口腔颌面外科基础知识与基本操作（口腔颌面外科学课件）

病史记录学习目标1.掌握：口腔颌面外科门诊及住院病史记录的书写要求，掌握口腔颌面部各种检查方法2.熟悉：手术器械、手术者和手术区的消毒方法3.了解：口腔颌面外科常用的手术操作方法，了解各类创口的处理方法第一节病史记录病史记录，又称病历或病案记录，是医务人员对临床医疗工作过程所作的全面记录。

包括哪些？

患者发病、病情演化、转归、诊治情况。病历的作用：（一）对病人而言病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私等。（二）对医护人员而言病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。

（三）在医疗方面病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。（四）在教学方面一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。（五）在科研方面医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新发现病例的发生、发展。找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。（六）在医院管理方面病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。（七）在法律证据方面1、病历的基础属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的依据。3、病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。（八）在医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。病历体现了医疗的发展史，同时揭示了一定历史背景下医疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大暴发、天花的消灭等。书写病历的要求：内容真实，全面，描述客观、准确、及时，精炼恰当，格式规范统一。

门诊病史病史记录住院病史门诊病史

口腔颌面外科的门诊患者量在临床工作中占据较大比例,故口腔门诊的病历书写更为常用。应重点记述患者主诉,现病史、既往史,初步诊断、相关的处理意见及鉴别诊断等情况,最后附以接诊医师完整签名。初诊1.主诉促使患者就诊并要求解决的主要问题。

部位+症状+时间

一般不超过20个字2.现病史包括：(1)发病时间、发病情况和相关因素。(2)病情演变过程,治疗经过,方法及疗效。(3)目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现。(4)全身健康情况。(5)与现病史有关的既往史、家族史、生活史等。举例：现病史3.检查(1)牙列情况(2)牙体组织疾病(3)牙周疾病(4)黏膜疾病(5)口腔内经过治疗的情况6.处理和建议4.实验室检查7.医师签名签署医师完整签名。5.初步诊断（二）复诊记录

1.目前主诉、症状2.上次治疗后的病情的变化，治疗效果或反应3.记录本次检查结果，并与上次进行比较4.记录本次化验结果，X线或其他辅助检查等5.本次的处理措施及建议6.医师签名住院病史性别婚姻职业现住址记录日期可靠程度姓名年龄民族籍贯入院日期病史叙述者要求患者入院后24h内完成住院病史

1.主诉2.现病史①发病开始的时间和当时的情况,以及相关发病因素;②疾病的发展过程;③疾病的治疗经过;④目前的主要症状和需要解决的问题;⑤有关鉴别诊断的重要阴性或阳性体征;⑥与现病史有关的口腔疾病病史及相关的全身情况表现。3.既往史以往的健康情况,有无系统性疾病;应注意有无过敏史,传染病史,损伤史、手术史、出血史,输血和输血反应史,以及抗生素和其他药物应用史。4.系统回顾其他系统相关病史。5.个人史地区、职业、环境、烟酒及其他嗜好。6.婚姻史7.月经及生育史8.家族史体格检查

体温T

脉搏P

呼吸R

血压Bp

36~37℃60~100次/分钟12~20次/分钟收缩压90~139mmHg舒张压

60~89mmHg病程记录慢性稳定患者2~3天记录一次危重患者随时记录长期住院患者，每月写阶段小结

口腔颌面外科临床检查第二节口腔颌面外科临床检查1.一般检查2.辅助检查一、一般检查（1）口腔检查（2）颌面部检查（3）颈部检查（4）颞下颌关节检查（5）唾液腺检查（1）口腔检查顺序由外及内由前至后由浅入深左右两侧对比1.口腔前庭重金属中毒者在牙龈的边缘可有色素沉着;慢性骨髓炎或慢性根尖炎可见窦道或瘘管;坏死性龈炎可致龈乳头消失;化脓性腮腺炎可见到腮腺导管口红肿溢脓。近年来,艾滋病感染者不断增加，应对艾滋病患者早期在口腔中的表征有所认识,重视牙龈线形红斑,坏死性牙周炎和口炎、白念珠菌(白假丝酵母菌)感染等症状,必要时当辅以血清学检查,以明确诊断。争取做到早期诊断,早期治疗。2.牙及咬合应结合探诊和叩诊以检查牙体硬组织、牙周和根尖周等情况。如有无龋坏、缺损、探痛、叩痛及牙齿松动和牙折裂等。张口度检查正常张口度3.7~5.0cm（三指）

张口受限轻度二指2~2.5cm

中度一指1~2cm

重度不到一指＜1cm

完全张口受限：也称牙关紧闭3.固有口腔和口咽检查固有口腔是指上下颌牙列和牙槽突以内至咽门;顶部由软、硬腭和鼻腔分开;底部由舌和口底构成。主要是对腭、舌、口底和口咽的检查。（2）颌面部检查瞳孔的变化是颅脑损伤的一个重要体征,对于颌面部损伤的患者特别注意瞳孔形状的改变。颌面部损伤的患者,要特别注意有无脑脊液鼻漏,这是颅底骨折的临床体征之一。上颌窦癌早期可出现患侧鼻堵塞,鼻腔内有血性分泌物等;对畸形的患者,应注意缺损的大小和缺损的位置;必要时可进行嗅觉的检查。颅中窝骨折可合并脑脊液耳漏,髁突骨折可致外耳道破裂,也可有外耳道溢血。（3）颈部检查对肿块性病变应明确是炎症还是肿瘤。对颈部正中的肿块应配合吞咽动作,观察其是否随吞咽上下移动。通过探诊了解颈部肿块或瘘管的走行方向和层次深浅。淋巴结检查检查时患者取坐位,检查者在其右方,嘱患者头稍低,略偏向检查侧,使皮肤肌肉松弛便于检查。检查按一定顺序,由浅人深,滑动触诊。一般顺序为:枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下、颏下（4）颞下颌关节检查外形与关节动度①外耳道指诊法:以两手小指末端深入两侧外耳道内贴外耳道前壁触诊,嘱患者做开闭口运动和侧向运动,对比检查髁突的活动度及冲击感。②耳屏前扪诊法:以双手示指分置于两侧耳屏前,髁突的外侧面,请患者做开闭口运动,感触髁突的动度,有无弹响及摩擦感。咀嚼肌检查下颌运动检查牙合关系（5）唾液腺检查主要是对腮腺、下颌下腺、舌下腺三对大唾液腺的检查。1.定性检查：酸刺激2%枸橼酸、维生素C、1%柠檬酸

若导管阻塞，进食肿胀。2.定量检查:1000~1500ml/天pH6.0-7.9

平均6.75比重1.004-1.009所以唾液腺分泌功能的定量检查,是指在相同程度刺激的条件下,腮腺和下颌下腺涎液分泌量的多少来协助某些唾液腺疾病的诊断。二、辅助检查化验检查穿刺检查活体组织检查涂片检查超声波检查X线检查电子计算机X线体层摄影（CT）磁共振成像（MRI）其他检查（1)化验检查临床检验,生物化学检验,细菌学及血清学检验。随着基础研究的发展和对疾病认识的深化,逐渐加强了厌氧菌检查和免疫学检查。这些对颌面外科疾病的诊断、治疗和对全身情况的监测具有重要意义。(二)穿刺检查穿刺检查主要是检查有内容物的肿块,多用于囊性肿块。穿刺抽吸肿块的内容物,了解内容物的性质,可以进一步协助检查,必要时送病理检查。可疑脓性8号9号针头可疑血管瘤7号针头（三）活体组织检查1.切取活检2.吸取活检3.切除活检4.冰冻活检1.切取活检适用：位置表浅或有溃疡的肿瘤。麻醉：不用或局部阻滞麻醉，不易用浸润麻醉。位置：最好位于肿瘤边缘和正常组织交界处大小：0.5~1cm楔形粘膜病变不小于0.2cm×0.6cm保存：在10%甲醛溶液固定

注意：血管瘤易出血，恶黑易转移，一般不做切取活检2.吸取活检检查深部肿瘤或表面完整较大的肿瘤及颈部大的淋巴结可进行吸取组织检查。优点是操作简便,患者痛苦小。缺点是因吸取组织少,诊断比较困难,也可引起内出血和癌细胞转移。3.切除活检适用：面积较小或位置较深、上皮完整的较小肿瘤及淋巴结。范围：应包括病变周围较宽的正常组织。优点：不破坏肿瘤的完整性,不会造成肿瘤的转移和种植;整体瘤组织送检,诊断价值高4.冰冻活检优点诊断比较迅速,可以和手术一期同时完成;缺点因切片较厚,不易完全确定肿瘤的性质和类型。（四）涂片检查主要是检查脓液、痰液或溃疡、创面的分泌物,确定其性质和感染菌种,必要时做细菌培养和抗生素敏感试验。（五）超声检查确定病变的大小、深浅和性质。囊性还是实性；深部肿物与周围神经血管的关系。X线检查

CT检查可以清楚的显示颌骨骨折的立体移位、颌骨畸形骨形态改变、肿瘤的血供状态、血管畸形和病变与周围解剖结构的关系。CBCT（锥形束CT）广泛用于口腔临床。放射性核素检查

99mTc131Ⅰ唾液腺肿瘤、甲状腺肿瘤、颌骨肿瘤等血管造影核磁MRI

口腔颌面外科消毒与灭菌第三节口腔颌面外科消毒与灭菌口腔颌面外科手术多位于口腔和接近眼、耳、鼻、鼻窦、咽等污染区,术后发生感染的机会较多,一旦感染,不仅增加患者的痛苦和延长治疗时间,还可能导致功能障碍及增加面部畸形等不良后果。因此,口腔颌面外科医师必须严格遵循无菌原则。（一）手术室手术器材消毒灭菌手术室定期空气消毒，每天一次，常用紫外线照射，电子灭菌灯消毒，化学医药加热蒸汽消毒。器械、敷料的消毒1.高压蒸汽灭菌2.煮沸消毒法3.干热灭菌法4.化学消毒法1.高压蒸汽灭菌121℃103.4kpa15min134℃206.8kpa最少3min适用：一般器械、布类、纱布、棉花及橡胶2.煮沸消毒法自来水煮沸15~20分钟，肝病污染30分钟加2％碳酸氢钠，沸点可达105℃适用：耐热、耐湿物品3.干热灭菌法160℃120分钟170℃90分钟180℃60分钟适用于玻璃、陶瓷等4.化学消毒法利用化学药品杀灭传播媒介上的病原微生物以达到预防感染、控制传染病的传播和流行的方法称为化学消毒法。（1）75%乙醇:主要用于皮肤消毒。对不进入无菌组织的医疗器械应进行浸泡消毒，时间为30分钟。（2）2%碱性戊二醛:作用范围比较广,能杀灭各种细菌、芽胞、真菌及病毒。浸泡器械,2分钟可杀灭细菌;10分钟可杀灭真菌,结核杆菌;15~30分钟可杀灭乙型肝炎病毒,杀灭芽胞时间比较长,需4~12个小时。（3）碘伏(PVP):是碘和表面活性物的不定型结合物。消毒范围较广，常用1~2mg/ml浸泡器械，1~2小时。（4）甲醛：可杀灭细菌繁殖体与芽孢，真菌和病毒等外科器械消毒灭菌，10％溶液，浸泡60~120分钟（5）含氯消毒剂：溶于水产生次氯酸者可称为含氯消毒剂。含氯消毒剂杀菌谱广,对细菌繁殖体、病毒、真菌孢子及细菌芽胞均有杀灭作用。（6）过氧乙酸：杀灭细菌芽胞用1%浓度,5分钟可奏效,而杀灭繁殖体型微生物仅需0.01%~0.5%的浓度,时间30秒~10分钟即可。对乙肝病毒也有杀灭作用。（二）手术者的消毒手术者的消毒包括1.清洁准备(更换手术室衣,裤,鞋,帽及口罩),2.洗手,3.穿手术衣4.戴橡皮手套等步骤六步洗手法***修剪指甲、除甲垢（1）取适量肥皂于手掌表面,双手相互摩擦；（2）双手手指交叉摩擦,并将右手掌覆盖于左手背摩擦,然后交换；（3）手指掌面与手掌摩擦；（4）左手手指屈曲于右手掌中进行摩擦,然后交换;（5）右拇指于握拳状的左手掌中摩擦，然后交换；（6）右手指尖与左手掌摩擦，然后交换。1.掌心对掌心相互搓揉2.手指交错掌心对手背相互搓揉3.手指交错掌心对掌心相互搓揉4.两手互握搓指背5.拇指在掌中转动搓揉6.指尖在掌心搓揉（三）手术区消毒灭菌术前准备：备皮手术区皮肤、黏膜的消毒直接关系到手术创口的愈合,必须严格执行。消毒时,一般清洁手术从手术区中心向四周涂擦,感染手术则从四周向中心涂擦,口内黏膜消毒可用1：5000氯己定液反复漱口3次,或用棉签蘸消毒液反复涂擦2~3次。手术区常用的消毒药物1.碘酊杀菌力强,但刺激性大。在不同部位使用浓度不同:颌面、颈部为2%,口腔内为1%,头皮部为3%。使用后应予以脱碘,碘过敏者禁用。手术区常用的消毒药物2.氯已定为广谱消毒剂,刺激性小。皮肤消毒浓度为0.5%,口腔内及创口消毒浓度为0.1%手术区常用的消毒药物3.碘伏具有消毒彻底,刺激性小,着色浅的特点。0.5%碘伏水溶液即可用于皮肤和手的消毒,也可用于口腔黏膜消毒。4.75%乙醇最常应用,因其消毒力弱,常与碘酊先后使用,起脱碘作用。头颈部手术消毒范围应至不区外10cm,四肢、躯干则需扩大至20cm,以保证有足够的安全范围为原则。（四）无菌巾、单铺放（一）无菌巾包头（四）无菌巾、单铺放（二）手术野铺巾

1.孔巾铺制法

2.三角形手术野铺巾

3.四边形手术野铺巾（四）无菌巾、单铺放（二）手术野铺巾

1.孔巾铺制法

2.三角形手术野铺巾

3.四边形手术野铺巾（四）无菌巾、单铺放（二）手术野铺巾

1.孔巾铺制法

2.三角形手术野铺巾

3.四边形手术野铺巾（四）无菌巾、单铺放（二）手术野铺巾

1.孔巾铺制法

2.三角形手术野铺巾

3.四边形手术野铺巾

手术基本操作第四节手术基本操作1.显露2.止血3.分离4.打结5.缝合6.引流无菌无瘤微创1.显露解剖：行下颌下区切口时，为避免损伤面神经下颌缘支，切口距下颌下缘15mm

部位：顺皮纹方向，隐蔽处，自然皱褶处长度：充分暴露为宜，避免过长或过短2.切开画线标记垂直进，45°行，垂直出。2.切开画线标记垂直进，45°行，垂直出。3.体位和照明有利于手术2.止血止血对术中减少出血,保持术野清晰、防止不必要的损伤,保证术中安全和术后愈合（1）钳夹、结扎止血（2）阻断止血（3）压迫止血（4）药物止血（5）其他止血方法钳夹、结扎止血

是术中最基本、最常用的止血方法。颈外动脉结扎手术关键是分清颈外动脉和颈内动脉,以免结扎错误,造成脑缺血、偏瘫,甚至死亡阻断止血阻断知名血管或术区较粗大血管血流压迫止血有大面积的静脉渗血或切除瘢痕组织及某些肿瘤时有广泛渗血,可用温热盐水纱布压迫止血。局限性不明显的疏松组织的出血区,可采用荷包式或多圈式缝扎压迫止血。骨髓腔和骨孔的出血用骨蜡填充止血。腔窦内出血或颈静脉破裂出血不能缝扎时,可采用碘仿纱条填塞压迫止而,以后逐渐分期抽离。急性动脉出血时,可用手指立即压迫出血部位知名供应动脉的近心端。药物止血（1）全身用药增强凝血。常用氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（2）局部用药明胶海绵、止血粉、肾药物止血（2）局部用药明胶海绵、止血粉、肾上腺素其他止血方法电凝低温

降压80mmHg，30分钟左右。3.分离解剖分离目的是显露组织的解剖部位、保护正常和重要的组织、切除病变组织从而完成手术。

锐性分离

指使用锐性的手术刀或组织剪,进行精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织。特点：对组织损伤小,动作要求精巧,准确,应在直视下进行。

钝性分离

指利用血管钳、刀柄,剥离子、手指等,对正常肌肉和疏松的结缔组织、良性肿瘤等进行的分离,操作时应细致,避免暴力。特点：比较安全,但对组织损伤比较大,尤其是层次不清但含有重要血管神经的部位,可在非直视下进行。4.打结打结是外科手术中重要的基本功,主要用于结扎血管和缝合。为保证质量,避免返工和术后脱结出血,要求在手术中打方结,外科结,防止打滑结。顺、滑、斜、剪组织内结扎线头一般为1mm左右;较大的血管及大块肌束等粗线结扎,一般为3~4mm,以免滑脱;皮肤、黏膜的缝合,应至少余留5mm,以便拆线时牵引。持针器打结

双手打结单手打结5.缝合将解剖分离后的剩余组织重新对位,从深到浅逐层严密而正确的缝合,达到创口一期愈合的目的。缝合的基本要求1.切口两侧组织要正确对位,接触良好,要分层进行缝合,避免留有死腔。2.应在无张力或最小张力下进行缝合,以免术后创口裂开或愈合后瘢痕过粗。3.缝合的顺序是先游离侧,后固定侧,反之易撕裂组织。在缝合口内黏膜瓣、游离皮片或皮瓣时均应遵循。4.缝合面颈部皮肤时,缝合应包括皮肤全层,垂直皮肤进针,并使皮肤两侧进出针间距等于或略小于皮下间距,防止创缘内卷及过度外翻。5.皮肤缝合进针点离创缘的距离和缝合间隔密度,应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则,具体要求因手术性质和部位而有所不同。一般整复手术缝合边距2~3mm、针距3~5mm,颈部手术缝合边距3mm,针距5mm为宜,舌组织极易撕裂,缝合时边距和针距均成增至5mm以上。6.缝合的组织之间不能夹有其他组织,以免影响愈合。7.缝合后打结的松紧要适度,过紧会压迫创缘,影响血供,导致边缘坏死和术后遗留缝线压迹,还可造成组织撕裂。过松则使创缘接触不良,出现裂隙,易发生渗血、感染。还可致组织错位愈合,使瘢痕变粗。8.在功能部位(如口角、下睑旁)要避免过长的直线缝合,否则愈合后瘢痕直线收缩,导致正常解剖结构移位。临床上对较长的切口,常以对偶三角瓣法换位呈Z

形曲线缝合。9.张力过大的创口,应做潜行分离和减张缝合。10.根据情况选用合适的缝线,口腔颌面外科常用0、000和1号线。缝合的基本方法1.创口原位缝合法单纯缝合外翻缝合（褥式）皮内缝合2.张力创口缝合法潜行分离辅助减张法附加切口减张法单纯连续缝合间断水平褥式缝合特定情况下的缝合法组织内死腔缝合法三角形皮瓣尖端缝合法两侧创缘长度不等、厚薄不均的缝合方法三角形创面缝合法圆形创面缝合法椭圆形及菱形创面缝合法特定情况下的缝合法组织内死腔缝合法三角形皮瓣尖端缝合法两侧创缘长度不等、厚薄不均的缝合方法三角形创面缝合法圆形创面缝合法椭圆形及菱形创面缝合法6.引流主要目的是使创口和术区组织间隙内的渗出物、血液、分泌物或脓液及时排出体外,保证创口的愈合。放置引流的适应证1.感染或污染创口2.渗液较多的创口3.留有死腔的创口4.止血不全的创口方法：1.片状引流2.纱条引流方法：3.管状引流4.负压引流注意事项：1.污染创口为防止积血、积液而放置的引流物,多在24~48小时后去除;脓肿或死腔的引流物应放置至脓液和渗出液完全消除为止;负压引流去除的时间视引流量的多少而定,一般24小时内引流不超过20~30ml时,可拔除引流管2.引流的部位3.引流物的固定4.负压引流的装接。

创口的处理第五节创口的处理一、创口的分类无菌创口、污染创口、感染创口二、创口的愈合1.一期愈合7~10内临床创口全部愈合者。多见于初期缝合或因损伤后组织创面不大，严密缝合未发生感染者。

2.二期愈合延期愈合，时间较长。多件于创缘不能严密对位缝合，创面较大或创面感染的创口。拔牙创属于二期愈