临床医学概论 消化性溃疡

消化性溃疡

定义

消化性溃疡

常指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，既GU和DU，其粘膜缺损深度超过粘膜肌层。

糜烂

是指粘膜上皮层破损深度不超过粘膜肌层，修复后不留疤痕。流行病学

全球性的常见病10%人一生患过此病我国的发病情况南方﹥北方，城市﹥农村

性别男＞女3.4-4.4：1DU好发年龄为青壮年，GU多见于中老年人DU与GU比较多见DU：GU=3：1病因和发病机理攻击因子胃酸胃蛋白酶H.Pylori胃泌素胆盐酒精某些食物药物(NSAIDs)防御因子粘液和碳酸氢盐细胞再生胃粘膜血流前列腺素表皮生长因子免疫应答攻击因子

1.幽门螺旋杆菌(Hp)2.NSAID3.胃酸/胃蛋白酶4.其它：吸烟、酒精、应激、胆

汁、遗传等Hp

☻是一种螺旋状、革兰阴性、微需氧性细

菌。

☻

1983年Warren在135例胃活检标本上

找到弯曲状或S状杆菌，并与Marshall

合作在微氧37℃条件下，在巧克力琼脂

上经过3~4天的培养，成功分离了这种

细菌，即幽门螺旋杆菌攻击因子

1.幽门螺旋杆菌(Hp)2.NSAID3.胃酸/胃蛋白酶4.其它：吸烟、酒精、应激、胆

汁、遗传等非甾体抗炎药（NSAID）左为正常胃粘膜，右图为吃阿司匹林后16分钟的胃粘膜病理（1）

☻好发部位：DU球部前壁，GU胃角和胃窦

小弯，在幽门腺区和泌酸腺区交界处幽门腺

区一侧。

☻典型溃疡：呈圆形或椭圆形，边缘整齐，底部洁净，肉芽形成，覆有灰白渗出物，活动期充血水肿，溃疡浅者仅达粘膜肌层，深者达肌层，溃破基底部血管，可引起出血。病理（2）☻溃疡愈合：边缘充血，水肿减轻，上皮细胞再生，溃疡缩小变浅，完全愈合，一般需4－8周，最短者2周左右，最长者12周

以上。愈合后常留有瘢痕（称瘢痕期）。病理（3）穿透性溃疡

溃疡向深层侵袭可穿透浆膜引起穿孔。前壁穿孔引起急性腹膜炎，后壁穿孔穿入邻近脏器如胰、肝、横结肠等，称为穿透性溃疡对吻性溃疡

十二指肠前后壁有一对溃疡者临床表现（1）

特点：1.慢性过程反复发作：

病程可长达几年、十几年或更长时间。有10%无

痛性溃疡。2.周期性发作：

发作期与缓解期互相交替。发作期可达数周至数

月，缓解期可长至数月或几年。

季节性（秋冬和冬春之交）、精神紧张、情绪波

动、饮食不调或服用与发病有关的药物等临床表现（2）特点3.节律性疼痛：GU疼痛：餐后半小时出现，持续1-2小时，逐渐消

失，直至下次进餐后重复上述规律。DU疼痛：餐后2-3小时出现，持续至下次进餐，进食

或服用制酸剂后缓解。腹痛一般在午餐前、晚餐

前、睡前或半夜出现，空腹痛。GU位于幽门管处

或同时并存DU时，其疼痛节律可与DU相同。DU腹痛－进食－缓解GU进食－疼痛－缓解

临床表现（3）

疼痛的部位：GU疼痛多位于剑突下正中或偏左，DU位于上腹

正中或偏右。疼痛范围一般较局限，局部有压痛。

疼痛的性质与程度：

溃疡疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和

个体差异而定。可描述为饥饿样不适感、钝痛、压

迫感、灼痛或剧痛和刺痛等。

临床表现（3）其它胃肠道症状：

嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、

呕吐、便秘等体检：

中上腹部压痛实验室检查一、内镜检查和粘膜活检☞

胃镜＋活检

是最可靠的方法☞可直接观察、摄像胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查及Hp检查。可准确作出诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。

内镜检查和粘膜活检

☞溃疡圆、椭圆形；边缘光滑，底平覆灰

黄色或灰白苔，周围粘膜柔软，可见皱襞向

溃疡集中。☞三个时期：

活动期（A）愈合期（H）疤痕期（S）二、X线钡餐检查

钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术。直接征象：龛影是溃疡的征象，胃溃疡多在小弯侧突出腔外，球部前后壁溃疡的龛影常呈园形密度增加的钡影，周围环绕月晕样浅影或透明区，有时可见皱襞集中征象。间接征象：多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查可见局部变形、激惹、痉挛性切迹三、幽门螺旋杆菌

☞

侵入性试验：

快速尿素酶试验、组织学检查、Hp微需氧培养。☞非侵入性试验：

13C-UBT、14C-UBT、粪便Hp抗原检测、血清学检查（抗Hp抗体检查）。诊断

慢性病程，周期性发作及节律性上腹

痛等典型表现，一般可作出初步诊断。

但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状

不典型者，需通过内镜检查和／或钡餐X

线发现龛影才能建立。鉴别诊断（一）一、胃癌

年龄、周期性、腹块、一般情况，贫血、粪便隐血、胃液、Ｘ线、胃镜

胃溃疡

胃癌溃疡年龄

青中年居多多见于中年以上病史较长

较短

临床表现

周期性节律性胃痛食欲良好全身表现轻呈进行性发展食欲减退全身表现（如消瘦）明显粪便隐血

可阳性，治疗后阴转持续阳性胃液分析

胃酸正常或偏低缺酸者较多X线钡餐检查

龛影直径＜2.5cm，壁光滑，位于胃腔轮廓之外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合症

龛影常＞2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象

胃镜检查

溃疡圆、椭圆形；底平滑，边光滑，白或灰白苔，周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集中

溃疡形状不规则；底凸凹不平、污秽苔；边缘结节隆起；周围皱襞中断、增厚，强直，可有结节、糜烂、易出血；胃壁僵硬、蠕动减弱

病理检查良性恶性鉴别诊断（二）二、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症）

是胰腺非β细胞瘤，分泌大量胃泌素，肿

瘤很小（<1cm),生长缓慢，大多为恶性。

美国Robert曾提出，如果血清胃泌素>1000pg/ml，胃内PH<2.5无毕罗氏Ⅱ型手

术史都可确诊鉴别诊断（三）三、功能性消化不良

是指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病。症状可有腹痛，上腹饱胀，嗳气等，酷似消化性溃疡。四、胆囊炎及胆石症

疼痛与进食有关，痛位于右上腹，典型胆绞痛，Murphy征阳性，可有发热及黄疸，胆囊造

影，B超及ERCP（内镜逆行胆胰管造影）检查

可以确诊。并发症

一、上消化道出血二、穿孔三、幽门梗阻四、癌变上消化道出血

☎是上消化道出血最常见原因，占50℅

溃疡患者15-25℅有过上消化道出血史，

首诊以出血为表现有10-15℅☎常见症状黑便50-100ml

呕血200-300ml

隐血阳性20ml☎治疗：补液、输血、抗酸、止血

血量

血压

脉搏

症状

血红蛋白轻度<500ml基本正常正常头晕无变化

(占总血量10-15℅)中度

800-1000ml90mmHg

100次/分

眩晕，口渴7-10g%

(占总血量20℅左右)

心烦，尿少重度>1500ml80mmＨg

>120次/分

神志不清<7g%

(占总血量30℅左右)

四肢厥冷

少尿、无尿

治疗

目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症

一、一般治疗：生活方式，心理状态，NSAID

二、药物治疗：

1.抑制胃酸分泌剂2.保护黏膜治疗3.根除Hp治疗治疗

a.碱性药物直接中和胃酸

铝制剂有刺激前列腺素合成，如胃达喜b.H2受体拮抗剂c.质子泵抑制剂

一、一般治疗：生活方式，心理状态，NSAID

二、药物治疗：

1.抑制胃酸分泌剂

2.保护黏膜治疗3.根除Hp治疗治疗

三.根除Hp治疗

1.根除Hp的治疗方案a.PPI+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0Bid一周+灭滴灵0.4+阿莫西林1.0Bid一周+克拉霉素0.5+灭滴灵0.4Bid一周b.铋剂+两种抗菌素

铋剂+阿莫西林0.5+灭滴灵0.4Bid两周+四环素0.5+灭滴灵0.4Bid两周+克拉霉素0.5+灭滴灵0.4Bid一周c.雷尼替丁+枸橼酸铋+阿莫林+灭滴灵2.根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗

在根除Hp疗程结束后，按常规剂量完成1个疗程，DU总疗程PPI2-4周、胶体铋4-6周/H2RA4-6周GU总疗程PPI4-6周、胶体铋6-8周/H2RA6-8周3.根除Hp治疗后复查

根除Hp治疗结束后，4周后进行，GU患者无论有无并发症，均宜进行

胃镜复查，同时检查溃疡及Hp。

四、NSAID溃疡的治疗和预防

1.应立即停用NSAID或换用对粘膜损伤较少的NSAID如cox－2抑制剂。2.停用NSAID者，常规剂量疗程的H2RA或PPI治疗，对不能停用NSAID者，应选用PPI治疗3.对于发生溃疡的高危患者，如既往有溃疡史，高龄，或严重伴随病同时应用抗凝血药或激素，应予以PPI或米索前列醇预防。五、溃疡复发的预防

☻有效根除HP及彻底停服NSAID

☻需长期维持治疗来预防溃疡复发：

1.不能停用NSAID的患者，无论Hp阴性还是阳性2.Hp相关溃疡，Hp未能根除；3.Hp相关溃疡，Hp虽已根除，但高龄，有严重

伴随病者；4.Hp阴性的溃疡，一般以H2R