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——PAGE1—实验动物（生产）许可证年检报告许可证号：持证单位：填报日期：年月日科学技术厅编制2023年度

单位名称设施地点适用范围（许可范围）法定代表人身份证号码联系人电话从业人员情况教育培训培训考核日期培训考核内容参加人数健康体检体检日期体检机构体检人数设施运行情况开始运行时间本年度运行时数（天）许可范围设施级别屏障环境普通环境培训生产动物品种设施面积（㎡）有效间数许可事项变化（选项后打√）有（）序号变化项目许可状况当前状况说明1设施结构布局与工艺流程内部改造/面积扩增/位置迁移等2生产实验动物品种生产品种增加/减少3仪器设备到期/损坏/升级更换等4重要人员调离/退休等5其他无（）生产单位产销情况动物名称动物等级现有存量（只、头）其中种群存量(只、头）生产量（只、头/年）自用量（只、头/年）销售量（只/年）区内区外海外小计合计出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）根据买方要求（）引种情况本年度是否有引种情况（选项后划√）：有（）无（）；如本年度无引种情况，则填写最近一次引种情况序号动物名称动物级别动物数量供货单位全称供货单位许可证号引种时间其他情况发生违法、违规、失信情形（须如实报告，否则可能受处罚）有（），主要情形简述：无（）单位意见主管领导签字：单位（公章）年月日专家组意见年月日年检结论年月日实验动物（使用）许可证年检报告许可证号：持证单位：填报日期：年月日科学技术厅编制2023年度

单位名称设施地点适用范围（许可范围）法定代表人身份证号码联系人电话从业人员情况教育培训培训考核日期培训考核内容参加人数健康体检体检日期体检机构体检人数设施运行情况开始运行时间本年度运行时数（天）许可范围设施级别屏障环境普通环境使用动物品种实验项目类型设施面积（㎡）有效间数许可事项变化（选项后打√）有（）序号项目类型许可内容当前状况说明1设施结构布局与工艺流程内部改造/面积扩增/位置迁移等2使用动物品种或实验类型使用动物品种/实验类型增加或减少3仪器设备到期/损坏/升级更换等4重要人员调离/退休等5其他无（）使用动物及饲料情况动物使用情况使用动物品种名称设施级别动物来源（自产、区内、区外、海外）用于实验类型使用量（只/年）屏障环境普通环境使用的动物，是否开具有实验动物质量合格证明（选项后划√）是（）否（）根据课题需求（）饲料使用情况使用饲料名称级别饲料来源使用量（吨/年）使用的饲料，是否从提供实验动物饲料质量合格证明的单位购买（选项后打√）是（）否（）根据课题需求（）其他情况发生违法、违规、失信情形（须如实报告，否则可能受处罚）有（）主要情形简述：无（）单位意见主管领导签字

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