医院医务处工作总结暨述职报告

医院年度工作总结暨述职报告医务处医疗指标完成情况指标完成情况提高医疗质量，保证医疗安全加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为鼓励创新，多措并举，提升综合救治能力规范开展医师定期考核工作有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力完成上级指令性任务，突出医院社会责任扎实推进妇幼工作，切实保证母婴健康目录1.医疗指标完成门诊量收治人数平均住院日手术人次三四级手术占比甲级病案率2019年1-11月，医务处负责24项关键绩效指标,21项达标，达标率87.5%。门诊诊疗人次、住院收治人次和手术人次均较2018年明显增加，平均住院日、三四级手术占比等指标达到控制要求。医疗指标完成情况指标完成情况提高医疗质量，保证医疗安全加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为鼓励创新，多措并举，提升综合救治能力规范开展医师定期考核工作有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力完成上级指令性任务，突出医院社会责任扎实推进妇幼工作，切实保证母婴健康目录修订制度2.1加强院科两级医疗质量管理，保障医疗服务质量调整文件2.1.1完善医疗质量管理体系召开3次医疗质量管理委员会，及时调整医疗质量管理委员会，成立内科、外科、医技专家组，充分发挥临床专家的管理作用，修订《医院医疗质量核心制度》、《围手术期管理制度》2.提高医疗质量，确保医疗安全专家组2.1加强院科两级医疗质量管理，保障医疗服务质量2019年医疗质量持续改进方案2.1.1完善医疗质量管理体系召开3次医疗质量管理委员会，及时调整医疗质量管理委员会，成立内科、外科、医技专家组，充分发挥临床专家的管理作用；科学、合理地制定56项院科两级医疗质量和安全管理控制指标目标值，并明确重点部门、关键关节管理措施2.提高医疗质量，确保医疗安全组织修订科级管理制度和工作流程2.1加强院科两级医疗质量管理，保障医疗服务质量2.1.1完善医疗质量管理体系2.提高医疗质量，确保医疗安全2.1加强院科两级医疗质量管理，保障医疗服务质量2.1.2加大对科室医疗质量管理的督导管理人员与内科、外科和医技专家组成员定期深入科室，组织科主任到管理规范的科室观摩学习18批次，帮助科室发现问题、解决问题；共参加科室质控会200余次，参加科室早交班200余次；协助科室不断优化医疗流程，针对发现的问题修订科级管理制度或流程12项。2.提高医疗质量，确保医疗安全组织观摩学习、参加早交班、督导科室质控会2.1加强院科两级医疗质量管理，保障医疗服务质量2.提高医疗质量，确保医疗安全4月18日科室医疗质量安全控制记录和上报培训，实现科室医疗管理指标目标值和完成值数据一览，让科室医疗质量管理工作更具针对性2.1加强院科两级医疗质量管理，保障医疗服务质量2.提高医疗质量，确保医疗安全加强科室医疗质量安全管理科主任汇报2.1（一）加强院科两级医疗质量管理，保障医疗服务质量医疗质量管理委员会2.1.3组织召开医疗质量管理委员会和科主任会5次，修订《医院医疗质量核心制度》、《围手术期管理制度》，审批2019年度医疗技术授权、新技术项目审批、结题等，新增97项手术操作目录和级别，调整胃肠外科4项手术操作级别；及时通报各科室医疗质量管理指标完成情况，分享优秀科室工作和管理方法，促使各科室提高管理质量。2.提高医疗质量，确保医疗安全2.2严格落实医疗核心制度，确保医疗安全医务处处长分别在12次院周会逐项宣讲16项核心制度，组建核心制度考试题库，督促各科室认真学习，每月对1100余名临床、医技科室全体在岗医、药、技师分类进行考核，考核平均分逐次攀升2.提高医疗质量，确保医疗安全月度科室考核院周会宣讲2.2严格落实医疗核心制度，确保医疗安全将18项核心制度融入到医疗流程信息化改造中，通过医务信息管理系统自动提取核心制度监管数据，提高管理人员的工作效率；逐步完善临床决策支持系统，实现医疗质量重点环节的智能化提醒2.提高医疗质量，确保医疗安全抗菌药物管理会诊监控危急值管理查对制度手术安全核查不良事件2.2严格落实医疗核心制度，确保医疗安全将18项核心制度融入到医疗流程信息化改造中，通过医务信息管理系统自动提取核心制度监管数据，提高管理人员的工作效率；逐步完善临床决策支持系统，实现医疗质量重点环节的智能化提醒2.提高医疗质量，确保医疗安全医务管理系统关于科室工作量、质控指标、核心制度等数据监管统计分析2.2严格落实医疗核心制度，确保医疗安全将18项核心制度融入到医疗流程信息化改造中，通过医务信息管理系统自动提取核心制度监管数据，提高管理人员的工作效率；逐步完善临床决策支持系统，实现医疗质量重点环节的智能化提醒2.提高医疗质量，确保医疗安全旧体系新体系质控方式：人工抽查信息化全面普查检查内容：数百数万检查人员：数百数十检查结果：误差/干扰全面/真实工作中心：数据收集落实解决方案落实三级医师规范化查房，提高查房质量2.3进一步规范医疗技术管理修订《医院医疗技术临床应用管理制度》（医院医字〔2019〕7号）和《医院医疗技术操作人员能力评价与授权管理规定》（医院医字〔2019〕8号）。2.提高医疗质量，确保医疗安全落实三级医师规范化查房，提高查房质量2.3进一步规范医疗技术管理通过建立医嘱库规范临床、医技科室开展医疗技术2.提高医疗质量，确保医疗安全会诊检验描述医嘱检查膳食手术输血治疗落实三级医师规范化查房，提高查房质量2.3进一步规范医疗技术管理在手麻系统中严格按照技术授权明确每一名手术医师手术目录，杜绝预约、实施手术超出授权范围的现象2.提高医疗质量，确保医疗安全医疗技术授权预约手术按照授权实施限制医师和技术授权目录落实三级医师规范化查房，提高查房质量2.3进一步规范医疗技术管理完成2019-2020年度医疗技术授权工作，共对1316名医疗技术操作人员进行授权2.提高医疗质量，确保医疗安全授权内容处方权限制临床应用的医疗技术检验仪器设备操作出具报告高风险操作手术和麻醉操作援疆员外5名临床科室911名正高186名副高164名中级300名初级261名单击此处添加文本具体内容单击此处添加文本具体内容单击此处添加文本具体内容单击此处添加文本具体内容授权人员停止授权医技科室405名正高39名副高53名中级128名初级185名请假≥6月16名外出进修学习36名对口支援40名落实三级医师规范化查房，提高查房质量2.4开展医疗质量和安全提升活动2019年2月制定《医院医疗质量和安全提升活动实施方案》，围绕医疗质量安全核心制度、三级综合医院评审标准、《医疗质量管理办法》的要求，明确目标责任，细化重点指标，制定实施计划2.提高医疗质量，确保医疗安全实施方案领导小组落实三级医师规范化查房，提高查房质量2.4开展医疗质量和安全提升活动突出问题导向，建立台账，狠抓整改落实，达到“规范医疗行为，全面提高医疗质量，保障医疗安全”的目的2.提高医疗质量，确保医疗安全15个管理部门细化本处室提升活动工作台账，明确工作任务、时间节点和落实措施每月组织开展提升活动汇报例会，汇报开展的工作、发现的问题、整改效果和下一步工作计划2.4开展医疗质量和安全提升活动2.提高医疗质量，确保医疗安全加强围手术期专项管理医务信息系统监管围术期关键时间点现场督导手术关键环节实施情况医疗文书专项检查两周一次外科工作组会议讨论难点重点问题围手术期管理（科室早交班、术前讨论、手术安全核查等核心制度、规范预约手术等）重点监控调整手术预约时间点后预约工作重点监控接台病人等待时间重点管理麻醉术前访视和实施麻醉医师资质完善术前抗菌药物预防使用流程2.4开展医疗质量和安全提升活动2.提高医疗质量，确保医疗安全医务处联合医疗质量提升活动工作组专家参加临床科室早交班反馈检查核心制度落实检查中发现的问题，并针对科室管理薄弱环节提出改进建议2.4开展医疗质量和安全提升活动2.提高医疗质量，确保医疗安全提升活动效果展示2.4开展医疗质量和安全提升活动2.提高医疗质量，确保医疗安全2.5加强临床路径建设，规范诊疗行为2.提高医疗质量，确保医疗安全2019年1-11月临床路径入组病人26015人次，完成路径22260人次，入组率88.5%，完成率85.6%。临床路径入组病人比未入组病人人均费用下降15.5%。临床路径病种数由2018年160个病种增加至2019年220个病种。按照临床路径管理病人占出院病人的比例由2018年19.33%增加至2019年35.98%，临床路径管理取得较大进展。2.5加强临床路径建设，规范诊疗行为2.提高医疗质量，确保医疗安全医务处每月组织临床路径管理员召开临床路径管理例会，公示并分析完成情况，讨论存在问题，将各科室临床路径开展情况纳入绩效管理。我院每个临床科室设立临床路径管理员，专门负责科室路径管理工作每月对科室临床路径病种、模板、完成情况进行分析，协助科主任确定临床路径病种，建立和完善临床路径模板。2.6加强危重症患者管理，提升疑难危重正救治能力2019年1-11月，组织全院会诊共536次,会诊专家2695人次。会诊后5天追踪患者转归：其中病情好转共376人，会诊有效率为70.1%。为科室完成对疑难、危重患者救治工作提供了积极的协助和保障。2.提高医疗质量，确保医疗安全多科联合会诊2019年1-11月，共组织大内科病例讨论11次，组织大外科病例讨论11次。纠纷病例讨论2次。通过有针对性地对某一病例或疾病全面、深入、系统地认识与分析，从而提高对疾病的诊断与治疗水平，不断改进服务水平。2.6加强危重症患者管理，提升疑难危重正救治能力2.提高医疗质量，确保医疗安全2.7加强输血质量和安全管理加强培训考核，提高输血管理知识掌握水平。组织全院范围临床用血知识的培训3次，培训结束对相关内容进行考核；医疗质量核心制度内包括输血管理相关要求，每月对临床科室进行考核。2.提高医疗质量，确保医疗安全输血培训2.7加强输血质量和安全管理加强督导，医务处联合输血科针对合理用血存在的问题，通过早交班、科室质控会等形式进行反馈和分析，指导科室进行整改。2.提高医疗质量，确保医疗安全督导科室合理用血医疗指标完成情况指标完成情况提高医疗质量，保证医疗安全加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为鼓励创新，多措并举，提升综合救治能力规范开展医师定期考核工作有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力完成上级指令性任务，突出医院社会责任扎实推进妇幼工作，切实保证母婴健康目录3.加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为3.1重视三基培训，基本技能不断提高心肺复苏电除颤等技能抗菌药的合理应用病历书写规范临床诊疗和检查检验技术临床合理用血1-11月组织各临床和医技科室医师、药师和技师培训22次Option01参加人次达7000余人次Option0245岁以下共35个专业947名医、药、技师参加2019年度三基理论考试及技能考核Option03培训覆盖率100%考试合格率100%Option04培训内容3.加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为3.1重视三基培训，基本技能不断提高3.加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为3.3进行科室内培训，提高专业水平为强化科室学习氛围，将科室培训学习日常化，医务处要求临床医技科室利用早交班或其他时间开展学习，每周至少三次，学习内容涉及法律法规、医疗核心制度、各专业诊疗指南、合理用药等诸多方面，医务处对各科室学习情况进行督导3.加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为3.3进行科室内培训，提高专业水平重症医学科杜全胜医师在2019年省职业职工技能大赛执业医师决赛中获得个人第二名。医务处处长带队，团队荣获第三名的好成绩考核颁奖医疗指标完成情况指标完成情况提高医疗质量，保证医疗安全加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为鼓励创新，多措并举，提升综合救治能力规范开展医师定期考核工作有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力完成上级指令性任务，突出医院社会责任扎实推进妇幼工作，切实保证母婴健康目录4.鼓励创新，多措并举，提升综合救治能力4.2加强多学科写作，全方位提升诊疗能力4.2.1积极推进肿瘤多学科诊疗中心工作。腺体肿瘤协作组、肝胆胰脾肿瘤协作组、胃肠肿瘤协作组、肺部、食管部肿瘤协作组、妇科肿瘤协作组开展工作,共组织肿瘤MDT53次4.2加强多学科写作，全方位提升诊疗能力4.2.2建立静脉血栓防治管理体系我院成功成为全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目成员单位2019年6月26日组织召开了医院静脉血栓栓塞症（VTE）管理委员会成立暨启动会，会议明确了我院静脉血栓栓塞管理委员会领导小组及各部门分工4.2加强多学科写作，全方位提升诊疗能力4.2.2建立静脉血栓防治管理体系医院试用VTE管理信息系统，规范VTE病情评估和诊疗行为医务处组织专家进行全院、深入科室的VTE相关知识培训18次，结合本科室病人特点进行培训，受到一致好评，大大提高了我院整体VTE防控水平4.2加强多学科写作，全方位提升诊疗能力4.2.3抗菌药物合理应用MDT工作为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，组织院内抗菌药物合理应用MDT6次。联合药学部到抗菌药物使用管理重点科室，针对性的给与合理应用分析和指导。4.2加强多学科写作，全方位提升诊疗能力4.3积极开展院前医疗救治工作院前急救出诊4435次,来我院就诊1910人,其中收住院776人.与去年同期相比出诊次数增加9.47%,来我院就诊人数增加4.20%，收住院人数增加13.5%院内站点2019年8月29日开始运行，出诊848次，来我院就诊人数566人，其中收住院176人路急救站点2019年1-11月共转运1370人次，收住院283人。与去年同期相比转运次数增加97.1%，收住院增加42.9%非急救转运4.2加强多学科写作，全方位提升诊疗能力4.3积极开展院前医疗救治工作2019年2月25日石家庄市急救中心召开年度表彰大会，我院院前急救荣获以下殊荣:2018年度“市院前急救优质服务先进集体”主任荣获“医患关系和满意度回访先进个人”医生荣获“优秀医生标兵”和“优秀质控员标兵”荣获“优秀驾驶员标兵”成功复苏患者三例，出诊组医护人员荣获“急救天使”荣誉证书院前出诊组荣获“共产党员先锋号先进集体”、“院前急救优质服务先进集体”Lorem医疗指标完成情况指标完成情况提高医疗质量，保证医疗安全加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为鼓励创新，多措并举，提升综合救治能力规范开展医师定期考核工作有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力完成上级指令性任务，突出医院社会责任扎实推进妇幼工作，切实保证母婴健康目录5.规范医师定期考核工作2019年全省首次统一使用《国家卫生健康委员会医师定期考核信息登记管理系统》，采取“互联网+分散考核”的方式，统一使用手机APP在规定的时间内进行考核测评。共考核1479人我院共1311人，其中521人为简易程序，790人为一般程序管辖的7所医疗机构共168人5.规范医师定期考核工作考核后，对于定期考核合格的人员给与发放定期考核合格标贴医疗指标完成情况指标完成情况提高医疗质量，保证医疗安全加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为鼓励创新，多措并举，提升综合救治能力规范开展医师定期考核工作有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力完成上级指令性任务，突出医院社会责任扎实推进妇幼工作，切实保证母婴健康目录结合医院实际，2019年8月修订了《中共医院委员会关于调整医院突发事件应急领导小组的决定》，修改医院以及各部门应急预案33个，召开医院应急管理工作会议。修订应急预案6.有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力7月31日召开2019年年度应急工作会积极做好应急物资储备工作，指派专人定期检查我院应急救援物资的储备和设备的性能状况，按规定进行经常性维护、保养、补充和更新，确保应急救援器材和设备的完好。应急救援物资、器材和设备6.有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力整理后6.有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力1月24日，按照省卫健委的要求，组织10人医疗队于天山科技工业园参演市某地发生重大交通事故应急演练6月10日至6月13日，组织15人医疗队参加2019年国家卫生应急演练联合演练。医务处组织专家协助院感科处理急诊科接诊3人以上食物中毒病例两次。医务处协同管理、临床、医技专家进行了霍乱防控应急演练，演练结束后汇总问题，进行改进。9月30日医务处联合党政办、护理部、设备处、药学部、急诊科等科室组织应急救援队拉练和急会诊拉练加强应急演练医疗指标完成情况指标完成情况提高医疗质量，保证医疗安全加强学习，夯实基础，进一步规范诊疗行为鼓励创新，多措并举，提升综合救治能力规范开展医师定期考核工作有序开展应急工作，增强卫生应急综合处置能力完成上级指令性任务，突出医院社会责任扎实推进妇幼工作，切实保证母婴健康目录7.1开展对口支援工作，服务基层医疗卫生—我院共支援6家县级医院和5所乡镇卫生院，共派驻专业为内科、外科、妇科、儿科、重症、病理和影像等受援医院急需帮扶提升能力的40名医护人员。我院派驻队员与受援医院、受援科室以及我院相应科室进行探讨，根据受援医院实际情况以及个人自身特点，制定了详细的年度工作计划。7.完成上级指令性任务，突出社会责任7.完成上级指令性任务，突出社会责任7.1开展对口支援工作，服务基层医疗卫生医务处组织召开对口支援工作会议，严格纪律管理，执行每周电话、微信群、钉钉定位查岗，现场检查顺平、容城县医院派驻队员工作。7.完成上级指令性任务，突出社会责任7.1开展对口支援工作，服务基层医疗卫生2019年6月、10月，根据受援县医院、县医院提出的医院等级评审的帮扶需求，医院派出管理、医务、护理、院感和药学管理专家团队，进行为期1-2天的全方位实地检查和指导，发现问题并提出合理化建议，县医院均高度评价指导效果，制定整改措施。7.完成上级指令性任务，突出社会责任7.1开展对口支援及“春雨工程”工作，服务基层医疗卫生对口支援和工程派驻人员2018-2019年度共为受援医院开展新技术项目42项，讲课650余场，疑难病例查房980人次，手术750人次，完善管理制度或流程50项。考核评价记录派驻队员日常工作7.2开展大型义诊活动周活动主管领导督办，医务处、门诊部、行风办、宣传处等相关部门精心组织安排，参加省卫计委组织的省内公共场所义诊，在院内组织义诊、开展健康大讲堂、在对口支援受援栾城人民医院组织义诊。同时我院各派驻医务人员参加受援医院组织的义诊活动7.2开展大型义诊活动周活动参加义诊医师共54人，其中主任医师10人，副主任医师15人，主治医师29人，药师1人，护士7人。共义诊群众1313人次，发放宣传资料1111份；义诊手术人次10人次，义诊收住院22人次。其中我院驻县医院、县医院、市第七医院、县医院、县医院派驻队员共1名主任医师、7名副主任医师、20名主治医师、6名护士，均参与受援医院组织的义诊活动，义诊693人，发放资料551份，在当地受到广泛好评7.3积极开展农村困人口大病救治工作修订《农村贫困人口大病救治工作方案》，成立领导小组和专家组，制定相关流程建立大病救治患者台账，对每一位大病救治患者的信息进行追踪整理工作方案领导小组工作流程大病救治台账7.3积极开展农村困人口大病救治工作定期组织办公室会议，讨论大病救治工作中的发现问题及解决办法定期组织医保、护理、财务、药学及临床专家针对病历“合理检查，合理治疗，合理用药和规范收费”进行审核，并将专家意见反馈科室不断改进根据文件要求，农村贫困人口大病专项救治范围已增加至25种，我院2019年收治的贫困患者共768人，其中大病