医学教材 从人工流产并发症管理谈女性生殖健康促进

从人工流产并发症管理

谈女性生殖健康促进南京市妇幼保健院沈嵘我国人流现状我国15-49岁育龄妇女人数为3.5亿，处于20-29岁生育旺盛期的妇女约有1亿，其中27.3%

的妇女做过人流我国每年人工流产约有1300万例次，高发年龄在20-29岁，15-19岁为2.0%，20-24岁为33.5%曾经做过2次以上人工流产的已婚育龄妇女占38.1%所见报道的最多人工流产次数为15次这已经是第n次了这是第几次了？数据来源于2002年《中国人口年鉴》及《2001年全国计划生育／生殖健康调查分析报告集》中国人工流产率世界排名第二80706050403020100人流率（‰）84‰28‰日本美国瑞典英国澳大利亚中国62‰法国荷兰19.2‰14.2‰16.2‰13.3‰5.1‰HenshawSK.FamPlannPerspect.1990Mar-Apr;22(2):76-89.每年每1000位育龄女性中有62位进行人工流产6

国务院颁布实施《中国妇女发展纲要（2011—2020年）》国发（2011年）24号文件2011年7月30日国家对保障女性生殖健康越来越重视7第三版新纲要明确提出：降低人工流产率1妇女在整个生命周期享有卫生保健服务，提高妇女的预期寿命。２提高妇女生殖健康水平。

３保障妇女享有计划生育的权利。４流动人口中的妇女享有与户籍所在地妇女同等的卫生保健服务。５将妇女艾滋病病毒感染率控制在较低水平。６提高妇女的健身意识，增强妇女身体素质。1妇女在整个生命周期享有良好的基本医疗卫生服务，妇女的人均预期寿命延长。2孕产妇死亡率控制在20/10万以下。逐步缩小城乡区域差距，降低流动人口孕产妇死亡率。3妇女常见病定期筛查率达到80%以上。提高宫颈癌和乳腺癌的早诊早治率，降低死亡率。4妇女艾滋病感染率和性病感染率得到控制。5降低孕产妇中重度贫血患病率。

6提高妇女心理健康和精神疾病预防知识知晓率。7保障妇女享有避孕节育知情选择权，减少非意愿妊娠，降低人工流产率。8提高妇女经常参加体育锻炼的人数比例。2001-2010年纲要2011-2020年纲要8人工流产的主要并发症术中并发症出血，损伤，人流综合征，麻醉意外近期并发症不全流产感染宫腔粘连子宫内膜异位症1年内尤其是6个月内，重复流产风险最大，称为“高危流产”人工流产已成为在临床上具有较高安全性的成熟技术，但毕竟是一项创伤性手术，不论是否无痛，不论是否“可视”，在受术者中有一定的、不可避免的副作用和并发症人工流产破坏正常生理防御机制，导致感染穿过宫颈粘液屏障破坏阴道微环境宫颈内口松弛宫腔创面约10％人工流产并发盆腔炎张丽珠主编.临床生殖内分泌与不育症.科学出版社，2001年.

人工流产增加宫腔粘连（IUA）发生率

发生率随人工流产次数增加而升高在人流后不孕或闭经人群中发生率很高在有流产刮宫史的不孕女性中：50％

在有≥2次刮宫史的不孕女性中：68％曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.妊娠子宫损伤是诱发宫腔粘连的最主要因素91％发生在妊娠子宫66.7%发生于人工流产后不全流产清宫术后的发生率为40％

原因：妊娠子宫柔软，容易伤及基底层DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.宫腔粘连可导致的不良结局月经异常（闭经，月经过少）：68％不孕：43％反复自然流产：40%早产：23％胎盘异常：13％DanYu,etal.Ashermansyndrome–onecenturylater.FertilityandSterility，2008，89(4)：759-779.在多次人流后继发不孕者中，35％存在子宫内膜异位症

机制：子宫内膜逆流入盆腔黄丽云.人工流产次数与继发不孕的相关因素分析.中国妇幼保健,2009,24:218-220..

人工流产增加子宫内膜异位症发生率

人工流产并发症带来的远期危害更需关注流产次数越多，并发症导致继发不孕比例越高流产次数例数输卵管阻塞(%)宫腔粘连(%)子宫内膜异位症(%)排卵障碍(%)免疫异常(％)其它(%)1次103825.50.97.850.412.58.92-3次90634.9*7.931.8*19.921.17.94-5次58650.0*14.8*34.9*15.136.67.6*与第一组比较，p<0.05＃与第二、三组比较，p<0.05

黄丽云.人工流产次数与继发不孕的相关因素分析.中国妇幼保健,2009,24:218-220.导致流产后继发不孕的原因构成人工流产是继发性不孕的重要诱因≥4次人工流产，继发不孕发生率高达92.13%继发不孕中人工流产比例高盆腔炎(PID)是导致输卵管性不孕的主要原因PID与输卵管性不孕密切相关

重度PID：生育率仅为57％无症状或“静止”的PID也与输卵管性不孕有关50％输卵管性不孕患者没有PID病史，但输卵管仍存在瘢痕病变PID还可使异位妊娠发生风险增加8-10倍1.曹泽毅主编.中华妇产科学，第2版，2004年2.雷贞武等.人工流产与输卵管性不孕的危险.国际生殖健康/计划生育杂志，2009，28(1)：59-61.人流术心理疾病及危害1张亚南等，2001实用妇女科杂志2.Misago

等，1998IntJEpidemiol3.席晓玉，王素红，席永涛.HealthPsychologyJournal,2001:9(2).人流后的心理危害：增加妇女的心理负担1人工流产后抑郁症较自然流产后增加40%2未婚先孕人流女性存在有明显的心理障碍3保护人流女性生育功能的关键预防环节人工流产破坏正常防御机制损伤子宫内膜宫血逆流HPO轴功能失调病理损害盆腔炎（PID）创伤性宫腔粘连(IUA)子宫内膜异位症内分泌紊乱并发症继发不孕妊娠结局异常异位妊娠早产反复流产胎盘异常闭经月经过少远期危害心理伤害造成重复流产的关键因素分析

12料人法环缺乏避孕意识病人多、周转快、医务人员工作量大流产女性术后不避孕或采取不可靠的避孕措施男伴不主动参与避孕或不配合无专人、专时间进行避孕指导避孕药具种类少，不先进工作重点侧重于在提高手术质量上未开展流产后避孕服务计划生育服务流程不规范院外（社会）环境：人流广告的误导院内环境：业务用房紧张，无避孕咨询、宣教场地有效避孕措施落实率低然而患者在人工流产后避孕意识淡薄早期妊娠孕周8-15周，2-3周开始排卵中期妊娠孕周16-20周，4-6周开始排卵流产后开始性生活时间<2周15.1%

2～4周22.7%1～2个月58.8%1.程怡民，李颖等，2004，中国重复流产状况和规范化流产后服务的必要性

《中国实用妇科与产科杂志》，20(9):571-5732.曹泽毅主编，2004，中华妇产科学第二版，人民卫生出版社，第七章，2838－2862

37.8％1

的女性在术后一个月内恢复性生活

21%2

的未避孕女性在月经恢复前再次妊娠未避孕和避孕失败是人工流产最主要原因上海市人工流产原因现况调查选择低效避孕方式是避孕失败的常见原因*上海医学1999,22(6),354年龄

(岁)占该年龄段女性人口百分比复方口服避孕药(COC)

是发达国家女性使用最多的避孕方式导致避孕失败的首位原因宣传人流后高效避孕的必要性地区人流对健康的危害（不知晓/稍了解）对人流的看法不好需要了解避孕的知识上海53.37%47.24%76.69%外地55.95%45.83%79.76人流后避孕知识知晓程度调查1*高恩，王海呜，周勤华.人流术后避孕知识知晓情况分析.中国妇幼保健(C).2007;22(37)人流术后妇女月经和排卵功能迅速恢复，对人流危害认识的不足和及时落实避孕措施不够重视→增加人群中流产后再次非意愿妊娠的风险规范服务流程和考核制度纳入医院工作重点(一)学习《人工流产后计划生育服务指南》(中华医学会2011.4)的标准要求；(二)规范本院的计划生育服务流程并公示；(三)制定规章制度、职责及考核标准；(四)制定具体方案并实施。实施一不定期抽查与定期考核相结合，确保工作的长足发展，工作质量的不断提高可参考的指南1)人才培训与学习：

医护人员进行PAC知识培训、工作人员外出培训、参观学习、经验交流、对实习进修人员的PAC知识培训2)有条件的医院可以选派经验丰富、经过培训考核合格的专职咨询员坐诊“关爱咨询”门诊。3)咨询门诊提供避孕药具展示、免费提供部分避孕药具4)加强项目管理：专人负责建档、督促复诊与开展电话随访积极参与“流产后关爱(PAC)”优质服务实施二流产后关爱（PostAbortionCare）流产后避孕（PostAbortionContraception

）是一种标准化的服务流程，通过集体宣教和一对一咨询向前来接受人工流产手术的女性和其配偶宣传避孕知识，帮助她们及时落实有效的避孕措施PAC的总目标：避免重复流产的发生流产后关爱（PAC）项目简介2024/10/2329项目实施：中国妇女发展基金会标准裁定：中华医学会计划生育学分会培训：国家人口计生委科学技术研究所爱心企业支持：拜耳医药保健有限公司战略合作伙伴中国妇女慈善奖—模范奖PAC项目组织机构PAC流程图流产后1年流产后6个月

流产后3个月

流产后1个月PAC门诊随访手术预约台PAC咨询室(一对一)计划生育门诊(首诊)普妇科门诊患者挂号普妇候诊区计生候诊区计划生育门诊手术室术后观察室手术室等候区出院门诊当日手术当日出院随访集体宣教；视频问诊；相关检查单选择高效避孕方式集体宣教流产危害注意事项避孕知识提醒高效避孕方法在当天开始使用知情同意书医生和患者留存针对患者及家属一对一宣教专职咨询员：一对一咨询和随访了解病人的愿望和侧重点记住她不想要什么告知方法评定其生物医学社会背景不使用不合格的方法包括有附加好处的方法与病人一同选择方法应用诊疗常规咨询关键点一：评估病人的生活背景社会文化背景所处阶段性生活情况语言移居宗教信仰行为模式价值观生活背景刚开始长期更换性伴侣冲突及犯罪无性生活青春期产后期围绝经期职业旅游教育目标及抱负咨询关键点二：评估患者的生物心理社会资料健康风险调查结果主诉年龄心血管疾病风险肿瘤风险代谢风险性病风险雄性性征明显骨病风险一般行为风险吸烟酗酒客观部分风险和资源不规则流血痛经月经过多雄性性征明显性交困难经前期综合症经前不适其他

高血压肥胖糖尿病甲状腺功能肌瘤卵巢囊肿抑郁焦虑药物滥用躯体机能障碍性功能障碍咨询关键点三：在循证医学的基础上教育女性避免意外怀孕健康生活质量疗效给药途径身体健康

心理健康性行为身体特点/吸引力健康风险健康好处EBM=evidence-basedmedicine集体宣教：门诊候诊区或手术室面对面宣教：免费发放宣教资料利用公共媒体、电教设备、宣传栏、各种节