出血性疾病综述

出血性疾病北京协和医院血液科赵永强止血过程血管损伤血管收缩胶原暴露vWF释放组织因子释放出血凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血纤溶酶血管再通血小板

粘附聚集释放出血性疾病：定义

因先天性或获得性原因导致血管壁、血小板、凝血及纤维蛋白溶解等机制的缺陷或异常而引起的一组以自发性出血或轻度外伤后过度出血为特征的疾病。出血性疾病：分类一、血管壁异常二、血小板数量及质量异常三、凝血及纤溶异常出血性疾病：分类一、血管壁异常(血管性紫癜)出血性疾病：分类

一、血管异常(血管性紫癜)(一)先天性血管异常遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜巨大海绵状血管瘤艾-唐综合征马-凡综合征

(二)获得性血管异常1.免疫性过敏性紫癜、结缔组织病2.非免疫性感染性：细菌、病毒、真菌等化学性：药物、化学毒物等代谢性：维生素C缺乏、糖尿病、老年性、长期服用激素机械性：外伤、体位、压力、血管阻塞等其它：肿瘤等出血性疾病：分类

一、血管异常(血管性紫癜)(一)先天性血管异常遗传性毛细血管扩张症

家族性单纯性紫癜巨大海绵状血管瘤艾-唐综合征马-凡综合征

(二)获得性血管异常1.免疫性过敏性紫癜、结缔组织病2.非免疫性感染性：细菌、病毒、真菌等化学性：药物、化学毒物等代谢性：维生素C缺乏、糖尿病、老年性、长期服用激素机械性：外伤、体位、压力、血管阻塞等其它：肿瘤等遗传性毛细血管扩张症出血性疾病：分类

一、血管异常(血管性紫癜)(一)先天性血管异常遗传性毛细血管扩张症家族性单纯性紫癜巨大海绵状血管瘤艾-唐综合征马-凡综合征

(二)获得性血管异常1.免疫性过敏性紫癜、结缔组织病

2.非免疫性感染性：细菌、病毒、真菌等化学性：药物、化学毒物等代谢性：维生素C缺乏、糖尿病、老年性、长期服用激素机械性：外伤、体位、压力、血管阻塞等其它：肿瘤等出血性疾病：分类

二、

血小板数量及质量异常血小板在止血中的作用血管损伤胶原暴露血小板粘附血小板聚集胶原VWF血小板GPIb-IX纤维蛋白原GPIIb-IIIa血小板异常引起的出血举例血小板聚集异常VWFGPIb-IX纤维蛋白原GPIIb-IIIa血小板减少性紫癜血小板粘附异常血小板正常GPIb缺乏：巨大血小板病VWF缺乏：血管性血友病GPIIb-IIIa缺乏：血小板无力症纤维蛋白原缺乏：血小板聚集障碍血小板异常引起的出血举例血小板聚集异常VWFGPIb-IX纤维蛋白原GPIIb-IIIa血小板减少性紫癜血小板粘附异常血小板正常GPIb缺乏：巨大血小板病血小板异常引起的出血举例血小板聚集异常VWFGPIb-IX纤维蛋白原GPIIb-IIIa血小板减少性紫癜血小板粘附异常血小板正常GPIIb-IIIa缺乏：血小板无力症出血性疾病：分类

二、

血小板数量及质量异常(一)血小板减少1.生成减少再生障碍性贫血药物肿瘤侵犯骨髓2.破坏增多特发性血小板减少性紫癜药物免疫性血小板减少性紫癜

3.消耗增多弥散性血管内凝血血栓性血小板减少性紫癜4.分布异常脾功能亢进出血性疾病：分类

二、

血小板数量及质量异常(二)血小板功能异常1.先天性粘附功能异常：巨大血小板综合征聚集功能异常：血小板无力症释放功能异常：灰色血小板综合征、各种贮存池病2.获得性药物：阿司匹林感染尿毒症肝脏疾病异常球蛋白血症出血性疾病：分类

三、凝血及纤溶异常正常凝血机制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原V凝血酶VaPF3纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa外源性凝血途径凝血共同途径内源性凝血途径凝血第一阶段凝血活酶生成凝血第二阶段凝血酶生成凝血第三阶段纤维蛋白生成XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFXaXX凝血酶原V凝血酶Va纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白凝血障碍引起的出血举例血友病B因子XI缺乏症血友病A因子VII缺乏症因子X缺乏症因子V缺乏症因子II缺乏症低凝血酶原血症异常凝血酶原血症纤维蛋白原缺乏症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症因子XIII缺乏症出血性疾病：分类

三、凝血因子浓度降低及功能异常(一)遗传性凝血因子异常1.血友病血友病A(VIII因子缺乏)血友病B(IX因子缺乏)2.因子XI缺乏症3.纤维蛋白原异常纤维蛋白原缺乏症低纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症4.凝血酶原异常凝血酶原缺乏症低凝血酶原血症异常凝血酶原血症5.VWF缺乏：血管性血友病6.其它凝血因子异常出血性疾病：分类

三、凝血因子浓度降低及功能异常(二)获得性凝血因子异常1.合成减少严重肝病：纤维蛋白原、因子II、V、VII、IX、X、XI、XII等合成减少维生素K缺乏：依赖维生素K的凝血因子(II、VII、IX、X)合成减少2.消耗及破坏增多DIC抗凝物质纤维蛋白溶解亢进出血性疾病：临床表现 病史 症状体征出血性疾病：临床表现

病史1.发病年龄生后及幼年出血:先天性出血疾病的特征成年后发病:多为获得性因素所致，也可为遗传性老年期出血:多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴发其它慢性疾病所致2.性别遗传性疾病:血友病为男性获得性疾病:获得性血管及血小板疾病以女性居多出血性疾病：临床表现

病史3.出血诱因药物:以血小板减少居多手术、外伤:出血程度与损伤程度不符；多见于凝血障碍或严重血小板减少；延迟出血常见于凝血障碍性疾病。自发性出血:严重出血性疾病妊娠等伴随情况感染等伴随疾病4.出血频度一过性:多为获得性间歇性:诱因较明确：多为获得性;季节性强：多为获得性;周期较恒定：应考虑家族性疾病经常性或持续出血：严重出血性疾病5.家族史出血性疾病：临床表现

症状与体征血管壁异常血小板异常凝血因子异常纤溶异常循环抗凝物出血点多见常见罕见罕见罕见紫癜常见多见少见少见少见大片瘀斑罕见少见少见常见少见血肿罕见少见多见多见常见关节出血罕见罕见常见罕见少见内脏出血少见少见多见多见少见月经过多少见常见少见多见多见外伤、手术后出血少见多见常见常见常见出血性疾病：实验室检查

反映血管壁功能的试验常规试验意义

毛细血管脆性试验血管脆性、通透性出血时间血管收缩，内皮与血小板相互作用毛细血管镜毛细血管襻形态、数量、结构，血流状态内窥镜局部血管及血流状态病理活检血管及周围组织的结构出血性疾病：实验室检查

反映血小板数量及功能的试验常规试验意义

血小板计数血小板数量出血时间血小板数量和功能血涂片血小板形态骨髓涂片血小板生成血小板粘附粘附功能血小板聚集聚集功能毛细血管脆性试验血小板数量和功能血块收缩试验血小板数量和功能出血性疾病：实验室检查

反映凝血因子含量和功能的试验常规试验意义

凝血时间凝血功能初筛活化的部分凝血时间(APTT)内源性凝血功能凝血酶原时间(PT)外源性凝血功能凝血酶时间(TT)纤维蛋白含量和功能凝血因子抗原和活性各凝血因子含量和功能出血性疾病：实验室检查

反映纤维蛋白溶解的试验常规试验意义

优球蛋白溶解时间纤溶总活性纤维蛋白(原)降解产物(FDP)间接反映纤溶酶的活化D-二聚体交联纤维蛋白的降解产物，间接反映纤溶酶和凝血酶的活化纤溶酶活性纤溶酶活化程度出血性疾病：诊断

诊断步骤1.

确定是否出血性疾病：由外伤、手术等机械因素所致出血和某些疾病(如溃疡病、肝硬化)所致出血一般不列为出血性疾病。估计出血量；确定出血部位2.初步疾病分类：血管性？血小板性？凝血障碍？其它？3.确定诊断：病因？出血性疾病的诊断：分类BPC

APTT

PT

Fig血小板功能异常/血管异常BPC/APTT

PT

Fig血小板数量异常内源性凝血途径异常（血友病、肝素抗凝等）BPC

APTT

PT

Fig外源性凝血途径异常(肝脏疾病、维生素K缺乏、口服抗凝等)BPC

APTT

PT

Fig共同通路凝血异常循环抗凝物质BPC

APTT

PT

Fig复合因素：DIC、肝脏疾病等BPC

APTT

PT

Fig缩写BPC血小板APTT活化的部分凝血活酶PT凝血酶原时间Fig纤维蛋白原

符号正常升高或延长降低或减少有出血表现出血性疾病的诊断：确诊(举例)BPC

APTT

PT

Fig血小板减少症骨髓穿刺骨髓活检巨核细胞增多血小板生成减少PAIgANA,dsDNA