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高尿酸血症门诊病历书写范文门诊病历姓名：王五性别：男年龄：45岁婚姻状况：已婚职业：办公室职员门诊号：20241022001就诊日期：2024年10月22日主诉：关节疼痛3个月，反复发作，伴有脚趾红肿。一、现病史患者自3个月前开始出现右脚大脚趾关节疼痛，首次发作时伴有红肿，持续约1周后自行缓解。此后关节疼痛反复发作，每次发作时疼痛剧烈，夜间尤甚，影响睡眠。患者每次发作约持续3-5天，局部有红肿和发热。疼痛期间活动受限，疼痛缓解后可正常活动。患者自诉近期饮食不节制，常食用高嘌呤食物（海鲜、动物内脏），且有饮酒习惯。无其他不适症状。二、既往史既往体健，无糖尿病、高血压等慢性病史。无高血压、心脏病、糖尿病家族史。无外伤及手术史。三、个人史长期饮食结构不合理，喜食海鲜、红肉、动物内脏等高嘌呤食物。每日饮酒约2-3次，吸烟10余年，每日约10支。四、家族史父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无家族痛风病史。五、查体体温：36.8°C脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：135/85mmHg体重：85公斤BMI：28.5，超重。心肺听诊：心律齐，无杂音，双肺呼吸音清。腹部检查：平坦，软，无压痛，肝脾未触及，Murphy征阴性。四肢关节：右脚大脚趾关节轻度红肿，局部温度升高，触痛明显，活动受限。其他关节无明显异常。六、辅助检查血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。肝功能、肾功能：正常。血尿酸：540µmol/L（正常值为208-428µmol/L）。血糖、血脂：轻度升高。X线检查：右脚大脚趾关节无明显骨质破坏，轻度关节炎表现。七、诊断初步诊断：高尿酸血症痛风（急性发作期）八、治疗计划药物治疗：别嘌醇100mg，每日1次，调节血尿酸水平。非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸钠50mg，每日2次，缓解急性关节疼痛及炎症。秋水仙碱：用于急性发作控制，每次0.5mg，首次发作时服用，随后每1小时0.5mg，最多服用至2mg。生活方式调整：饮食控制：避免食用高嘌呤食物，如海鲜、动物内脏、豆类等。多饮水，促进尿酸排泄。戒酒，尤其是啤酒。体重管理：建议减少高脂高糖饮食，进行规律运动，控制体重。复诊安排：定期监测血尿酸水平，1个月后复查尿酸、肾功能，并根据情况调整药物剂量。如关节疼痛反复发作，建议至风湿科进一步检查。九、医嘱定期复查尿酸及肾功能。避免长时间不规律饮食及暴饮暴食，保持适量运动。预防

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