申请23类医疗器械经营企业许可证范文本

河南省食品药品监督管理局：兹委托我公司（单位）员工***（身份证号：******************）前去办理医疗器械经营企业许可证事宜，请接洽。（附身份证复印件和电话）法定代表人签字或经营企业盖章****年**月**法定代表人固定电话：法定代表人手机号码：被委托人固定电话：被委托人手机号码：封面式样（此处由网上申报后打印××××××有限公 1、《医疗器械经营企业许可证申请表》网上填报后打)………………×页2、《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》副本复印件…×3、公司章 ×4、拟办企业组织机构和职能(框架) ×明………………×页6、各项质量管理制度目 ×7、经营和仓库场所的证明文 ×8、自我保证声 ×（此处由网上申报后打印××××××有限公×年×月×1、综合类10大类（10类）以上的企业。专业代理2～9大类的企业；单品种代理指申请经营某一大类医疗器械（植2个体工商户不得从事第三类医疗器械产品经营(许可证的药品零售连锁总部下属门店兼营的除外)3、质量管理人必须专职，不能兼任其它职务和在其他单位兼职。应具有与其经营单一类别的医疗器械企业、药品零售兼营器械的企业可设置专职质量管理人员组（员，其中二类企业每组不少于1人，三类企业每组不少于2人（3）经营综合类的医疗器械经营企业应设质量管理机构，3人（3）中级以上技术职称3专业代理第二类、专职质量管理人员应具有相关专业国家认可的大专以上学历或初级以上技术职称1年4（辖市（辖市经营面积（县级市（包括县）以下（（括县）以下的企业（6815、6866200m2；中间用“；”来间隔。正确写法：第三类：注射穿刺器械6815医用电子仪器设备6821。经营临床检验分析仪器要标注不含体外诊断试剂，正确写法：临床检验分析仪器6840（不含体外诊断试剂）6、拟注册经营场所及仓库地址填写要求：Ⅱ要与房屋产权证的地址相一致，地址要详细具体，正确写法：市区路号号楼层号。受理编号：（此处由网上申报后打印

医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：河南科贸有限公司申请人：填报日期 受理部门：受理日期 核对码为：5KU6DNV医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写（此处由网上申报后打印拟办企业名称河南科贸有限公司隶属关系拟注册地址郑州市××区号楼邮政编码450003拟仓库地址郑州市××区号楼拟经营范围第类：注射穿刺器械6815；医用电子仪器设备6821；手术室，急救室，诊疗室设备及部件6854；医用高分子材料及制品6866；介入器材6877第类：基础外科手术器械6801；矫形外科（骨科）手术器械6810；物理治疗设备及康复设备6826；医用X射线附属设备及部件6831；医用卫生材料及敷料6864医用缝合材料及粘合剂6865拟法定代表人职务法定代表人职称其它学历大专拟企业负责人职务总经理职称其它学历大专拟质量管理人职务质量负责人职称助理工程学历本科 电话传真职工总数14从事质量管理人员总数场所状况（平方米经营面积仓储面积180252拟法定代表人签字：被委托人签字：联系电话：核对码为：5KU6DNV××××××有限公×年×月× （根据公司实际情况参考填报××××××有限公×年×月×注意事项： 第一 下简称公司） 第二 公司名称和住第三 公司名称 第四 住所 第三 公司经营范第五 公司经营范围 第四 公司注册资本及股东的姓名（名称）、出资方式、出资额、出资时第六 公司注册资本 万元人民币第七 股东的姓名（名称）、认缴及实缴的出资额、出资时间、出资方式如下东姓名设立（申请日）第五 公司的机构及其产生办法、职权、议事规第八 股东会由全体股东组成，是公司的权力机构，行使下列职权（一）（三）审议批准董事会（或执行董事）（四）（五）（六）（七）（八）（九）（十） 第十一 股东会会议分为定期会议和临时会议（注：有限责任公司不设董事会的，股东会会议由执行董事召集和主持。（注：股东会的其他议事方式和表决程序可由股东自行确定 第十五 董事会行使下列职权（一）（二）（三）（四）（五）（六）（七）（八） 第十七 董事会决议的表决，实行一人一票董事会的议事方式和表决程序。（注：由股东自行确定第十八 （一）（二）（三）（四）（五）（六）（七）（八）第十九条公司设监事会，成员 （一）（五）（六） 监事会的议事方式和表决程序。（注：由股东自行确定第六 公司的法定代表 第七 股东会会议认为需要规定的其他事第二十四 股东之间可以相互转让其部分或全部出资 ×××年×月×（根据公司部门设置情况参考填报××××××有限公×年×月××××公司组织机构框架图(不设董事会（2人（2人公司各部门职能(责营产品情况表、企业设施设备情况表（申报后打印）××××××有限公×年×月×医疗器械经营企业从业人员情况表（此处由网上申报后打印填报单位：河南×××科贸有限公 (盖章 填报日期 序号姓名职务学历所学专业技术职称备注法定代表人大专汉语言文学其它总经理大专企业管理其它业务副经理大专中西医结合其它行政副经理本科英语教育其它办公室主任大专文秘其它质管经理本科医学生物工程助理工程师质量管理组长大专临床医学其它质量管理员大专护理学执业药师质量管理员大专临床医学其它10质量验收组长本科医疗器械其它11质量验收员本科临床医学其它12质量验收员大专临床医学其它13会计主管大专财会会计师14出纳大专财务管理其它15采购员大专计算机执业助理医师16销售员大专医学检验其它17仓库管理员大专药学其它核对码为：5KU6DNV拟经营产品情况表（此处由网上申报后打印填报单位：河南×××科贸有限公 (盖章) 填报日期 经营产品名称管理类别产品类代码产品注册号—次性使用动静脉留置针穿三类6815国食药监械准字20033150035—次性使用连接管三类6866-国食药监械准字20033660146—次性使用压力传感器三类6821-国食药监械试字20043060565—次性使用输注泵二类6854-国食药监械准字20033540028—次性使用中心静脉导管三类6877-国食药监械准字20033770022新生儿黄疸疗仪二类6826-渝食药监械准字20052263420医用X射线附属设备及部件二类6831晋药管械试字20042310058—次性使用脐带夹二类6864-浙药管械准字20032640051医用缝合材料及粘合剂二类6865-苏药管械准准20042652013核对码为：5KU6DNV企业设施设备情况表（此处由网上申报后打印填报单位： 河南×××科贸有限公 (盖章 填报日期 序号名称规格型号精度数量用途内卡钳测量产品精度游标卡尺测量产品精度钢卷尺测量产品精度电笔测量电压办公桌用于办公 用于办公复印机用于办公温湿度仪测量仓库的温湿度传真机收发文件核对码为：5KU6DNV2、质量管理人个人简历和离职证明或其它证明质量管理人个人简离职证×××有限公司(盖章××××××有限公×年×月×××××××有限公×年×月×注意事项：企业经营及仓库场所不得设置在住宅类型的房屋内；需提供材料：a房产证明(自有房产)或租赁协议和被租赁方的房产证明；b当地设区的市房管部门或区(县)私房租赁管理所出具的《房屋租赁证》复印件；c提供公司的地理位置图；d经营和仓储场所的内部平面布局图（注明经营及仓库场所的面积和高度、标注与组织机构相对应的各内设部门、仓库五区”分布状况）若未办理产权证的，提供商品房预售许可证、商品