2024年医保管理工作制度例文（三篇）

第3页共3页2024年医保管理工作制度例文根据社保局关于医疗保险管理与医疗管理的指导文件，结合本院实际情况，特此制定医院医疗保险工作的相关规范与要求。一、严格病人身份核实在参保人员就诊时，必须仔细核对其医疗保险手册信息。一旦发现就诊患者与参保手册身份不符，应立即告知患者不得以其医保手册身份进行开药、诊疗等医疗活动，以杜绝冒用或借用医保身份的行为。同时，对于车祸、斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等非医保覆盖范围内的病例，明确告知其不能享受医保政策待遇。对于外伤性质、原因不明的病例，不得直接使用医疗保险卡办理住院登记，门急诊医生需如实记录病史，严禁虚假记录。二、明确告知义务对于住院病人，需明确告知其在规定时间内（具体小时数需根据实际情况填写）提交医疗卡及相关证件至住院收费室或急诊收费室，并交予病区管理。三、严格执行医保目录医院将严格按照《____省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》执行，不得超出医保限定支付范围进行用药、诊疗。对于需自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员的同意，并在病历中签字确认。否则，因此产生的投诉等问题，将由相关责任人自行承担。四、遵循处方管理规定依据《处方管理办法》的相关规定，医院每张处方开具的药品不得超过____种（西药和中成药可分别开具），门诊配药量需根据疾病性质合理控制，一般疾病不超过____日量，慢性疾病不超过____日量。住院病人在口服药物用尽后方可开具第二瓶药，以避免医保超量处理。同时，需严格掌握用药适应症，出院带药需符合规定，一般不超过____日量。五、规范审批流程对于医疗保险限制药品的使用，必须在符合医保限制规定的条件下，经过医院审批同意后方可纳入医保支付范围。未经审批擅自使用的，一律按自费处理，并做好病人的告知工作。六、确保病历书写质量参保病人的门诊及住院病历需规范、客观、真实、准确、及时、完整地记录。对于意外伤病人，在门急诊病历和住院病程记录中必须如实记录意外伤害的时间、地点和原因。七、合理用药与检查医院将努力维护参保病人的利益，确保医保目录内药品的备药率达到规定标准（西药____%、中成药____%），并控制自费药的使用。住院病人需重复检查的，必须有明确的原因分析记录。八、严格把握出入院标准医院将严格掌握医疗保险病人的入出院标准，严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次等行为。同时，禁止挂床住院或将门诊治疗、检查的病人作住院处理。住院病历内容必须规范完整，以确保医保支付的顺利进行。九、规范收费与计费医院将严格按照规定进行收费和计费工作，杜绝乱收费、多收费等现象的发生。各科主任、护士长需高度重视此项工作，做到及时计费并避免重复收费和出院当天的补记费用。各种费用的记账必须与病历医嘱相符合以确保医保支付的准确性。十、加强医保政策学习全体医生需通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院将定期对医保工作进行检查和公示，并对最新的医保政策、文件等进行院内学习和培训以确保政策的及时传达和执行。十一、保障医保数据安全管理中心所提供的终端软件需得到妥善维护。医保新政策出台后需按要求及时下载和修改程序以确保系统的正常运行。同时需及时上传下载相关数据以确保医保数据的安全完整并为参保病人提供全天候的持卡就医服务。对于违反以上制度规定者将按职工奖惩条例处理并全额承担医保拒付款项。2024年医保管理工作制度例文（二）（一）机构管理1.设立医院医保管理小组，由分管院长领导，定期组织会议，深入研讨医保工作的各项议题。2.坚决执行并全面贯彻落实上级部门关于医保工作的政策与规定。3.强化对本院医保制度执行情况的监督与检查，确保制度得到有效执行。4.对于违反医保制度规定的行为与个人，将及时进行调查处理，并保留相关记录，以备查证。（二）医务管理1.中西药品处方的书写需严格按照规范执行，包括患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法以及医师签名等必要信息。2.药品的控制需严格遵循适应症原则，确保用药的合理性与安全性。3.急诊处方应避免开具与急诊无关的药品，对于控制使用的抢救药品，需明确注明患者病情并履行相应的审批手续。4.住院用药需严格遵守医保相关规定，对于需患者自理的药品，必须填写自费项目认同书。同时，检查项目也必须符合患者病情需求。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁出现挂牌住院等违规行为。6.对于特殊检查和治疗项目，需确保指征明确且审批手续完备。对于实行自负比例的项目，需严格按照比例收取费用。（三）药房管理1.药品采购需严格按照采购供应制度执行，确保药品的质量与供应。2.划价工作需准确无误，以保障患者的合法权益。3.医保用药需占医院药品目录的一定比例，且不得出现串换药或无医师签名处方的情况。（四）财务管理1.在挂号与收费环节，需认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等信息，确保准确无误地输入电脑系统。2.设立专人负责与市医保中心的医药费结算与衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3.对于新增医疗项目，需及时以书面形式向市医保中心进行上报。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标在合理范围内，并正确执行医疗收费标准。5.对于收费操作中发现的问题，需做到及时处理并记录相关处理情况。6.对于参保人员出院后的收费查询需求，各医保窗口与财务部门需做到耐心接待、认真解释且不推诿。（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员需及时通知信息科进行处理。信息科工作人员将利用读卡程序检查卡的质量，如发现问题将及时向市医保中心汇报。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员同样需及时通知信息科进行处理。信息科工作人员将进行查帐工作以确保结算的准确性。如在查帐过程中发现问题将及时向医保中心查询并处理。2024年医保管理工作制度例文（三）一、机构管理1.成立院医保管理小组，由分管院长担任负责人，定期或不定期召开会议，深入探讨和研究医保工作的各项事宜。2.坚决贯彻执行上级部门关于医保的政策规定，确保政策在本院得到有效实施。3.加强对本院医保制度执行情况的监督检查，确保各项规定得到严格遵守。4.迅速查处违反医保制度的行为和个人，并做好相关记录，以便后续处理。二、医务管理1.中西药品处方书写需完整规范，包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法以及医师签名等关键信息。2.药品使用需严格掌握适应症，确保用药安全有效。3.急诊处方应仅开具与急诊病情相关的药品，控制使用的抢救药品需明确注明病情并履行审批手续。4.住院用药必须严格遵守医保相关规定，使用需患者自理的药品时，必须填写自费项目认同书，并确保检查符合患者实际病情。5.出院带药需严格按规定执行，严禁挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗项目应明确指征并完备审批手续，对于实行自负比例的项目，需按比例收取费用。三、药房管理1.严格按照药品采购供应制度进行药品采购工作。2.划价工作需准确无误，确保患者用药费用合理。3.医保用药需占医院药品目录的一定比例，并严禁串换药品或销售无医师签名处方的药品。四、财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等信息，严格把关挂号、收费等环节，确保按照市医保中心医疗费管理要求准确无误地输入电脑系统。2.配备专人负责与市医保中心进行医药费结算和衔接工作，并按医保规定及时提供相关资料。3.新增医疗项目需及时以书面形式向市医保中心上报审批。4.严格执行医保中心的结报制度，严格控制各项相关指标，并正确执行医疗收费标准。5.对收费操作中发现的问题需及时处理并做好相关处理记录。6.参保人员出院结帐后如需查询收费情况，各医保窗口和财务部门需