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文档简介

-1-广东省新增定点零售药店评估不合格告知书告知书编号（受理号）机构名称办理事项售药店申请定点协议管理评估结果不合格。不合格理由经评估，不符合《广东省医疗机构/零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第条第款的有关规定。整改建议1.2.3.查询方式电话：备注1.本告知书一式两份，一份送达申请机构，一份由经办机构留存；2.申请单位如有疑问，可以联系医保部门进行查询；3.自本次评估结果送达起，整改3个月后可以再次申请评估；再次评估仍不合格的，1年内不得再次申请。签收人：联系电话：签收日期：经办机构（盖章）：联系电话：经办日期：附件11广东省定点零售药店变更申请表药店名称所在区县地址邮政编码法定代表人身份证号联系电话企业负责人身份证号联系电话注册类型经营方式统一社会信用代码药品经营

许可证号许可证有效期至年月日经营非医疗用品经营范围医保药品标识人员构成类别总人数专职兼职药师营业员合计申请信息变更内容变更项目原信息变更后信息申

请

承

诺本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医疗保障定点零售药店信息变更，并郑重承诺：

本店不存在《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律、法规、规章及上级文件有关规定的不予受理定点变更申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任。

法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：实际控制人（签名）：（申请单位盖章）年月日附件12广东省定点零售药店协议状态变更申请表药店名称所在区地址邮政编码法定代表人身份证号联系电话企业负责人身份证号联系电话注册类型经营方式统一社会信用代码药品经营

许可证号许可证有效期至年月日经营非医疗用品经营范围医保药品标识人员构成类别总人数专职兼职药师营业员合计申请事项中止医保协议□解除医保协议□不再续签医保协议□申请理由申

请

承诺本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医疗保障定点零售药店协议解除，暂停时间自始，并郑重承诺：

本店不存在违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律、法规、规章及上级文件有关规定的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：实际控制人（签名）：（申请单位盖章）

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