骨与关节感染 邱贵兴-教学课件幻灯

骨与关节感染北京协和医院骨科概述病原菌侵入骨组织或关节造成的感染非特异性感染特异性感染结核感染急慢性骨髓炎化脓性关节炎人工关节感染内植物感染概述入侵途经血行感染邻近部位感染直接种植感染是细菌进入伤口

且存在适宜环境的结果概述骨与关节感染的临床特点骨髓炎骨髓炎血源性骨髓炎的发病机制干骺端血流缓慢细菌种植骺板阻挡细菌进入关节脓腔扩大死骨形成脓肿穿透形成窦道骨髓炎的常见病原菌骨髓炎常见致病菌急性血源性骨髓炎一般人群金葡链球菌镰状细胞贫血沙门菌属静脉吸毒或血透者金葡铜绿假单胞菌不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎骨折复位内固定术后肠道杆菌金葡铜绿假单胞菌胸骨劈开术后金葡表葡足底钉刺创伤后铜绿假单胞菌伴有血供不足的邻近部位骨髓炎神经系统损害和褥疮、动脑粥样硬化、外周血管病伴神经病变的糖尿病病原菌多样：G+需氧/厌氧菌G-需氧/厌氧菌慢性骨髓炎金葡肠道杆菌化脓性关节炎化脓性关节炎自然病程

炎症－炎性渗出－关节破坏－关节强直早期诊断早期治疗充分引流合理使用抗生素积极康复锻炼化脓性关节炎的常见病原菌<3月龄 金葡3月龄-14岁 金葡G-杆菌成人 金葡（60％～70％） 溶血性链球菌（20％） G-杆菌（10％）化脓性关节炎的常见病原菌骨科人工植入物感染人工关节感染脊柱四肢内固定物感染骨科人工植入物感染骨科人工植入物感染骨科人工植入物感染病原菌检测困难没有普遍适用的经验治疗方案去除内植物彻底清创长期抗生素治疗骨科植入物感染的常见病原菌感染时期常见致病菌早期感染金葡G-需氧杆菌凝固酶阴性葡萄球菌迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌其它皮肤菌群晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌金葡G-需氧杆菌厌氧菌骨科植入物感染的常见病原菌单一病原菌 80％混合感染 10％找不到病原菌 10％耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染呈上升趋势耐万古霉素肠球菌（VRE）也有报道抗生素抗体保护膜内的微生物聚集保护膜防护附着骨科内植物细菌吞噬细胞WidmerAF;etalCorrelationbetweeninvivo&invitroefficacyofantimicrobialagentagainstforeignbodyinfection,RevInfectDis1990;162:96-102骨科内植物在感染中的角色AdaptationfromDr.CharlesE.Edmiston有内植物存在导致感染所需细菌数量大大减少聚集定植在异物上的细菌形成生物膜

抗生素和肌体免疫系统更难攻击

细菌沿植入物扩散

侵袭周围组织ElekSD,ThevirulenceofS.pyogenesfroman:Astudyoftheproblemsofwoundinfection.BrJExpPathol1957;38:573-586骨科植入物是致感染的重要因素感染时需要彻底去除假体糖蛋白包壳糖蛋白包壳妨碍机体清除致病菌脓肿糖蛋白细菌假体沿假体表播散骨脓肿骨关节感染的治疗策略骨髓炎骨髓炎确定病原菌肿胀压痛最明显处穿刺涂片细菌培养药敏试验／经验治疗血源性骨髓炎血培养后抗生素治疗骨髓炎时抗生素的基本原则骨髓炎时抗生素的基本原则骨髓炎时抗生素的基本原则长时间用药

一般超过4周注意药物不良反应短期静脉使用随后改为口服骨髓炎抗菌药物经验治疗方案骨髓炎首选方案备选方案一般人群氯唑西林或苯唑西林万古霉素克林霉素镰状细胞贫血头孢曲松氟喹诺酮类（儿童除外）头孢三代（如头孢曲松）氨基糖苷类静脉吸毒血透者氯唑西林或苯唑西林＋妥布霉素或环丙沙星或头孢哌酮-舒巴坦万古霉素＋妥布霉素或环丙沙星急性血源性骨髓炎骨髓炎抗菌药物经验治疗方案骨髓炎首选方案备选方案骨折复位内固定术后氯唑西林＋妥布霉素或环丙沙星胸骨劈开术后万古霉素足底钉刺创伤后头孢哌酮-舒巴坦或头孢他啶或头孢吡肟环丙沙星（儿童除外）氨基糖苷类不伴血供不足的邻近部位骨髓炎骨髓炎抗菌药物经验治疗方案骨髓炎首选方案备选方案神经系统损害褥疮动脉粥样硬化外周血管病糖尿病伴神经病变轻症：阿莫西林-克拉维酸氨苄西林-舒巴坦重症：头孢哌酮-舒巴坦或哌拉西林-三唑巴坦或头孢吡肟＋甲硝唑或氨曲南＋万古霉素＋甲硝唑慢性骨髓炎不推荐经验用药急性发作暂按急性骨髓炎经验用药万古霉素＋利福平以及喹诺酮类药物伴有血供不足的邻近部位骨髓炎化脓性关节炎收集关节液及血液标本涂片细菌培养药敏检查随即抗微生物治疗抗生素治疗4～6周不宜单纯关节内用药化脓性关节炎清创灌洗单纯关节引流不超过24～36小时反复关节腔灌洗持续灌注冲洗冲洗液不必加入抗生素减轻疼痛预防关节畸形维持一定关节活动

保持关节软骨生理负荷防止关节强直化脓性关节炎的抗菌药物经验治疗方案类型或人群首选方案备选方案<3个月婴儿氯唑西林/苯唑西林＋头孢3代若MRSA高发改用万古霉素3个月～14岁儿童氯唑西林/苯唑西林＋头孢3代万古霉素＋头孢三代成人急性单关节（无性传播疾病高危情况）氯唑西林/苯唑西林＋头孢3代氯唑西林/苯唑西林＋氨基糖苷类或环丙沙星成人急性单关节（有性传播疾病高危情况）头孢曲松或其它头孢3代找到革兰阴性杆菌者，氯唑西林/苯唑西林＋氨基糖苷类成人急性多关节头孢曲松或其它头孢3代（革兰染色找淋球菌常阴性，应在送血、尿及关节液标本后用药，注意排除痛风和莱姆病）关节穿刺或关节镜等手术后万古霉素＋抗绿脓氨基糖苷类或头孢哌酮-舒巴坦或头孢4代骨科人工植入物感染人工关节的严重并发症严重影响关节功能显著增加治疗费用Schutzer

70年代 9％目前 0.27％文献报告MayoClinic1969～1996THA

30680例感染率1.7％TKA 18749例感染率2.0％机理抑制白细胞趋化吞噬及调理作用细菌在假体表面粘结分泌多糖类物质假体表面形成生物膜逃避机体免疫系统及抗生素的攻击作用感染人工关节及骨水泥为异物血源性感染的原发病灶Bolngren依次为呼吸道皮肤泌尿道牙齿胃肠道中耳高

危

因

素Wilson等23649例TKA研究不可忽视Charnley报道1080例 无层流 感染率3.1%906例 层流 感染率1.4%相关的其它因素感染的致病菌

G＋菌占76％（尤其葡萄球菌属）

Garvin等一半以上为葡萄球菌

G－菌

以大肠杆菌假单孢菌常见凝固酶阴性的链球菌及丙酸杆菌与慢性迟发性感染有关感

染

的

诊

断临床表现实验室检查

X线同位素扫描关节穿刺关节镜组织学检查临床表现实验室检查X线表现骨水泥或假体边缘2-3mm宽的透光带局限性溶骨性破坏骨膜成骨等原理同位素扫描有血流增加又有新骨形成感染可能性最大出现血管相显示血流状况出现骨骼相同位素注射人体数分钟后数小时后同位素摄入提示局部血流局部摄入提示新骨形成摄入提示骨缺损关节穿刺穿刺前6周不用抗生素穿刺液立即送检细胞学计数分类生化葡萄糖及蛋白质含量测定细菌学染色涂片培养及药敏试验有效诊断方法阳性率约73％Richard认为感染每高倍视野异常白细胞>5个考虑感染组织学检查Hughes感染诊断的计分标准观察项目 总分 内容 计分临床情况 2 3年内关节感染史 1 临床感染症状 1伤口情况 3 伤口渗液瘘管与关节腔相通 3化验检查 2 ESR>30mm/h 1

WBC>11000 1X线检查 3 假体松动下沉邻近骨吸收 1 关节造影显示窦道或软组织脓肿 与关节腔相通或骨水泥与骨界面 有造影剂 1 同位素扫描摄入增加 1Hughes感染诊断的计分标准治疗目的消除感染最大程度地恢复和保留关节功能治疗方法一、单纯用抗生素二、早期清创保留假体用抗生素治疗19例平均随访4年12例成功Gustilo与Tsukayama治疗35例74%成功抗生素使用时间静脉应用4－6周此后口服90天三、清创I期假体再植彻底清除关节内所有异物

包括假体骨水泥碎片坏死组织病变滑膜组织直至周围组织为健康组织再植入含抗生素的骨水泥假体

骨水泥中加妥布霉素万古霉素或庆大霉素欧洲较普遍

G－菌感染持续溢脓的窦道脓毒血症禁忌缺点清创I期假体再植病例F79疼痛持续加重关节红肿活动受限抗生素治疗静脉万古霉素0.5Bid3周ESR稳定在80mm/hCRP正常ESRCRP多重耐药金葡原切口入无脓性液薄骨刀取假体股骨假体取出后胫骨假体取出后感染骨破坏区域股骨扩髓，准备安放延长杆胫骨扩髓，准备安放延长杆彻底清除关节内假体骨水泥坏死组织 关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨水泥 闭合切口持续使用抗生素一段时间后二期假体再植北美金标准全身抗生素使用时间有争议多数学者主张4-6周过去常为12个月Mattew认为3-12个月Liberman认为6周与一年无差别目前美国多数学者建议为6个月趋势越来越短近来有报告为3-4周翻修间隔时间II期假体再植病例M44右左骨缺损骨水泥充填庆大霉素链充填抗生素骨水泥II期假体再植病例F54II期假体选择问题有人认为骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动II期用非骨水泥假体为彻底治愈感染提供良好环境也有人认为

非骨水泥假体并不降低感染率有争论缺点五、III期假体再植感染关节彻底清创3-6个月后二期异体骨移植修复骨缺损再9-12个月后非骨水泥假体再植方法假体再植持续感染严重软组织损伤病人体弱禁忌证MayoClinic报道但极少见预防是最好的治疗骨科内固定物感染内植物感染病例M34软组织覆盖是治疗此类感染的前提带血管游离腓骨修复桡骨缺损钢板固定感染控制功能恢复清创后正侧位片骨关节感染抗菌药物的目标治疗初始治疗－经验治疗方案细菌培养结果决定进一步治疗方案原方案有效不要轻易更改药物应敏感足量全程取决于其他治疗方法停药标准 全身／局部症状缓解炎症指标正常骨科预防性抗生素用药原则骨与关节结核继发于内脏结核血源性播散儿童青少年多见脊柱>髋膝>其它关节人型结核杆菌90％骨与关节结核骨与关节结核抗结核药物治疗抗结核药物的应用原则抗结核药物的应用原则联合用药的优势

减少细菌耐药降低药物毒副作用化疗疗程

推荐为9个月重症可达18个月注意监测毒副作用常用的抗结核药物药物药物特点常用剂量最大剂量异烟肼快速增殖结核杆菌杀菌剂5mg/kg/d300mg/d利福平快/慢速增殖结核杆菌杀菌剂10mg/kg/d600mg/d吡嗪酰胺细胞内结核15~30mg/kg/d2g