颌面部神经疾病的诊疗（口腔颌面外科学课件）

《口腔颌面外科学》三叉神经痛延迟符号三叉神经痛

定义：三叉神经分布区内阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟而间歇期无症状的一种疾病。多为单侧发病。三叉N以感觉为主的混合性神经眼N上颌支下颌支出眶上裂,泪腺N、额N鼻睫N出圆孔脑膜中N，颧N，上牙槽N，蝶腭N,眶下N出卵圆孔脑膜支、翼内肌N、颞深N、咬肌N、颊N翼外肌N、耳颞、舌下牙槽N三叉神经痛三叉神经痛分为原发性和继发性两种，多数为原发性三叉神经痛。原发性三叉神经痛又称为特发性三叉神经痛，病人主观症状严重，但是临床上可以没有神经系统的阳性体征。继发性三叉神经痛指在临床上发现有神经性体征，或经有关方面检查发现有器质性病变，如肿瘤、炎症等。

三叉神经痛病因与病理生理三叉神经痛的确切机制尚不清楚，目前主要有以下几种学说：（一）中枢病变学说（二）周围病变学说三叉神经痛临床表现★★★（一）疼痛部位：仅限于三叉神经分布区内，多为单侧性，双侧发病者仅占约3％，而且一般是一侧发作间隔数年后出现对侧发作，未见双侧同时发作者。病变可位于三叉神经的某一支或Ⅱ、Ⅲ支同时受累，其中，第Ⅱ、Ⅲ支同时受累最多见，最少见的是Ⅰ、Ⅲ支同时受累。三叉神经痛（二）疼痛特点：在三叉神经某分支区域内，骤然发生阵发性电击样剧烈疼痛，可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”引起。有的病员因用力揉搓面部而引起面部擦伤继发感染，不少病员有拔牙史。三叉神经痛（三）扳机点及疼痛的诱因：扳机点是指在三叉神经分支区域内某固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感稍加碰触即可引起疼痛发作。疼痛先从板机点开始，然后迅速扩散至整个神经分支。扳机点可是一个，也可是两个以上。常位于牙龈、唇、鼻翼、口角及颊部粘膜等。为避免刺激，病员常不敢洗脸、刷牙、剔须、微笑等。

三叉神经痛（四）发病时间：病程可呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月。部分病例的发作期与气候有关，一般在春季及冬季容易发作。发作多在白天，每次持续数秒、数十秒或1～2分钟后又骤然停止。间歇期无任何症状。随病情发展发作越来越频繁、间歇期也缩短。三叉神经痛（五）伴随症状：疼痛如电极、针刺、刀割、或撕裂样剧痛，为减轻疼痛，病员常作出各种动作，如紧按面部、用力揉搓、伸舌、咂嘴等，还常有颜面表情肌的痉挛性抽搐。有时还可出现痛区潮红、结合膜充血、或流泪、出汗、流涎、鼻腔粘液增多等，称为痛性抽搐。三叉神经痛诊断与鉴别诊断病人发病年龄多在40岁以上，诊断的依据主要点如下：I．疼痛部位仅限于三叉神经分布区内，单侧性，少数病人疼痛可扩展到面神经、舌咽神经、迷走神经分布区。三叉神经痛2．三叉神经痛的发生一般突然发作，突然停止，持续时间短暂，每次发作历时数秒至数分钟。疼痛往往十分剧烈，呈刀割、电击、火烧样痛，常以手托住患侧面部。3．扳机点三叉神经痛4．间歇发病，有固定的疼痛点，但范围可能扩大。5．可伴随自主神经功能紊乱症状。6．诊断性阻滞用局麻药阻滞病变的三叉神经分支，疼痛缓解者为原发性三叉神经痛。三叉神经痛要注意原发性与继发性三叉神经痛的区别，也应该与其他一些疾病（如舌咽神经痛、非典型面部痛、颞颌关节痛、带状疱疹后神经痛等）进行鉴别。继发性三叉神经痛多为持续性疼痛或阵发性加重，病人可有相应分布区感觉减退，角膜反射及听力减弱等，咀嚼肌力减弱或萎缩。CT、MRI有助于检查原发病灶。三叉神经痛鉴别诊断（1）非典型面痛：疼痛范围广泛、深在，不局限于某一感觉神经支配区，无“扳机点”。（2）牙痛和其他牙原性疾患：牙髓炎：持续性痛、夜晚加重，冷热敏感，有病灶牙。髓石：多体位改变或睡下后发生，无扳机点，X线….其他：牙周膜炎、颌骨骨髓炎、拔牙创感染等，持续深在钝痛，有病灶，去除病灶疼痛消失，无扳机点。三叉神经痛鉴别诊断（3）鼻旁窦炎（4）颞下颌关节紊乱病（5）舌咽神经痛三叉神经痛治疗★★三叉神经痛治疗有多种方法，应根据病人情况进行选择，对首发病例和病史短、症状轻的病例应首先考虑药物治疗。药物疗效不佳者可采用三叉神经阻滞或伽玛刀治疗。对顽固性疼痛或病史长、症状重的病人需用射频热凝或局部注射神经破坏药（如无水乙醇或酚甘油）治疗。此外，对反复神经阻滞不见效者，可考虑外科手术治疗。三叉神经痛（一）药物治疗抗癫痫药是治疗三叉神经痛的主要药物。首选卡马西平和苯妥英钠。1．卡马西平，此药可使2/3病人疼痛缓解。开始每天100mg,1日3次，每隔1日增加100mg，直到每天600mg，然后以此剂量维持1周，若疼痛不缓解，可增加到800mg/d。三叉神经痛最大剂量l.2～1.6g/d，剂量再增加效果不再增加。疼痛停止后，再逐渐减少至维持剂量。卡马西平的不良反应包括胃肠道刺激、共济失调、头晕、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常，应每半月或每月检查血象和肝功能。三叉神经痛2．苯妥英钠是治疗三叉神经痛的二线药物。最初应用每次200mg，每日2次，3周内逐渐增加到300～400mg。如疼痛无缓解应停药。不良反应有：眼球震颤、共济失调、白细胞减少、肝功能异常、骨质疏松等。三叉神经痛头晕、嗜睡、600~3600mg100或300mg加巴喷丁(gabapantin)恶心、头晕、嗜睡、精神错乱40~80mg10mg氯苯氨丁酸(baclopen)恶心、头晕、嗜睡、皮炎、共济失调300~500mg100mg苯妥英钠(pyenytoin)恶心、头晕、嗜睡、肝脏及骨髓抑制600～1600mg100mg卡马西平(carbamazepine)常见不良反应每天用量每片含量药物三叉神经痛（二）三叉神经阻滞疗法1．眶上神经阻滞：适用于三叉神经第1支疼痛。2．眶下神经阻滞：适用于三叉神经第2支痛。3．上颌神经阻滞4．颏神经阻滞5．下颌神经阻滞6．三叉神经半月神经节阻滞

三叉神经痛（三）半月神经节射频温控热凝术短期疗效90％以上，远期效果不理想，可产生角膜炎、角膜反射消失、感觉异常等并发症。（四）针刺疗法（1）选择邻近神经干的穴位，以病员有强烈针感为宜。（2）可将银针刺入神经孔穴部位，第一支：眶上孔，第二支：眶上孔、圆孔，第三支：颏孔、卵圆孔。（3）针刺“扳机点”—阿是穴。三叉神经痛（五）外科治疗主要方法有：末梢神经切断术、末梢神经射频热凝术、半月神经节切除术、半月神经节后根切除术、三叉神经传导束节断术、三叉神经节加压/解压术及三叉神经微血管减压术。

三叉神经痛治疗应循序渐进，先药物、封闭、或理疗开始，如无效时在依次选择半月神经节温控热凝、注射疗法、神经撕脱等。最后考虑颅内手术治疗。三叉神经痛《口腔颌面外科学》周围性面神经麻痹延迟符号面神经麻痹以颜面表情肌群的运动障碍为主要特征的一种常见病——面瘫。根据受损部位分为中枢性（核上型）面神经麻痹和周围性（核性、核下型）面神经麻痹。面神经麻痹运动性脑神经的特点是面下部表情肌受对侧大脑皮质支配，而额部的面神经受两侧大脑皮质支配，因此，中枢性与周围性麻痹表现的症状不同，如左面神经核以上的中枢性损害时右侧下部表情肌麻痹，额部肌肉不麻痹，而周围性面神经麻痹则患病侧面肌全瘫。核面神经麻痹病损部位：面神经核以上至大脑皮质中枢之间，即皮质脑干束受损。临床特点：（1）病变对侧睑裂以下颜面表情肌瘫痪（2）常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪（3）无味觉和唾液分泌障碍。（4）不影响闭眼皱眉病损部位：面神经运动纤维发生病变临床特点（1）病变侧全部表情肌瘫痪（提上睑肌除外，该肌受动眼神经支配）（2）可伴有听觉改变、舌前2／3味觉减退、以及唾液分泌障碍。中枢型（核上型）面瘫：周围型（核下型）面瘫：核面神经麻痹引起中枢性麻痹的常见原因是大脑半球肿瘤及脑卒中；而周围性面神经麻痹最常见的是贝尔麻痹。贝尔麻痹定义：

指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯型周围面神经麻痹，一般认为是经过面神经管的部分发生急性非化脓性炎症所致。病因1、可能由某种病毒感染引起，使神经鞘膜发生炎症、水肿，面神经管内的面神经受压。2、风湿性面神经炎、茎乳突孔内的骨膜炎引起面神经肿胀和血液循环障碍也可导致面神经麻痹。贝尔麻痹

病因3、可能与遗传因素有关贝尔麻痹4、常在局部受冷风吹袭或着凉后发生，可能是寒冷引起营养面神经的血管痉挛，导致神经缺血而发生水肿，加重神经受压。临床表现★任何年龄均可发病，但以20～40岁居多，男多于女，且多为一侧性。起病急，少自觉症状。一侧面部表情肌突然瘫痪，于数小时或1～2日达到发病高峰。临床主要表现为患侧面部表情肌瘫痪。贝尔麻痹典型症状有：1．患侧额纹消失，不能皱额、皱眉，眼裂扩大，眼睑不能闭合或闭合不全。当作闭眼动作时，瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白眼巩膜，此称为贝尔征。面部表情肌瘫痪2.鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿时口角歪向健侧，鼓气或吹口哨时漏气。3.角膜反射、眼及口轮匝肌反射均减退，常引起炎症、流泪和角膜炎。4.颊肌瘫痪，食物残渣常滞留于患侧的齿间隙内，常有流涎。面部表情肌瘫痪面神经麻痹诊断1．起病急骤，数小时或数日内达高峰，自觉症状甚少。多数病人主诉临睡前毫无异常，但起床后，忽觉不能喝水或含漱。男性多见，常为单侧，双侧少见，诱因为受寒、感染或情绪波动。2．患侧面部表情肌瘫痪的典型表现。3．除外继发性面神经麻痹。面神经麻痹Bell麻痹主要与能引起周围性面肌瘫痪的下列疾病相鉴别：①急性感染性多发性神经根神经炎；②腮腺炎或腮腺肿瘤；③愈后的化脓性淋巴结炎；④颅后窝病变，如桥小脑角肿瘤；⑤大脑半球病变。面神经麻痹治疗Bell麻痹的治疗原则：急性期（起病—2周）应控制炎