综合征。2.泌尿系结核：由结核分枝杆菌引起的特殊类型尿路感染。其特点：①肾外结核病灶存在；②午后低热、盗汗、食欲减退及体重减轻等结核中毒症状；③明显的膀胱刺激症状；④反复多次尿培养或镜检可发现结核分枝杆菌；⑤影像学检查可见肾盂、肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱；⑥一般抗生素治疗无效。3.前列腺炎：前列腺炎常常出现尿急、尿痛及下腹痛症状，需与膀胱炎、尿道炎相鉴别。（1）急性细菌性前列腺炎：挤压或按摩前列腺获得的脓性分泌物培养到大量细菌，可得以确诊。（2）慢性细菌性前列腺炎：常无症状；确诊是从挤压或按摩前列腺后分泌物中培养出大量病原菌，并显著高于第一次排尿或中段尿。（3）非细菌性前列腺炎：特点是挤压或按摩前列腺后尿液标本中含有白细胞1000个/ml，或至少是第一次排尿、中段尿标本中白细胞数量的10倍以上，尿细菌培养阴性。4.无菌性脓尿：尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称之为无菌性脓尿。一般无膀胱刺激症状，尿细菌学检查阴性。22.参考答案： （1）症状：典型的症状是呼吸困难、运动时晕厥和心绞痛三大主症。①呼吸困难：疲乏、无力和头晕是很早期症状。劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的首发症状。轻度的左心衰竭可出现气短、呼吸困难，严重者可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚或急性肺水肿，其预后很差。②晕厥或眩晕：常发生于劳力后或身体向前弯曲时，少数在休息时发生。③心绞痛：常见，随年龄增长，发作更频繁。④猝死：有20%～25%病人发生猝死，可为首发症状。 （2）体征：收缩期喷射性杂音，呈吹风性，粗糙，响亮，3～4级或以上，多伴有震颤，呈递增-递减型，在胸骨右缘第2肋间和胸骨左缘3、4肋间最响，向颈部传导，也可沿胸骨下及心尖区传导。23.参考答案： 有先天性颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑底异常血管网（烟雾病）、脑动脉粥样硬化性动脉瘤、脑血管炎、颅内肿瘤、血液病及抗凝药物等。24.参考答案： 1.初步诊断支气管肺癌。 2.诊断依据①主诉：老年男性。咳嗽、痰中偶带血丝3月。②症状：咳嗽，痰中带血丝，口服抗生素效果不佳。③体征：右下肺叩诊浊音，语颤减弱。④特检结果：胸片见右肺门有一局限性阴影。⑤个人史：吸烟史30年。 3.鉴别诊断①肺结核；②支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张。③肺部其他肿瘤，如良性肿瘤、支气管腺瘤等。 4.进一步检查①痰液脱落细胞学检查；②胸部CT；③支气管镜检查。 5.治疗原则①外科治疗：肺叶切除、全肺切除；②放射治疗：中等敏感。③化学治疗：小细胞肺癌化疗效果较好；④免疫治疗、中医中药治疗。25.参考答案：A26.参考答案： 1.初步诊断（1）胆总管结石；（2）胆总管梗阻伴急性胆管炎。 2.诊断依据①既往有腹痛、黄疸、寒战、发热病史。②本次发作有典型的Charcot三联征。③皮肤、巩膜明显黄染，右上腹局限性压痛，可触及肿大的胆囊，触痛。④血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高。 3.鉴别诊断①急性胆囊炎；②胰头癌或壶腹部癌；③肠梗阻；④胰腺炎。 4.进一步检查①腹部B超、CT或MRI（MRCP）；②肝肾功能、电解质；③尿常规、粪常规。④血清肿瘤标志物（CA199、CEA等）；⑤ERCP、PTC或PTCD等。 5.治疗原则①手术治疗；②静脉滴注抗生素。③纠正水、电解质平衡紊乱；④加强营养支持及补充维生素K。27.参考答案： （1）纤维胃镜检查：胃镜检查结合黏膜活检是目前可靠的诊断手段。 （2）B超与CT：了解病变侵犯范围，有无肝、腹腔淋巴结的转移等，为制定治疗方案作准备。28.参考答案： 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当。 （2）腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况，有无放射，加重及缓解因素。腹胀的程度，进展情况。 （3）呕吐的量，是否呈喷射性，呕吐物性状、颜色，有无咖啡色样物。 （4）伴随症状：有无黑粪、反酸、嗳气，有无肛门排气，有无发热等。 （5）睡眠、大小便情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、血和尿淀粉酶、腹部X线平片、腹部B超、心电图等。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史。有无肿瘤家族史。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断急性胰腺炎29.参考答案： 1.初步诊断 慢性浅表性胃炎。 2.诊断依据 ①中年女性，慢性发病；②发作性上腹胀痛不适6年；③心肺未见异常，剑突下偏左轻压痛；④胃镜检查示胃窦黏膜充血，红白相间。 3.鉴别诊断 ①慢性胆囊炎，胆石症；②胃溃疡；③慢性活动性肝炎。 4.进一步检查 ①幽门螺杆菌（Hp）检测；②肝炎病毒标志物检测、肝功能；③血清学检测：促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12 5.治疗原则 ①消除病因，解除症状，防治复发。②若Hp阳性，则应行根除幽门螺杆菌治疗。30.参考答案： 1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①闭合性腹部损伤（肝破裂）。②失血性休克。（2）诊断依据①右上腹外伤史。②右上腹持续腹痛并扩大至全腹痛。③有腹膜刺激征和移动性浊音。④有口渴、烦躁、血压下降、结膜苍白等失血性休克的早期表现，血红蛋白低子正常。 2.鉴别诊断（5分）①单纯腹壁和胸壁挫伤。②空腔脏器损伤。③肋骨骨折。 3.进一步检查（4分）①腹部B超或CT检查。②腹腔穿刺或灌洗。③胸片和腹片。④重复查血、尿常规。 4.治疗原则（3分）①注意病情发展，严密观察生命体征，必要时输血。②剖腹探查、止血，清创后修补肝脏裂口、清洗腹腔。31.参考答案： 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.直肠癌2.失血性贫血 诊断依据：1.病史：典型的临床表现，如排便习惯改变，黏液血便，伴乏力、体重明显下降。2.查体：睑结膜苍白，直肠指诊：距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。3.辅助检查：血红蛋白下降（Hb87g/L）。肛门镜检查可见菜花样肿物，表面糜烂。 鉴别诊断：1.内痔2.直肠息肉3.慢性细菌性痢疾4.溃疡性结肠炎 进一步检查：1.肠镜检查，并取活体组织病理检查。2.必要时可行X线钡剂灌肠，了解全结肠情况。3.腹部及盆腔B超级CT和肿瘤标记物（CEA.测定。 治疗原则：1.做好术前准备。2.手术治疗：腹会阴联合直肠癌切除术。3.辅助治疗：放、化疗和免疫治疗等。32.参考答案： 分析参考：（总分22分） 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断（4分） 慢性阻塞性肺病：COPD（重度）（4分） （2）诊断依据：（4分） ①老年男性，咳、痰、喘20年。长期吸烟史。（1分） ②肺功能检查：FEV/FVC50%；FEV占预计值40%。（2分） ③近1周症状加重，伴发热、脓痰，肺部可闻啰音。（1分） 2.鉴别诊断：（6分） （1）支气管扩张。（2分） （2）支气管哮喘。（2分） （3）肺炎。（2分） 3.进一步检查：（4分） （1）胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。（2分） （2）血气分析确定呼吸衰竭的类型。（1分） （3）痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。（1分） 4.治疗原则：（4分） （1）控制性氧疗：维持氧合水平PaO2>60mmHg或SaO2>90%，避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（1分） （2）抗生素：可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、喹喏酮类等，主要根据痰菌检查结果调整抗生素。（1分） （3）支气管舒张剂：抗胆碱药和（或）β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。（1分） （4）可短期静脉使用糖皮质激素。（1分）33.参考答案： 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.急性肾小球肾炎（链球菌感染后）2.急性肾功能不全3.继发性贫血4.肾性高血压 诊断依据：1.前驱感染：发病前3周发热、咽痛、扁桃体肿大。2.典型临床表现：肉眼血尿、水肿、尿少、蛋白尿、血压高。3.实验室检查：血肌酐升高；血红蛋白降低。 鉴别诊断：1.急进行肾小球肾炎2.狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，糖尿病肾病3.IgA肾病4.其他病原感染后急性肾炎 进一步检查：1.免疫学检查（包括补体水平，ASO）。2.狼疮、紫癜、糖尿病相关检查（ANA，ds-DNAAb，血小板计数及功能，血糖等）。3.肾脏B超。 治疗原则：1.一般治疗：低盐饮食，适当控制液体入量。2.治疗感染灶：抗生素治疗。3.对症处理：控制高血压，利尿消肿。34.参考答案： （1）胸部X线：典型者心影呈梨形，称二尖瓣型心。表现为左房、右室增大，肺动脉段凸出，主动脉结缩小。可见肺淤血表现。 （2）心电图：左房扩大，可有"二尖瓣P波"和右室肥厚。 P波增宽，时限≥0.12秒，常呈双峰型，两峰间距≥0.04秒。 V1导联R/S≥1，呈R型或Rs型；RVl+SV5>1.05mV；电轴右偏。 （3）超声心动图（UCG）： ①M型：典型表现是城墙样改变，二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，双峰消失，前后叶同向运动。 ②二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测量二尖瓣口面积。 ③食管超声。 （4）心导管检查：一般经详细的UCG检查，不必再行本项检查。35.参考答案： 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、误吸。 （2）咳嗽的特点：性质，咳嗽的时间与规律，咳嗽的音色，咳痰的性状和痰量，痰中所带血的颜色、量。 （3）有无发热、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。 （4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、胸部X线片等。 （2）治疗情况：用药、效果。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张、高血压病、心脏病、糖尿病史；有无过敏性疾病史（过敏性鼻炎等）；吸烟的量（年／支）；职业。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断肺癌36.参考答案： （1）病史：典型的转移性右下腹痛伴有恶心的病史。 （2）体征：固定右下腹麦氏点附近压痛、肌紧张和反跳痛。 （3）血中白细胞增加，中性粒细胞比例升高。37.参考答案： （1）症状 ①慢性：轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流导致心排血量低下可引起倦怠、乏力，肺淤血症状如呼吸困难等出现较晚。 ②急性：轻度二尖瓣反流症状较轻，严重急性反流可很快出现急性左心衰竭，甚至出现急性肺水肿或心源性休克。 （2）体征 ①慢性 心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。 心音：重度二尖瓣关闭不全时，S1减弱或不能闻及；严重反流心尖区可闻及S3；S4为最常见体征。 心脏杂音：心尖区全收缩期杂音，伴收缩晚期加强，杂音响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，可伴震颤，杂音向左腋下和左肩胛下区传导。 ②急性：P2亢进，心尖区S4常见，心尖区可闻及低调、呈递减型收缩期杂音。38.参考答案： 初步诊断：本病考虑小儿高热惊厥。病史采集要点：（共15分） 1.问诊内容（13分） （1）现病史（共10分）①发病诱因：是否受凉及饮食规律、情绪变化等。（1分）②体温多少度，是否持续发热，热型。有无寒战。（2分）③全身抽搐表现，发作时间，发作持续时间，发作过后意识状况，一共发作次数。（2分）④伴随症状，有无恶心呕吐，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。（2分）⑤发病以来的一般情况：生长发育、喂养状况，饮食情况，大小便情况等。（1分）⑥诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。（2分） （2）相关病史（共3分）①药物过敏史及外伤手术史。（1分）②与该病有关的其他病史：既往惊厥病史，传染病接触史，接种史，出生情况。（2分） 2.问诊技巧（2分） （1）条理性差、不能抓住重点。（-0.5分） （2）没有围绕病情询问。（-0.5分） （3）问诊语言不恰当。（-0.5分） （4）暗示性问诊。（-0.5分）39.参考答案： 1.诊断及诊断依据（8分） （1）诊断：前列腺良性增生。 （2）诊断依据 ①尿频、尿分叉10多年，间断血尿3年多。 ②血常规正常；前列腺液常规：红细胞满视野，白细胞7～10，卵磷小体5～10/HP；尿常规：淡红色、糖（弱阳性）、蛋白质（++）、潜血（+++）、红细胞35～50/HP。 ③双侧附睾尾部可及小指头大小硬结，前列腺指诊约鸡蛋大小，中央沟很浅、质中压痛。 ④B超所见：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其内见点状强回声，分布不均匀。 2.鉴别诊断（5分） ①膀胱颈挛缩。 ②前列腺癌。 ③尿路感染。 3.进一步检查（4分） ①前列腺特异性抗原（PSA.检测。 ②静脉尿路造影。 ③膀胱镜检查。 ④前列腺穿刺活检。 4.治疗原则（3分） 经尿道前列腺切除术。40.参考答案： 初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.原发性肝细胞性肝癌2.慢性乙型肝炎3.贫血 诊断依据：1.病史：右上腹痛逐渐加重，伴有腹胀，食欲缺乏，体重下降，近期出现上腹部包块，有乙型肝炎病史。2.查体：巩膜轻度黄染，肝大。3.辅助检查：Hb降低，TBil、GGT升高，AFP>400ug/L。4.CT增强扫描：肝右叶有一5cm×4.5cm大小实性占位性病变。 鉴别诊断：1.转移性肝癌2.肝硬化3.肝脓肿 进一步检查：1.必要时肝穿刺活检。2.乙肝病毒标记物。3.肾功能、血小板、电解质。 治疗原则：1.介入治疗。2.手术治疗。3.肝移植。41.参考答案： GERD的典型症状为胃灼热感，反流。 1.反流症状：反流物为不消化食物为反食，为酸味液体为反酸。 2.反流物刺激食管引起的症状：主要有胃灼热感、吞咽困难、胸痛。胃灼热感为GERD的特征性表现，常在餐后60分钟出现，屈曲、弯腰、平卧发生较多。吞咽困难多为间歇性发生。反流物刺激引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛，酷似心绞痛。 3.食管以外的刺激症状：包括无季节性夜间哮喘、咳嗽，睡醒后声嘶等。 4.并发症：①食管狭窄；②Barrett食管；③上消化道出血。42.参考答案： 一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断溃疡性结肠炎 （二）诊断依据1.青年患者，慢性腹泻、脓血便，伴左下腹隐痛。抗感染治疗无效。学习紧张症状加重。2.查体贫血貌，左下腹压痛阳性。3.辅助检查血常规：Hb109g/L；粪便常规：脓血便，WBC10~20/HP，培养未见致病菌。4.钡灌肠直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。 二、鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾2.克罗恩病3.大肠癌 三、进一步检查1.结肠镜及活检病理检查。2.血沉、C-反应蛋白，肝、肾功能、电解质。 四、治疗原则1.一般治疗充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。维持水、电解质平衡。避免精神紧张。2.氨基水杨酸制剂。3.如病情不能控制，可予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。43.参考答案： 44.参考答案： 问诊内容 现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无受凉、劳累、呼吸道感染等。 （2）发热的起病方式、程度、热型。 （3）发生疼痛的关节部位，疼痛性质，有无红肿、活动障碍、关节畸形。 （4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰，有无腹痛、腹泻，有无头痛，有无乏力、盗汗，有无皮疹、光过敏、脱发，有无肌痛、肌无力。 （5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、血沉、胸部X线片、关节X线片、自身抗体等。 （2）治疗情况。 相关病史： 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：有无结核病、结缔组织病、糖尿病、痛风或肿瘤病史。外伤手术史。月经史、流产或分娩史等。职业。 问诊技巧 1.条理性强，能抓住重点。 2.能围绕病情询问。参考诊断结缔组织疾病45.参考答案： 主要为抗生素药物治疗，必要时辅以手术治疗。46.参考答案： 1.检查者站位和被检者体位被检查者仰卧，双腿屈曲，腹部放松，检查者站在被检查者右侧。 2.检查手法检查者前壁应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，让被检查者适应片刻，然后以轻柔动作开始触诊，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。用指腹压于腹壁，观察被检者有无疼痛反应，当出现疼痛时，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手指抬起，询问被检查者有无腹痛骤然加重。47.参考答案： 1.初步诊断 （1）幽门梗阻；（2）十二指肠肠溃疡（答"消化性溃疡"）。 2.诊断依据 （1）幽门梗阻： ①在十二指肠溃疡基础上，反复呕吐宿食，呕吐后症状缓解；②振水音阳性。 （2）十二指肠溃疡： ①青年男性，慢性病程，发病与季节有关；②上腹痛，抗菌药物及H2受体拮抗剂治疗有效。 ③上腹压痛（+）；④上消化道造影检查符合十二指肠溃疡改变。 3.鉴别诊断 ①胃溃疡；②胆石病、胆囊炎；③胃癌。 4.进一步检查 （答出"上消化道X线钡餐造影"扣2分） ①胃镜及活组织病理检查；②肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物。 ③腹部B超；④择期幽门螺杆菌检测。 5.治疗原则 ①胃肠减压，禁饮食，休息；②静脉补液、肠外营养。 ③静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、PPI）；④必要时外科治疗。 ⑤若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂十二种以上抗菌药物）。48.参考答案： 1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①脾破裂，腹腔内出血。②肋骨骨折。（2）诊断依据①左季肋部外伤史。②胸片证实肋骨骨折。③腹痛遍及全腹，伴有失血症状。④有全腹压痛，移动性浊音、左上腹反跳痛等腹腔内出血的体征。⑤血红蛋白低于正常、白细胞计数正常。 2.鉴别诊断（5分）①单纯肋骨骨折及软组织挫伤。②其他腹腔脏器损伤，如肝、小肠。③血胸。 3.进一步检查（4分）①腹部B超或CT，有无肝脾破裂及血肿块。②腹部平片，有无膈下游离气体。③胸片，了解肋骨情况，有无胸腔积液。④腹腔穿刺，有无积液。 4.治疗原则（3分）①严密观察病情，注意生命体征，必要时输血。②剖腹探查，如脾切除术，若条件允许可行脾修补或脾部分切除术。49.参考答案： （1）考生站位、告知被检者体位和姿势正确（1分）被检者仰卧位，双腿屈曲，考生站在右侧，充分暴露腹部。 （2）检查手法正确，动作规范（3分）考生将一只手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（3～4cm）放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指得一端（1分）。再同法放松另一手指，即可看出血流方向（1分）。正常时，脐水平线以上得腹壁静脉血流自下而上；脐水平线以下得腹壁静脉血流自上而下（1分）。（无口述内容扣3分） 问题与解答 腹壁静脉曲张常见于哪些情况？如何判断？答：腹壁静脉曲张见于肝硬化门静脉高压症或上下腔静脉回流受阻而有侧支循环建立时，门静脉高压时，腹壁静脉曲张常以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时，曲张静脉大都分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流方向均向下。50.参考答案： （1）肛门视诊。 （2）直肠指诊。 （3）肛门镜检查。 （4）直