病历质量评估总结

2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草.2、护理记录未及时完成和未签名现象.3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性.4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成.8、严格医嘱查对制.2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正.3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷.5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95。6％，无丙级病历。现总结如下：存在的主要问题1、病历首页不完整,漏填项目较多。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、医师漏字、笔误,且字迹潦草，签名不规范。4、治疗过程中出现变化,但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范,且字迹要端正.3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷.5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。2011年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96。2％，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草,签名不规范.5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明.6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力.3、医师签名应及时规范,且字迹要端正。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患.5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。.6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷2011年度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.3%，无丙级病历.现总结如下:一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多.2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐.二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名.。6、病历书写应与疾病诊断相符合.严防错字、多字、少字等,避免纠纷2012年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.5%，无丙级病历.现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草.2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录.5、化验单粘贴不整齐.6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整.二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性.2、医师签名应及时规范,且字迹要端正.3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷.5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。2012年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.8%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整,漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性.3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐.二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力.3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。4、医师签名应及时规范,且字迹要端正。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96。1％，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性.3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、病历书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹.5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、手术同意书填写不完整.二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时,应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷2012年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96。3%，无丙级病历.现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期.4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明.6、手术同意书填写不完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页,保持病历的完整性.2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名,并注明修改日期。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷2012年度全年病历书写质量评估报告医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95。9%,无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整,漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名.3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明.6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力.3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名,并注明修改日期。5、各种知情同意书应及时书写完整，尤其是签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。2013年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.9％，无丙级病历,现总结如下：存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象.3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录.5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整.二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。4、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患.5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等,避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。2013年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率96。4%,无丙级病历,现总结如下:存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划,或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。一般问题(1）书写过程中出现错字时,采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹.（2）漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。（3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。（4）上级医师或医师修改病历时只有签名,未注明修改日期。1.2病历首页（1）首页填写不完整，漏填项目较多.如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全"写成“风心病”。(3)询问病史不仔细,姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”,而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组.次要诊断:脑干出血.1。3入院记录(1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。（2）主诉使用体征、病名.(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。(4）体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。（5）专科检查记录过于简单.(6)诊断顺序颠倒,如：高热、流行性感冒.1。4首次病程记录及日常病程记录（1）首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析