缺血性脑卒中诊疗规范

缺血性脑卒中诊疗规范脑梗死

cerebralinfarction定义：又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke)，是指因脑血流供应障碍，缺血缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。占脑卒中的70％－80％分类：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）脑栓塞腔隙性梗死（穿支动脉梗死）2脑组织对血流的依赖性正常电衰竭膜衰竭细胞死亡血流异常50-552520158

(ml·100mg·min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学血流量脑组织3

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后1h脑缺血的病理生理学：中心缺血区与缺血半暗带4核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h脑缺血的病理生理学：中心缺血区与缺血半暗带5

核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6h脑缺血的病理生理学：中心缺血区与缺血半暗带6缺血性卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%7动脉粥样硬化性脑梗死8卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%分水岭脑梗死910动脉源性栓塞11腔隙性脑梗死12腔隙性脑梗死13卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%心源性脑栓塞14其他原因烟雾病动脉炎动脉夹层15缺血性卒中的诊断步骤初步诊断结构定位及病理生理血管定位及血管损伤的判定评估危险因素卒中机制卒中严重程度病人因素16缺血性卒中的诊断步骤初步诊断结构定位及病理生理血管定位及血管损伤的判断评估危险因素卒中机制卒中严重程度病人因素卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓17初步诊断与鉴别诊断瘤卒中（原发性脑肿瘤、脑转移瘤）硬膜下血肿癫痫发作后麻痹（TODD麻痹）代谢性脑病：低血糖反应、中毒18缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断结构定位及病理生理血管定位及血管损伤的判定评估危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素临床结构定位影像结构定位缺血性脑损伤的严重程度低灌注的持续时间和严重程度192021A.皮层梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮层下梗死：栓塞C.多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大）D.低灌注梗死(分水岭区域)22缺血性卒中的诊断步骤初步诊断结构定位及病理生理血管定位及血管损伤的判定评估危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）23缺血性卒中的诊断步骤初步诊断结构定位及病理生理卒中的血管损伤的判定评估危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症24缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断结构定位及病理生理卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制分类卒中的严重程度病人因素原位血栓形成动脉－动脉性栓塞分水岭梗死心源性栓塞腔隙性梗死混合性25FrontiersinNeurology2011;2:1-526Stroke.2007;38:2470-247627NahHetal.Stroke2010;41:2822-282728缺血性卒中的诊断步骤初步诊断结构定位及病理生理卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中严重程度病人因素临床:GOSNIHSSMRSMSSE影像:部位/大小伴发病并发症29缺血性卒中的诊断步骤初步诊断结构定位及病理生理血管定位及血管损伤的判定评估危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素年龄既往功能状态心理社会经济价值取向30缺血性卒中治疗策略31卒中生存链（7Ds)Detection(发现病人)

Dispatch(派遣EMS)

Delivery(快速转运)

Door(到合适的医院)

Data(临床资料)

Decision(治疗决定)

Drug(给药)Timeisthebrain!32超早期治疗——急诊评估33超早期治疗——急诊评估根据患者症状、既往史、神经科查体与卒中量表/得分，辅助检查快速识别脑卒中若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐。34超早期治疗——早期诊断头颅非增强CT：

1.即时的可获性、易判读以及较快的采集速度；

2.排除脑实质出血并评估静脉溶栓治疗的其他排除标准，如广泛的低密度区；

3.CT是否存在早期缺血和梗死灶、其显像清晰度以及梗死程度与溶栓治疗后出血转化的较高风险密切相关。

4.对于急性及小面积的大脑皮质或皮质下梗死相对不敏感，尤其是在后颅窝处。对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（I级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（I级推荐）。35超早期治疗——早期诊断豆状核征岛带征和皮质束带征36超早期治疗——早期诊断颅脑MRI

1.弥散加权成像（DWI）已成为诊断急性脑梗死最为敏感和特异的成像技术【灵敏度（88%～100%）和特异度（95%～100%）】；

2.与CT相比，MRI脑实质成像的优势包括能够辨别急性梗死灶、小皮质梗死灶、小而深部的及后颅窝梗死；

3.MRI在卒中急性期应用的缺陷包括成本较高，检查持续时间相对较长，运动伪影的影响较大，以及患者存在相应的禁忌证，如幽闭恐惧症，心脏起搏器，患者意识障碍或存在金属植入物。37超早期治疗——早期诊断38超早期治疗——早期诊断CT血管成像（CTA）

CTA评价颅内大血管狭窄和闭塞的准确度非常高，在某些情况下，其整体精确度接近甚至超过数字减影血管造影。脑血管造影（DSA）

检测各类脑血管病变和疾病的“金标准”。

侵袭性操作，可导致严重的并发症，如卒中和死亡（~1%）。39超早期治疗——早期诊断应进行血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）所有脑卒中患者应进行心电图检查（I级推荐），有条件时应持续心电监测（II级推荐）。用神经功能缺损量表评估病情程度（II级推荐）应进行血管病变检查（II级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。40超早期治疗——一般治疗一般治疗监护生命体征和神经系统体征保持呼吸道通畅体温控制控制血压：≥200/120mmHg时降压控制血糖：≥10mmol时给予胰岛素颅内压高时降颅压维持水、电解质平衡41超早期治疗——一般治疗保持呼吸道通畅

1.开放气道、通气支持和补充供氧：保持氧饱和度＞94%;无低氧血症的患者不需常规吸氧。

2.患者体位和监护：不缺氧的患者如果能够忍受平卧，则推荐仰卧位。有气道阻塞风险或误吸的患者，以及可疑高颅压的患者应将床头抬高15°~30°

42超早期治疗——一般治疗体温控制

1.对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。

2.对体温＞38°C的患者应给予退热措施。43超早期治疗——一般治疗控制血压：准备接受急性再灌注治疗的患者血压＞185/110mmHg时

拉贝洛尔10～20mgiv1～2min，可以重复1次；或者尼卡地平5mg/hiv，每5～15min逐步加量2.5mg/h，最大至15mg/h；当达到理想血压时，调整剂量保持血压至合理限度；如果血压不能保持在185/110mmHg以下，不要给予rt-PA！！！如果血压不能控制或者舒张压＞140mmHg，考虑iv硝普钠。44超早期治疗——一般治疗密切监测血糖！低血糖

寻找原因，静脉缓慢静推50%葡萄糖25ml迅速纠正。高血糖

卒中住院期间第一个24h持续的高血糖较血糖正常者预后不佳，因此，住院期间针对血糖升高患者应使用胰岛素控制血糖水平在一定范围内（7.8~10mmol/L）。45缺血性卒中的急性期处理：从再灌注角度基于发病时间的处理策略46缺血性卒中急性期最符合逻辑的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂47治疗前治疗后血管再通治疗是建立再灌注的有效治疗手段

48DevelopmentInfusionInfusion+MechicalIA+IVBalloon/StentMechicaldevicesMultipletechnique单纯溶栓药物灌注药物灌注+血栓机械碎裂动静脉联合溶栓球囊成型/支架机械取栓复合技术组合Neurosurgery.74:S133–S141,201449NINDS(美国）19952008ECASS(欧洲)ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟)2007ECASSIII

1996199719981999200020012002200320042006美国FDA批准加拿大批准德国批准全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHET

SITS-ISTR超早期治疗——静脉溶栓治疗503h时间窗静脉溶栓的适应证与禁忌症3~4.5h时间窗静脉溶栓的补充适应证与禁忌症51超早期治疗——静脉溶栓治疗收入重症监护室或卒中单元监护（NCCU）；输注rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1min），其余剂量静滴（持续60min）如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者52超早期治疗——静脉溶栓治疗如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心、呕吐或神经功能缺损加重，停药（如果仍在给予rt-PA），急诊CT静脉rt-PA治疗中及结束后2h内，每15min进行一次神经功能评估和血压测量；然后每30min检查一次，持续6h；每小时一次直至治疗后24h。53超早期治疗——静脉溶栓治疗如果收缩压＞180mmHg或舒张压＞105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于该水平；静脉rt-PA治疗24h后，开始使用抗凝剂或抗血小板药物前，复查CT或MRI。54超早期治疗——血管内治疗血管内治疗

1.动脉内溶栓

2.血管成形术

3.血管内机械开通55EXTEND-IAEXCAPEMRCLEAN高龄人群卒中急性期再灌注治疗超早期治疗——血管内治疗56静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。静脉溶栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（I级推荐，B级证据）。

发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证据）。机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（II级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（II级推荐，C级证据）。超早期治疗——血管内治疗57超早期治疗——血管内治疗适应证和禁忌证（一）适应证1．年龄18～80岁。2．临床诊断缺血性卒中，神经系统功能症状持续30min以上且在治疗前未缓解。3．发病时间8h内、后循环可酌情延长至24h。适合动脉溶栓患者的时间窗：前循环发病6h以内，后循环可酌情延长至24h（症状出现时间定义为患者能够被证实的最后正常时间）。58超早期治疗——血管内治疗4．CT检查排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影（前循环未超过大脑中动脉供血区1/3，后循环未超过脑干体积1/3）。5．多模式或多时相（或单项）CT血管成像/磁共振血管成像(CTA/MRA)检查证实责任大血管狭窄或闭塞。6．患者或患者的法定代理人同意并签署知情同意书。59超早期治疗——血管内治疗（二）禁忌证1．有出血性脑血管病史，活动性出血或已知有出血倾向者。2.6个月内有严重致残性卒中[改良Rankin量表评分(mRS）＞3分]或颅脑、脊柱手术史。3．卒中时伴发癫痫。4．血管闭塞的病因初步判定为非动脉粥样硬化性，如颅内动脉夹层。5．患者存在可能影响神经和功能评估的精神或神经疾病病史。60超早期治疗——血管内治疗6．可疑的脓毒性栓子或细菌性心内膜炎。7．生存期预期＜90d。8．已知颅内出血(ICH)、蛛网膜下腔出血(SAH)、动静脉畸形(AVM)或肿瘤病史。9．既往最近3个月内存在增加出血风险的已知疾病，如严重肝脏疾病、溃疡性胃肠疾病、肝脏衰竭。10．过去10d内有大型手术，显著创伤或出血疾病。11.未能控制的高血压，定义为：间隔至少1Omin的3次重复测量确认的收缩压＞185mmHg或舒张压≥110mmHg。61超早期治疗——血管内治疗12.肾衰，定义为：血清肌酐＞2.0mg/dl(177μmol/L)或肾小球滤过率(GFR)＜30ml/（min•1.73m2）。13.血小板计数＜100000/mm3。14.血糖水平＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L。15.患者正在接受口服抗凝药物治疗，如华法林，且国际标准化比值(INR)＞1.5；或在48h内使用过肝素且活化部分凝血酶时间(APTT)超过实验室正常值上限。16.临床病史结合过去的影像或临床判断提示颅内梗塞为慢性病变。17.无股动脉搏动者。62急性期治疗——抗凝治疗急性缺血性卒中后不推荐紧急使用抗凝治疗，用以预防早期复发性卒中、阻止神经功能恶化或改善缺血后卒中的预后；不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险；不建议在静脉给予r－tPA后24ｈ内开始抗凝治疗63急性期治疗——抗血小板治疗对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d)；溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐，B级证据）。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗；64急性期治疗——血液稀释疗法、血管扩张剂和诱导高血压治疗只有在全身血压降低影响神经系统时，医生才可以使用升压药物来改善脑血流；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。65急性期治疗——神经保护剂必存（依达拉奉注射液）

一次30mg，每日2次，加入适量的生理盐水中稀释后静脉滴注，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内，尽可能在发病后24小时内开始给药丁苯酞胶囊

一次2粒(0.2克)，一日四次，十至十二天为一疗程，亚低温治疗66预防并发症肺部感染

早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（I级推荐，C级证据）。

疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（II级推荐，B级证据）。67预防并发症排尿障碍与尿路感染

建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（II级推荐，B级证据）；

尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2h1次，晚上每4hl次（I级推荐，C级证据）；

尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（IV级推荐，D级证据）；

有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（I级推荐，D级证据）。68预防并发症预防深静脉血栓（DVT）

尽早活动、抬高下肢

尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液

穿戴弹力袜交替式压迫装置；

对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗（低分子肝素0.2mlq12h皮下注射），症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）。69急性期神经系统并发症的治疗25％的患者在卒中评估后可出现恶化。在临床恶化组，1/3是由于卒中进展，1/3是由于脑水肿，10%是由于出血，11％则是由于复发性缺血而出现恶化。70急性期神经系统并发症的治疗缺血脑组织水肿——开始标准化ICP治疗程序

1.床头抬高至20°~30°角；

2.镇静、镇痛；

3.过度换气（PCO2↓＜35mmHg）；

4.高渗盐水；

5.透性利尿剂；

6.手术减压71急性期神经系统并发症的治疗缺血脑组织水肿——渗透性治疗1.甘露醇：

用法用量：125ml.ivd.q8h~q6h，与呋塞米针（20mg+0.9%生理盐水10ml.iv.q8h~q6h）交替使用；

监测指标：血浆渗透压控制在280~310mmol/L；

注意事项：注意诱发肾功能不全可能，定期复查肾功能2.高渗盐水：

用法用量：10%浓生理盐水50ml.q8h~q6h.静脉泵入（30min内泵完）。

监测指标：血钠水平控制在150-155mmol/L。若超过160mmol/L，应适当减少高渗盐水用量，必要时予温开水口服纠正。

注意事项：高渗盐水容易诱发脑桥中央髓鞘溶解症，应注意监测血钠水平以及控制泵速。

72急性期神经系统并发症的治疗缺血脑组织水肿——手术减压

1.对于发病48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I级推荐，B级证据）。

2.60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善，因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（III级推荐，C级证据）。73急性期神经系统并发症的治疗出血转化

1.再灌注治疗后5％～6％可出现症状性出血，大多数发生在最初24h内；

2.症状性颅内出血的症状和体征类似于自发性颅内出血；

3.手术清除大面积血肿是必要的，然而较小的血肿在临床上则无必要清除。74急性缺血中风阴阳类证救治方案治则治法中风病急性期，痰瘀贯穿始终，腑实为常候，以急则治其标为原则，以破瘀、涤痰、通腑为通法；阳类证中经络兼以清热泻火、平肝熄风，阳类证中脏腑兼以清热开窍；阴类证中经络兼以益气温阳，阴类证中脏腑兼以宣郁开窍；脱证以益气回阳、救逆固脱为法。75急性缺血中风阳类证方案阳类证1）分型中脏腑：风火上扰清窍；痰热内闭心窍中经络：肝阳暴亢、风火上扰；痰热腑实、风痰上扰；阴虚风动76急性缺血中风阳类证方案中成药①清开灵针（中经络及中脏腑时用）

用法用量：静脉滴注，每次20～40ml，以5%葡萄糖注射液250ml或生理盐水注射液250ml稀释，每日1次，连用7-14天；②安宫牛黄丸（中脏腑时用）

用法用量：口服，每次1丸，每日1次，病重者每日2次，连用3-5天。③脑脉2号胶囊（益脑脉胶囊）（中经络及中脏腑时用）用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次，连用7-14天；④

通腑醒神胶囊（中经络及中脏腑时用）

用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次，以保持大便通畅为度，若大便次数＞3次/日者，酌情减量或停用。77急性缺血中风阳类证方案阳类证3）汤药①风火上扰清窍：汤药：天麻钩藤饮加减；②痰热内闭心窍：汤药：星蒌承气汤加减；③肝阳暴亢、风火上扰：汤药：羚角钩藤汤加减；④痰热腑实、风痰上扰：汤药：星蒌承气汤加减；⑤阴虚风动：汤药：镇肝熄风汤加减；78急性缺血中风阴类证方案阴类证1）分型：中脏腑：痰湿蒙塞心神中经络：风痰瘀血、闭阻脉络；气虚血瘀79急性缺血中风阴类证方案中成药①灯盏细辛针（中经络及中脏腑时用）

用法用量：静脉滴注，每次20～40ml，以生理盐水注射液250ml稀释，每日1次，连用7-14天；（若无创血管评价提示存在大血管狭窄或发生进展性卒中，则停用灯盏细辛针更用疏血通注射液静脉滴注，用法用量：每日6ml，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250～500ml中缓缓滴入，连用7-14天）②脑脉1号胶囊（益脑康胶囊）（中经络及中脏腑时用）用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次，连用7-14天；③通腑醒神胶囊（中经络及中脏腑时用）

用法用量：口服，每次2～4粒，每日3次，以保持大便通畅为度，若大便次数＞3次/日者，酌情减量或停用。80急性缺血中风阴类证方案汤药①痰湿蒙塞心神：汤药：涤痰汤加减；②风痰瘀血、闭阻脉络：汤药：半夏白术天麻汤加减；③气虚血瘀：汤药：补阳还五汤加减81急性缺血性中风方案脱证1）分型：心神败脱、元神散乱2）中成药：参附注射液用法用量：静脉滴注，每次20～40ml，以5%葡萄糖注射液250ml或生理盐水注射液250ml稀释，视病情用；3）汤药：参附汤加减82急性缺血性中风针灸方案针灸治疗：“石氏醒脑开窍法”前3天使用醒脑开窍针刺法主穴之方I。中脏腑者，3天以后如果意识障碍尚未解除，继续应用主穴之方I；如果意识障碍解除，但主动运动尚未出现者，则主穴之方I和主穴之方II交替使用；如果意识障碍解除，主动运动出现，仅是力量不足或精细动作差，用主穴之方II代替主穴之方I。中经络者，3天以后用主穴之方II代替主穴之方I。醒脑开窍针刺法主穴之方I组成

：1）双侧内关2）人中3）患侧三阴交醒脑开窍针刺法主穴之方II：1）印堂；2）；上星；3）百会；4）双侧内关；5）患侧三阴交。83急性缺血中风康复外治法其它治疗：

（1）药枕：阳类证使用清脑药枕，阴类证使用活络药枕，外枕，每天枕6～12小时，连用7-14天。（2）灌肠治疗：中脏腑患者可以使用中药汤剂或通腑醒神胶囊灌肠，通腑醒神胶囊12粒加入0.9%NS100ml中保留灌肠，每天1-2次。康复训练：

康复训练内容包括良肢位设定、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。84急性缺血中风临床路径表单——入院24h

缺血中风（脑梗死）临床路径表患者姓名：______________性别：_______年龄：________住院号:__________发病时间：_____年____月____日_____时____分住院日期：_____年___月____日日期入院24h诊疗工作□病史采集

□体格检查

□脑功能评价（GCS评分）□发病前MRS□神经功能缺损评价（NIHSS评分）□完成头颅CT检查

□初步诊断

□完成入院记录及首次病程记录□并发症的评估及处理□中医治疗

重点医嘱长期医嘱:□

常规护理：

特级护理；

I级护理；

II级护理；

III级护理□

血压管理：

□评估（测血压）；○处理（降压治疗）□

体温管理：

□评估（测体温）；○处理（降温治疗）□

阿司匹林运用：□评估是否存在禁忌症；○运用□

中医辨证

阳类证

中脏腑（阳闭）

1风火上扰清窍

2痰热内闭心窍

阳类证

中经络

3肝阳暴亢、风火上扰

4痰热腑实、风痰上扰

5阴虚风动

阴类证

中脏腑

6痰湿蒙塞心神

中经络

7风痰瘀血、闭阻脉络

8气虚血瘀

脱证

9心神败脱、元神散乱□

中医治疗

阳类证-中脏腑治疗方案

阳类证-中经络治疗方案

阴类证-中脏腑治疗方案

阴类证-中经络治疗方案

脱证（根据病情辩证论治）□

活血化瘀治法○针剂○口服中成药○汤药□

通腑治法○运用通腑醒神胶囊○运用其他通腑药物□

针灸治疗○石氏醒脑开窍法○其他针灸方法□

康复治疗□

并发症管理□

伴发病管理临时医嘱:□头颅CT□血常规□随机血糖□电解质

□凝血功能□心肌缺血标志物□肾功能

□肝功能

□血脂

□ECG

85急性缺血中风临床路径表单——入院24h

护理工作□执行医嘱

□入院宣教

□吞咽进食管理（□洼田饮水试验

○处理）

□皮肤管理（□Norton评分○处理）

□跌倒预防（□MorseFallScale评分○处理）变异记录□无

□有，具体原因：1.2.护士签名

医师签名

86急性缺血中风临床路径表单——入院24到72h日期入院24到72h诊疗工作□神经功能缺损评价（NIHSS评分）□上级医师查房与诊疗评估

□完成上级医师查房记录□并发症的评估及处理

□健康教育

□中医治疗□完善血管评价及其他检查重点医嘱长期医嘱:□

常规护理：

特级护理；

I级护理；

II级护理；

III级护理□

血压管理：

□评估（测血压）；○处理（降压治疗）□

体温管理：

□评估（测体温）；○处理（降温治疗）□

血脂管理：

○评估（血脂检测）；○处理（降脂治疗）□

阿司匹林运用：□评估是否存在禁忌症；○运用87急性缺血中风临床路径表单——入院24到72h重点医嘱□

中医辨证论治

阳类证

中脏腑（阳闭）

1风火上扰清窍

2痰热内闭心窍

阳类证

中经络

3肝阳暴亢、风火上扰

4痰热腑实、风痰上扰

5阴虚风动

阴类证

中脏腑

6痰湿蒙塞心神

中经络

7风痰瘀血、闭阻脉络

8气虚血瘀

脱证

9心神败脱、元神散乱□

中医治疗

阳类证-中脏腑治疗方案

阳类证-中经络治疗方案

阴类证-中脏腑治疗方案

阴类证-中经络治疗方案

脱证（根据病情辩证论治）□

活血化瘀治法

○针剂

○口服中成药

○汤药□

通腑治法○运用通腑醒神胶囊○运用其他通腑药物□

针灸治疗○石氏醒脑开窍法○其他针灸方法□

康复治疗□

并发症管理□

伴发病管理临时医嘱:□血管评价及其他检查○颈、椎动脉彩超

○TCD○MRI/MRA○CTA○DSA○必要时复查异常的检查护理工作□执行医嘱

□吞咽进食管理（○洼田饮水试验

○处理）

□皮肤管理（○Norton评分○处理）

□跌倒预防（○MorseFallScale评分○处理）变异记录□无

□有，具体原因：1.2.护士签名

医师签名

88急性缺血中风临床路径表单——住院第4-7天日期（住院第4-7天）诊疗工作□汇总辅助检查结果

□神经功能缺损评价（NIHSS评分）□中医治疗□促进神经功能恢复

□并发症的评估及处理

□健康教育□营养状态的评估及处理□必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理）如果患者可以出院：□通知出院处

□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱:□

常规护理：

特级护理；

I级护理；

II级护理；

III级护理□

血压管理：

○评估（测血压）；○处理（降压治疗）□

体温管理：

□评估（测体温）；○处理（降温治疗）□

血脂管理：

○评估（血脂检测）；○处理（降脂治疗）□

阿司匹林运用：□评估是否存在禁忌症；○运用89急性缺血中风临床路径表单——住院第4-7天重点医嘱□

中医辨证论治

阳类证

中脏腑（阳闭）

1风火上扰清窍

2痰热内闭心窍

阳类证

中经络

3肝阳暴亢、风火上扰

4痰热腑实、风痰上扰

5阴虚风动

阴类证

中脏腑

6痰湿蒙塞心神

中经络

7风痰瘀血、闭阻脉络

8气虚血瘀

脱证

9心神败脱、元神散乱□

中医治疗

阳类证-中脏腑治疗方案

阳类证-中经络治疗方案

阴类证-中脏腑治疗方案

阴类证-中经络治疗方案

脱证（根据病情辩证论治）□

活血化瘀治法

○针剂

○口服中成药

○汤药□

通腑治法○运用通腑醒神胶囊○运用其他通腑药物□

针灸治疗○石氏醒脑开窍法○其他针灸方法□

康复治疗□

并发症管理□

伴发病管理临时医嘱:○必要时复查异常的检查如果患者可以出院：□

帮助病人办理出院手续、交费等事项□

出院指导护理工作□执行医嘱

□吞咽进食管理（○洼田饮水试验

○处理）

□皮肤管理（○Norton评分○处理）

□跌倒预防（○MorseFallScale评分○处理）变异记录□无

□有，具体原因：1.2.护士签名

医师签名

90急性缺血中风临床路径表单——住院第8-14天日期（住院第8-14天）诊疗工作□汇总辅助检查结果

□神经功能缺损评价（NIHSS评分）□中医治疗□促进神经功能恢复

□并发症的评估及处理

□健康教育□营养状态的评估及处理□必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理）如果患者可以出院：□通知出院处

□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱:□

常规护理：

特级护理；

I级护理；

II级护理；

III级护理□

血压管理：

○评估（测血压）；○处理（降压治疗）□

体温管理：

□评估（测体温）；○处理（降温治疗）□

血脂管理：

○评估（血脂检测）；○处理（降脂治疗）□

阿司匹林运用：□评估是否存在禁忌症；○运用91急性缺血中风临床路径表单—住院第8-14天重点医嘱□

中医辨证论治

阳类证

中脏腑（阳闭）

1风火上扰清窍

2痰热内闭心窍

阳类证

中经络

3肝阳暴亢、风火上扰

4痰热腑实、风痰上扰

5阴虚风动

阴类证

中脏腑

6痰湿蒙塞心神

中经络

7风痰瘀血、闭阻脉络

8气虚血瘀

脱证

9心神败脱、元神散乱□

中医治疗

阳类证-中脏腑治疗方案

阳类证-中经络治疗方案

阴类证-中脏腑治疗方案

阴类证-中经络治疗方案

脱证（根据病情辩证论治）□

活血化瘀治法

○针剂

○口服中成药

○汤药□

通腑治法○运用通腑醒神胶囊○运用其他通腑药物□

针灸治疗○石氏醒脑开窍法○其他针灸方法□

康复治疗□

并发症管理□

伴发病管理临时医嘱:○必要时复查异常的检查如果患者可以出院：□

帮助病人办理出院手续、交费等事项□

出院指导护理工作□执行医嘱

□吞咽进食管理（□洼田饮水试验

○处理）

□皮肤管理（□Norton评分○处理）

□跌倒预防（□MorseFallScale评分○处理）

变异记录□无

□有，具体原因：1.2.护士签名

医师签名

92急性缺血中风临床路径表单——出院日期出院

年

月

日诊疗工作□

评价NIHSS评分□

评价BarthelIndex□

评价MRS□

评价患者是否符合出院标准重点医嘱带药出院阿司匹林运用：□评估是否存在禁忌症○带药出院○带相关降血压、降血脂、降血糖药物○带中成药○带汤药○发生并发症转科或需要行手术治疗，退出路径及时准确的填写变异记录表护理工作□吞咽进食管理（□洼田饮水试验

○处理）□协助患者办理出院手续□出院指导93急性缺血中风临床路径表单——出院变异记录□无

□有，具体原因：1.2.护士签名

医师签名

总费用（元）

各项费用床位费(住院费)：­­­______________西药费：­­­______________中药费：­­­______________中成药费：­­­______________检查费：­­­______________治疗费：­­­______________放射费：­­­______________手术费：­­­______________化验费：­­­______________输血费：­­­______________输氧费：­­­______________其它费：­­­______________护理费：­­­______________94病案分析陈某某，男，48岁，因“突发左侧肢体乏力、言语不利3小时。”于2014年11月16号入院。入院当晚19：00在江边快走运动过程中，突发左侧肢体乏力，行走及持物不稳，伴有言语不清，口角歪斜，伸舌左偏，当时神志清楚