儿童预防接种情况审核报告

第第页儿童防备接种情况审核报告儿童防备接种情况审核报告儿童姓名_________性别_____降生日期____年____月____日接种号_______家长姓名____________联系电话____________住址______________________经审核防备接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下（在向相应的括号内画“”）；①（）该儿童已经依照免疫程序完成________岁儿童免疫规划疫苗接种。②（）该儿童未依照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次数登记表漏种疫苗名称漏种剂次数补种完成情况第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗备注：1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。2、对②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“”，补种后填写接种时间（日/月）。4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。审核人：审核日期：审核单位（盖章）：篇2:H1N1新型流感疫苗接种通知说明及家长同意书H1N1新型流感疫苗接种通知说明及家长同意书（未满20岁之青年）亲爱的家长您好：依据中央流行疫情指挥中心公布之H1N1新型流感疫苗接种时程，已开放全民新型流感疫苗接种服务，若您的子女未满20岁，特此通知并征求您的同意；若您无法拨冗携带贵子女前往接种，请您阅读下列资讯后，填写接种同意书，再交由贵子女携带本同意书至学校或疫苗接种卫生单位或合约医疗院所，以利接种作业进行，感谢您的搭配！学校办理免费疫苗接种活动：日期：98.12.22（24pm）地方：本校第一演讲厅请携带身份证、健保IC卡及此接种同意书H1N1新型流感疫苗系采本身乐意接种，且无以下摆列接种禁忌者方可施打疫苗《什么是H1N1新型流感》H1N1新型流感是由新的流感病毒株所引起的流感，自20**年4月在墨西哥发生以来，已造成全球大流行。感染H1N1新型流感的症状包含发烧、上呼吸道症状（咳嗽、喉咙痛、流鼻水等）、头痛、肌肉痛、关节痛、疲乏等，也有些人会显现腹泻、呕吐等症状。绝大部分患者于一周内可痊愈，然而小部份患者会产生肺炎或其他并发症，甚至导致死亡。《H1N1新型流感的传播模式》与其他流感病毒相同，H1N1新型流感紧要藉由咳嗽、打喷嚏等飞沫将病毒传染给四周的人，亦可能经由双手触遇到病毒后，再触摸自身的眼、口、鼻而感染。罹患H1N1新型流感的人在发病前1天到发病后的3～7天都可能会传染给别人，幼童的传播期则可能更长。《疫苗特性及安全性》注射H1N1新型流感疫苗可以防备感染H1N1新型流感病毒，其制造过程与原来每年接种的季节性流感疫苗相同，因此安全性和有效性也应当与季节性流感疫苗相同；接种H1N1新型流感疫苗无法防备其他季节性流感病毒，如想防备季节性流感，应接种季节性流感疫苗。我国采购的H1N1新型流感疫苗是不活化疫苗，采肌肉注射方式接种。接种后可能会发生注射部位疼痛、红肿，少数的人会有发烧、头痛、恶心的细小反应，ㄧ般会在接种后12天内恢复，严重的副作用如过敏反应，甚至过敏性休克（如呼吸困难、气喘、昏眩、心跳加速等）之不适情况，则极少发生；而其他如多发性神经病变（GuillainBarrSyndrome,GBS）等相关神经症状，虽有报告病例显现，但证据显示与接种流感疫苗无关。《接种剂量及间隔》青年之接种剂量为0.5毫升，只需接种1剂。流感疫苗可以和其他疫苗（包含季节性流感疫苗）同时接种在身体不同部位或间隔任何时间接种。《接种禁忌》1.已知对“蛋”之蛋白质或疫苗其他成分过敏者，不予接种。2.过去注射流感疫苗曾经发生严重不良反应者，不予接种。3.其他经医师评估不适合接种者，不予接种。4.特殊疾病或情形，须先经由医生篇3:儿童防备接种情况审核报告儿童防备接种情况审核报告儿童姓名_________性别_____降生日期____年____月____日接种号_______家长姓名____________联系电话____________住址______________________经审核防备接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下（在向相应的括号内画“”）；①（）该儿童已经依照免疫程序完成________岁儿童免疫规划疫苗接种。②（）该儿童未依照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。表：儿童漏种疫苗和剂次数登记表漏种疫苗名称漏种剂次数补种完成情况第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗备注：1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。2、对②需要补种的儿童，填写两联。一联