口腔颌面部创伤-硬组织创伤的诊疗（口腔颌面外科）

《口腔颌面外科学》口腔颌面部硬组织损伤延迟符号一、损伤类型

1.牙及牙槽突损伤

2.颌骨骨折

3.颧骨及颧弓骨折

4.鼻骨及眼眶骨折

5.口腔颌面部火器伤

一、牙及牙槽突损伤多见于儿童及青少年，前牙区为多发区域常见致病原因：跌倒、交通事故、体育活动、斗殴等表现：一个或多个牙齿损伤，可伴有牙槽突及颌面部其他部位损伤，常伴有周围软组织的出血、水肿及牙龈撕裂2024/10/21牙损伤①牙挫伤（牙震荡）定义：是牙周膜或牙髓组织的钝性损伤，而未累及牙齿等硬组织表现：叩痛、松动、浮出感、咬合障碍及冷热刺激敏感。常伴有局部牙龈出血、肿胀撕裂，严重者可有牙髓坏死、牙冠变色治疗：可自行恢复，一般不需特殊处理。对部分症状较重的牙，可作调颌、钢丝结扎固定及止痛处理2024/10/21牙损伤②牙脱位：受外力使牙脱离牙槽窝嵌入性脱位：通常伴有牙髓症状，可任其自行萌出或正畸方法牵引复位，密切随访，必要时根管治疗部分脱位：局麻下复位，再结扎固定完全性脱位：将牙保存在牛奶、生理盐水或自来水中，尽早进行再植。0.5～2小时内再植，牙髓成活几率较高；2～6小时内再植，牙髓成活几率极小；6小时以上应进行牙髓治疗后再植2024/10/21牙损伤③牙折定义：外力直接撞击是最常见原因。牙冠折可见牙体缺损、折裂线存在或髓腔暴露。隐匿性牙根折检查时应仔细使用探针或局部涂布碘酊帮助确诊常伴有叩痛、牙松动及冷热刺激痛等X线片上可辅助诊断治疗原则上是尽量保留患牙，力求恢复其形态和功能2024/10/21牙折

冠折缺损少、牙本质未暴露的冠折，仅需将锐利边缘磨除牙本质已暴露但尚未露髓的可行脱敏治疗对牙髓已暴露的冠折，可行根管治疗或活髓切断术，然后复合树脂或烤瓷冠修复2024/10/21牙折

根折根尖1/3折断：夹板固定无需牙髓治疗根中1/3折断：复位后夹板固定，随访时选择性根管治疗颈1/3折断：牙髓治疗后行桩冠修复2024/10/21牙折

冠根联合折视折断解剖部位而定。牙髓可行根管治疗且牙体可修复者，均应尽可能保留。否则，可考虑拔除患牙。2024/10/21牙槽突骨折损伤原因：碰撞、跌倒及打击等特点：多见于上颌前部。多与颌面部其他损伤同时发生。常伴有牙损伤或牙髓坏死表现：疼痛、出血、咬合紊乱、牙龈撕裂、几颗相连牙齿整体摇动、口腔其它部位损伤等2024/10/21牙槽突骨折的分类第一类：牙槽突骨折区域内不含牙第二类：牙槽突骨折区域内含牙，骨折块无移位第三类：牙槽突骨折区域内含牙，骨块有移位第四类：牙槽突骨折伴有颌骨骨折2024/10/21牙槽突骨折的治疗局麻下手法复位，去除无法保留的牙齿及游离碎骨片，去除尖锐骨尖，采用钢丝、牙弓夹板等固定骨块。牙弓夹板需跨过骨折线至少3个牙位复位标准为恢复正常咬合关系2024/10/21儿童牙及牙槽突损伤儿童乳牙移位常较牙体损伤普遍损伤治疗的注意事项：

①考虑患儿的不配合性②考虑乳牙损伤对其下的恒牙胚的影响③保持拔牙间隙，为恒牙萌出提供空间2024/10/21固定的夹板要求能直接用于口内而不需繁琐的术前准备；能够固定牙齿在正常位置；在治疗过程中提供适当的固位力；不损伤牙龈或周围组织；不影响咬合及发音；不影响患牙的牙髓治疗；满足美学要求；能较容易从口内取下。2024/10/21二、颌骨骨折内容掌握上、下颌骨骨折的临床症状以及上颌骨骨折的分类和下颌骨骨折的好发部位掌握上、下颌骨骨折的治疗原则和常用固定方法上、下颌骨骨折的临床的共性表现外伤病史局部肿胀局部疼痛局部出血骨块移位咬合错乱功能障碍异常动度上颌骨骨折的临床表现1.骨折线——LeFort按骨折线的高低位置，将其分为三型。①LeFortⅠ型骨折（低位骨折、水平骨折）

由梨状孔下方，牙槽突上方（基部）向两侧水平后延之上颌翼突缝。②LeFortⅡ型骨折（中位骨折、锥形骨折）由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，再由上颌骨侧壁至翼突。可合并颅脑损伤、脑脊液漏。③LeFortⅢ型骨折（高位骨折、颧弓上骨折、颅面分离骨折）由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部、经颧额缝后至翼突。表现为颅面分离、可合并颅脑损伤、耳鼻出血或脑脊液漏。④上颌骨矢状骨折又称纵行骨折，多由来自前方的暴力打击，使腭中缝裂开，临床检查可见腭部有伤口，上颌弓增宽。上颌骨骨折的临床表现2.骨折块移位

骨折块多随外力的方向而移位，或因重力而下垂。一般向后下移位。3.咬合关系错乱

上颌骨块的移位必然引起咬合错乱，若一侧上颌骨下移较多，该侧就出现咬合早接触。4.眶及眶周变化

上颌骨骨折常伴有眶及眶周组织出血，形成眼镜状眶周瘀斑（熊猫眼），睑、球结膜下出血，眼球移位而出现复视症状。5.颅脑损伤因其和颅脑比邻，故常伴有颅底骨折和脑组织挫伤以及脑脊液漏等。颅内眼眶骨块移位颜面畸形张口受限咬合错乱下颌骨骨折下颌骨骨折在颌骨骨折中最为多见（72%）下颌骨骨折的发生部位，以颏部和体部骨折的发生率最高，其次是下颌角部和髁突颈部骨折

下颌骨骨折的主要临床表现1.骨折段移位

下颌骨骨折移位的影响因素——创伤力性质及方向肌肉的牵拉骨折线的方向骨折线的数量骨折段的牙齿①正中联合部骨折（颏部骨折）

②颏孔区骨折

1.一侧颏孔区骨折

前骨折段向下方移位，且偏外侧，后骨折段向上前方移位，并偏内侧。

2.双侧颏孔区骨折

两侧后骨折端向上前方移位，前骨折端向下后方移位，致使颏部后缩舌后坠。

③下颌角部骨折

④髁突骨折

1.单侧髁突骨折

髁突可发生向前、内方移位，或不移位，患侧早接触，耳前区压痛、张口受限

2.双侧髁突骨折

髁突可发生移位或不移位，下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开颌

下颌不能前伸耳前区压痛、张口受限，可合并颅脑损伤下颌骨骨折的临床表现2.咬合错乱

是颌骨骨折最常见的体征，可发生开颌、早接触、反颌等咬合错乱。3.骨折段活动异常

正常情况下下颌骨为整体活动，只有在骨折时才会出现分段活动。4.下唇麻木

因骨折损伤下牙槽神经所致。下颌骨骨折的临床表现5.其他

骨折时可出现口内出血，牙龈撕裂现象，骨折处肿胀疼痛，骨断端摩擦音，张闭口受限，口齿不清等症状。麻木骨块移位畸形张口受限咬合错乱颌骨骨折的诊断受伤原因：

对患者进行全身检查，先处理危及生命的症状和疾病，防止漏诊或延误治疗时机。颌骨骨折的诊断局部临床表现：

咬合无力，张闭口受限，口齿不清，口内出血，牙龈撕裂，咬合错乱，上下颌骨异常动度和骨摩擦音，局部肿胀瘀血，眼镜症状等。颌骨骨折的诊断X线及CT摄片：

了解骨折线的部位，数目，类型，方向，骨折段移位情况以及牙与骨折线的关系等。颌骨骨折的诊断外伤史全身、局部检查X线片、CT颌骨骨折的治疗原则处理时机是否存在颅脑损伤是否有重要脏器损伤，伴有其它脏器的损伤应抢救、然后治疗颌骨骨折是否存在休克等严重危害伤员生命的体征及早昏迷的病人不能做颌间固定

骨折段的正确复位与固定以咬合关系的恢复为治愈标准采用可靠的固定方法——手术开放复位坚强内固定上颌骨固定4周左右，下颌骨固定6～8周左右颌骨骨折的治疗原则合并软组织伤的处理清创后缝合口内创口骨折复位固定外部伤口缝合颌骨骨折的治疗原则骨折线上牙的处理骨折线上的牙一般应保留对已严重松动，折断，龋坏，炎症者应拔除防止伤口感染、促进骨折愈合全身支持治疗颌骨骨折的治疗原则颌骨骨折的复位方法复位是骨折局部治疗的首要步骤，应尽早施行。骨折对位越早，骨痂的形成也越早，骨折愈合就越好。复位方法手法复位牵引复位：颅颌牵引、颌间牵引手术切开复位——往往与手术切开固定同期进行颌骨骨折的固定方法固定方法单颌固定颌间固定坚强内固定——目前使用的首选方法颌骨骨折的固定方法1、单颌固定——颌骨上进行固定，上下颌骨不固定在一起，用于线形且移位不大的骨折。

优点：

可张口活动，对进食和语言功能影响较小。

便于口腔卫生保持。功能运动可利于骨折愈合。①单颌牙弓夹板固定②金属丝骨间内固定颌骨骨折的固定方法2、颌间固定——是利用上下颌牙作结扎或安置夹板，将上下颌固定在正常咬合关系的位置上。优点：

能使颌骨在良好的咬合位置上愈合，达到良好的功能复位，对骨折后的功能恢复有可靠的保证。①带钩牙弓夹板颌间固定②小环颌间结扎固定③正畸托槽颌间固定④颌间牵引钉固定new⑤其他颌骨骨折的固定方法3、坚强内固定——临床首选开放复位坚强内固定的适应证多发性、粉碎性颌骨骨折全面部骨折有骨缺损的骨折大的开放性骨折明显移位的颌骨骨折无牙颌及萎缩的下颌骨骨折感染的下颌骨骨折颌骨骨折的固定方法接骨板材料——

纯钛钛合金高分子材料颌骨骨折的固定方法坚强内固定的形式皮质骨螺钉固定加压板坚强内固定小型钛板和微型钛板固定（常用）重建接骨板固定高分子可吸收接骨板重建板支柱固定重建接骨板适合于下颌骨粉碎性骨折和骨缺损支柱固定。稳定固定是预防骨折感染的有效措施，已发生感染的骨折在彻底清创后可以用重建板做支柱固定。钛及钛合金内固定植入体缺点存留于体内的钛植入体被结缔组织包绕，不会产生任何不良反应。但是一旦植入体发生松动或污染，将变为异物，很容易导致感染，必须取出。钛及钛合金内固定植入体缺点固位螺钉随着时间迁延，发生松动的几率会逐渐增高，有些可能产生摩擦腐蚀，造成局部疼痛和炎性反应。应力遮挡效应，常常导致骨质疏松，并影响骨折愈合和重建。可吸收骨折内固定材料优点植入体内可降解、吸收，避免二次手术强度逐渐衰减，避免应力遮挡效应缺点机械强度不足，只能用于下颌骨简单骨折和颅、眶、颧等低应力骨骨折的固定价格昂贵坚强内固定术后取板术后取板适应证螺钉松动、钛板断裂；钛板外露或骨折感染持续不愈；儿童患者；牙种植患者；钛板植入区再次手术时；患者要求取板。

三、颧骨及颧弓骨折

颧骨颧弓骨折特点：解剖连接多，颧骨复合体骨折面形：高度、宽度和突度，美观和功能并重2024/10/21

颧骨颧弓骨折特点：颧骨位于面中部侧方的突出位置，易受外力打击而致伤，颧骨骨折的发生率占面中部骨折的首位或在鼻骨骨折之后占第二位。由于颧骨是构成面部外形的重要结构，骨折移位后可能引起下颌骨运动受限以及眼部外形和功能障碍，因此，必须从美观和功能角度对颧骨骨折进行全面认识和准确的治疗。2024/10/21分类2024/10/21其他分类法

1、颧骨骨折

2、颧弓骨折(双线型、三线型、M形)

3、颧骨颧弓联合骨折

4、颧、上颌骨复合体骨折分类复杂观点不一临床表现2024/10/21颧面部塌陷畸形淤斑张口受限——累及颞肌和咬肌，阻碍髁突喙突运动复视——眶内容（相对）减少，眼外肌受累神经症状皮下气肿鼻腔出血诊断——三要素2024/10/21损伤史临床特点影像学检查

——X线及CT片（三维重建）治疗非手术治疗手术治疗

早期处理——复位与固定晚期处理——功能与外形整复根据解剖、功能、美观三方面综合考虑2024/10/21手术适应证2024/10/21★面部畸形塌陷不对称★功能障碍张口受限、复视、眶下区麻木治疗方法2024/10/211、巾钳牵拉复位法2、颧弓部单齿钩切开复位法

前庭沟切口法3、口内切开复位法4、颞部切开复位法下颌升支前缘切口法

5、上颌窦填塞法6、面部小切口进路7、头皮冠状切口复位固定法复位巾钳牵拉复位法口内切开复位法前庭沟切开

下颌升支前缘切开上颌窦填塞法口外切开复位法

面部小切口切开复位法颞部切开复位法

外伤原伤口进路头皮冠状切口复位法

固定稳定坚强内固定四、鼻骨骨折

解剖特点：高突于面中部菲薄的骨块易遭受损伤而发生粉碎性骨折2024/10/21移位和畸形暴力性质、方向、大小鼻出血鼻通气障碍眼睑部淤斑脑脊液鼻瘘伴有筛骨及颅前窝损伤

内眦移位鼻骨骨折合并有泪骨骨折

临床表现损伤史