医学教材 大承气汤与急性高脂血症性胰腺炎VIP

大承气汤在重症高脂血症胰腺炎治疗中的一些体会

福州总院急诊科黄家财急性胰腺炎分级(2014)

轻症不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复。重症中型伴有一过性(≤48h)的器官功能障碍。如坏死组织合并感染，死亡率增高。重型占AP的5％一10％，伴有持续(>48h)的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。高脂血症胰腺炎HIAP发病机制高浓度甘油三酯血液处于高凝状态，使胰腺内微循环障碍，微血栓形成，导致细胞自身消化，损害全身血管内皮，继而出现MODS。HIAP重型胰腺炎发病率明显高于NHIAP患者。后期死亡多因肠粘膜屏障破坏菌群移位导致胰周感染。黎院士发现HIAP门静脉血栓发生率16.2%，也是重要死亡原因之一。大承气汤厚朴半斤(24g)枳实五枚(12ｇ)大黄四两(12ｇ)芒硝三合(9ｇ)水煎先煎厚朴、枳实后下大黄芒硝溶服方解君大黄泻其实臣芒硝润其燥佐厚朴除其满枳实消其痞使人参、柴胡、生地、党参等功用

主治峻下热结

阳明腑实证。热结旁流。里热实证之热厥、痉病、发狂。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足谶然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块。里热实证之热厥、痉病或发狂等。

大承气汤用法

以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。得下，余勿服。1斗=10升1升=200ml

现代煎煮方法：先煮厚朴、枳实30分钟，大黄后下15分钟，芒硝溶服。用方要点：以痞、满、燥、实及苔黄、脉实为依据。使用注意：1、体虚慎用。2、中病即止。随证加减：气虚，加人参适量；津亏，加玄参、生地。大黄药理泻下大黄酚、番泻苷、大黄素、芦荟大黄素番泻苷回肠以下细菌代谢为大黄酸蒽酮发挥泻下作用，不影响小肠和结肠近端的运动所以不影响营养物质在小肠内的吸收。证实大黄除邪不伤正气。炮制后熟大黄蒽酮被氧化，泻下效果被减弱小量大黄鞣质能引起便秘大黄药理解热抗炎、免疫调节降低感染患者PGE2和cAMP水平短期使用可以增强免疫，长期使用抑制细胞免疫和体液免疫，使免疫器官萎缩大黄药理短期使用保护胃黏膜促进胰液排泄，抑制胰酶活性促进胆汁排泄长期口服小剂量大黄改善慢性肾衰降低尿素氮大黄药理大黄酸、大黄素抑制菌糖体中间产物的氧化和脱氢，并与DNA结合，干扰DNA模版功能抑制蛋白质和核酸的合成。对各种细菌、真菌、病毒、乙肝、阿米巴都有抑制和杀灭。降压，降脂止血使凝血时间缩短，促进血小板生成抗变态反应雌激素作用抗癌增白芒硝泻下渗透性泻剂增加肠管内液体3g和大黄1g泻下相当兴奋肠蠕动抗炎抑制血管通透性减少中重度腹膜炎渗出，不抑制轻症腹膜炎的渗出厚朴厚朴酚调节肠功能和抗应激性溃疡预防出血中枢抑制作用抑制皮层异常放电，抑制脑干网状激活系统，抑制痉挛，对外周有轻度肌肉松弛作用降压抗血小板聚集提高免疫、抗过敏、抗肝损害抗菌、抗病毒、抗真菌、抗癌枳实双向调节胃肠平滑肌功能可以降低平滑肌张力和解痉，同时可增强蠕动使子宫收缩增强升压、强心利尿、保护血管镇痛退热大承气汤在HIAP中作用抑制胰酶分泌降血脂保护血管内皮改善循环，减轻炎症反应。抗菌减轻局部及腹腔炎症渗出。大承气汤在HIAP中作用大承气汤从药理到临床实践发现能从HIAP各个致病环节进行强有力的干预。早期的攻里通下可以大幅度减少肠道菌群数量，保护肠道粘膜，维持免疫平衡，减轻腹内压，使重症胰腺炎不经过感染期直接进入恢复期，由此降低病死率及并发症的发生率。经典改良厚朴24g枳实12ｇ大黄12ｇ芒硝9ｇ厚朴、枳实加约500ml水小火煮20分钟生大黄加入再煮15分钟药液过滤后加入芒硝搅拌厚朴20g枳实20ｇ大黄20ｇ芒硝20ｇ使用时机下不厌早，越早越好使用剂量第一天最多4剂灌肠不算使用疗程见中药排出后视情况可间断使用2周使用渠道口服可耐受尽量口住院37天空肠管放置时间30天151013

共住院3+20空肠管3+5住院8天，未插胃管及空肠管1312共住院14天未插胃管及空肠管住院2天HIAP治疗个人体会液体复苏、清洁肠道、抗凝尽早进行。大承气汤除了清洁肠道，也可视为早期肠内营养的一部分。重症重型大承气汤疗程可延长2周以上，间断用小承气