病历书写基本要求

17922病历书写基本要求目录TOC\o"1-4"\h\u30297第一章病历的概念及分类组成 病历书写基本要求医学发展史与病案发展史的轨迹是齐头并进的，有了医学便有了病案。我国历史悠久，传统医学对患者的诊疗记录称为诊籍、医案或脉案，现代医学则有病案、病历、病史之称呼。我国卫生部于1953年曾将诊籍、医案、病历统称为病案，随之对其格式、书写内容及要求也逐渐完善、规范。

第一章病历的概念及分类组成第一节病历的基本概念一、病历、病案的概念《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)第二条指出“病历归档以后形成病案”，第五条要求“医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作”。可见，病历和病案为两个不同意义的术语。一般来讲，从病历资料建立之时起到归档之前，称为病历；回收到病案科，经过整理加工，装订成册，归档形成档案，遂可称为病案。严格地说，病历与病案的区别是前者是指在医疗活动过程中的医疗记录，后者是指已完成医疗活动的医疗记录。但实际工作中，病历与病案的概念经常混用。并非所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都是病历(病案)资料，为了保证病历(病案)能保存有效的信息，避免病历记录冗长，按照国家卫生行政部门明确规定的属于病历(病案)资料的内容才归入病案并按规定书写、保管。比如：①由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如各类辅助检查申请单、临床路径表单等；②病理切片、X线片等不能归入病案保存，存入病案的只能是报告单。二、纸质病历、电子病历、电子病历系统的概念《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)第四条明确指出：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。其内容应当按照《病历书写基本规范》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容。(一)纸质病历即书写在传统纸张上的病历。计算机打印病历：是指应用文字处理软件(如Word文档、WPS文档等)或用电子病历软件编辑生成并打印的病历，是纸质病历的一种形式。(二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。(三)电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历及电子病历系统是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势。第二节病历的分类与组成一、病历的分类病历分为住院病历和门(急)诊病历。为住院患者书写的病历称为住院病历，为未办理住院的门诊、急诊、留观患者书写的病历统称为门(急)诊病历。二、病历的组成(一)门(急)诊病历的组成1.病历手册封面(病历首页)。2.病历记录：分为初诊、复诊、留观和多学科门诊病历记录。3.辅助检查报告单：包括检验、X线、CT、MR、超声、病理等报告单。(二)住院病历的组成1.住院病案首页。2.人院记录：分为人院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论结论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结及术前讨论结论记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论结论记录等。4.护理病历：包括体温单、病危(病重)患者护理记录、手术物品清点记录、输血护理记录单、血糖测量记录单等。5.知情同意书：包括手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查/特殊治疗知情同意书、病危(病重)通知书、药物/医疗器械临床试验和其他医学研究知情同意书等。6.医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。7.辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像报告单、病理诊断报告单等各种检验检查报告单。

第二章病历的价值及书写意义病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。病历不但真实反映患者的病情及诊疗经过，是患者全生命周期健康资料的重要组成部分，而且是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文书，是处理医疗纠纷和诉讼的重要依据。一份病案可谓集医疗信息之大成，一些病案资料本身就具有信息的特征，例如：使用者可以直接从检验报告的数据中获得信息，了解患者的疾病严重程度。病案所具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料，还有一些病案资料需要通过加工才能具有信息作用，属于管理信息类。总之，病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，这些功能在各级各类医疗机构中发挥着各自不同的作用。第一节病历的价值一、在医疗方面(一)对患者而言病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等。(二)对医务人员而言病历是对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。病历记录是医务人员对疾病诊断治疗的依据，病历资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带。病历的备忘功能使医务人员在短时间内便可复习到患者健康史、家族史、既往病史、近期用药史、医疗史、药物过敏史等重要的信息，它对于准确判断患者病情、及时做出诊疗计划至关重要。(三)对医疗行为而言现代医学的特点是群体参与性，医疗是一个整体行为，医师、护士和医技人员都直接参与到患者的医疗过程中。没有准确明了的记录、翔实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。没有病历就无法进行正常的医疗活动，它不仅会使每一位参与医疗的医务人员对患者提问相同的问题，而且还可能会对患者采用相同的检查，导致重复医疗、重复检查甚至错误医疗的行为。二、在教学方面一份内容完整的病案能够系统地反映出某个病例的全貌，没有一种疾病的临床表现是完全相同的，不同体质、不同年龄患者对疾病会有不同的反应。教科书中是典型病例，典型的症状、体征，只能提供典型的诊疗方案。而病案的多样性使病案被誉为活教材，其优点在于它的实践性，它记录人们对疾病的认识、辨析、治疗的成功与失败的过程，它的示教意义有时会远远高出教科书。三、在科研方面医学科学的目的在于提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。临床研究主要是对案例的研究，即个案或多个案例的研究。临床流行病学的研究则是对案例相关性的研究，是对疾病在家族、在人群流行、分布的研究。通过对大量的病案资料的分析研究，可以得出新的经验，新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始、循环不已，促进临床医学的发展。通过病案的积累，研究疾病的发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，降低发病率，从而达到保障人民身体健康的目的。四、在管理方面病案是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院进行科学管理工作的重要依据。病案是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。对病案资料的统计加工分析，对医院、行政部门、政府等制定计划决策、管理目标、质量评价及监管具有极其重要的意义，是科学化、规范化、标准化、精细化、现代化管理的依据和体现。五、在医疗保险方面病案是医院收费及基本医疗保险、商业保险公司计算及支付保额的基本依据。随着我国医疗改革的深入，基本医疗保险制度、商业医疗保险制度在我国的快速开展，病案在医疗付款中的凭证作用日益显现。以疾病诊断相关分组(DRGs)为标准的“预付费体制”，病案记录中的疾病诊断、诊疗方式和疾病、手术操作的编码等，都成为收、付费的关键。医保部门对病案记录的客观真实性、准确规范性、合规合法性等进行核查也将成为常态。六、在法律证据方面(一)病历的基本属性决定了它在发生医疗纠纷、法律事件时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的书面证据。(二)病历为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供真实可靠的证据。(三)病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。(四)对一些患者，病历是判断其行为能力的一个重要证据，如是否患有精神疾病等。(五)病历记录是司法鉴定、劳动能力鉴定、伤残鉴定等不可缺少的裁定依据。七、在医疗发展史方面病历记录了个人的健康历史，也记录人类对疾病的抗争史，同时病案记录也可以反映某一历史时期的特殊历史事件，提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大爆发、天花病毒的消灭等。第二节病历书写的意义从病历的价值和作用可以看出，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项基本技能，是“三基”训练的主要内容之一，是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。而病历的真实内容来源于认真、仔细的问诊，全面细致的体格检查，辩证而客观的分析和正确科学的判断。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。一份合格的病案应当能够准确地回答“谁”“什么”“为什么”“什么地方”和“怎么样”等问题。具体地说就是病案记录的内容要能够明确地表达医疗的对象是谁、开出医嘱的是谁、执行医嘱的是谁、接受医疗的是什么疾病、为什么要这样医疗、医疗操作在什么地方进行、医疗活动是如何进行的。病案除了能够回答上述问题外，还要强调记录的完整性、及时性、准确性和一致性。一份好的、合格的病案其病案首页和病程记录应包含能够支持医师诊断的内容，同时还应能够证实医师所采取医疗行为的合理性；一份高质量的病案应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识和对该疾病检查及医疗的措施等内容。病历书写能反映出书写者的方方面面，如工作态度、责任心、品德、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、执行法律法规及规章规范的情况等，是医务人员劳动价值的体现。每一位医务人员必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神、实事求是的科学态度，认真、规范地写好病历。

第三章病历书写原则及基本要求病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。《电子病历应用管理规范(试行)》第七条规定：《病历书写基本规范》适用于电子病历，即电子病历书写的原则、要求、格式、内容等按《病历书写基本规范》执行。第一节病历书写原则病历书写原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，是临床医务人员书写病历过程中必须严格遵循的规则。根据《病历书写基本规范》第三条和《电子病历应用管理规范(试行)》第十二条规定，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。一、客观客观是指记录患者客观存在的信息。患者所患疾病实实在在地存在，不以人的意志为转移，是患者身上所反映出来的内容。从病史上来说，应当尽量根据患者或病史陈述者描述的本意书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或者抄袭他人所写的东西。二、真实真实是指记录的信息与实际发生的一致。医师询问病史、检查患者后，对患者陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上体现。对患者陈述的病史、症状和自己检查到的体征，医师通过分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现患者的疾病发生、发展和演变的全过程。三、准确准确就是准确记录医疗活动过程。要求医师从患者提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。四、及时及时是指按照不同时限要求完成相应的病历内容书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急危患者而未能及时书写抢救记录的，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。五、完整完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录。医师询问病史、查体等要全面，病历内容记录要详细、周全，应归入病历的所有资料不得丢失。六、规范规范就是按照法律法规、规章规范、行业标准等相关规定及要求书写病历，医学术语应用得当，记录顺序符合逻辑。第二节病历书写基本要求一、资质合规，严格审阅病历应当按照规定由相应资质的医务人员书写并签名，上级医务人员有审查修改下级医务人员所书写病历的责任。(一)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审查修改应保持原记录清楚可辨，清晰记录修改的内容、时间并签名。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。(二)书写电子病历时，医务人员应当按照医疗机构授予的书写、审阅、修改的权限和时限进行书写、审阅、修改。使用本人的专用身份标识登录系统书写，并对本人身份标识的使用负责。在审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。二、书写及时，修改规范(一)病历须在规定的时间内完成书写。门(急)诊病历在患者就诊时及时完成，入院记录应在患者入院后24小时内完成，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。(二)各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达及执行时间等需记录至分钟。记录方式为年-月-日时：分，例2020年4月11日下午4点22分，记录为2020-04-1116:22。(三)病历内容的记录应规范、准确，尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句，应在错字、错句上画双横线标示，保留原记录清楚、可辨，注明修改内容、时间并由修改人签名。不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去或掩盖原来的字迹。医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。(四)病历归档后原则上不修改，特殊情况下确需修改的，需向医疗机构医务(管理)部门申请获批准后修改。纸质病历一般情况下应将归档时的病历内容原件继续保留在病案内，新修改的内容一并归入病案并注明时间、理由。电子病历须保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。(五)对于已回收到病案科(室)但尚有检验、检查项目报告未完成的病历，可延缓归档，或在出院记录中写明，并据实、按要求书写相关病历内容后补充归档。如有补充、修改重要信息(如病理报告结果、更改出院诊断等)，应据实书写相关病历内容，并及时告知患者或家属。三、格式规范，项目完整(一)病历具有特定的书写格式，医务人员必须按规定格式进行书写。如人院记录分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，均有其特定的书写格式。(二)同一医疗机构的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。(三)每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码。医疗机构名称与《医疗机构执业许可证》登记的第一机构名称一致。眉栏填写完整，至少应有患者姓名、病案号。页码标注从每一内容起始页开始，如人院记录第1、2……页，病程记录第1、2……页等。纸质病历用纸应符合DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求。(四)度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。(五)各项记录书写结束时应在右下角签书写者、审修者全名。签名分为手写签名和电子签名两种形式。《中华人民共和国电子签名法》第十三条规定，电子签名同时符合下列条件的，视为可靠的电子签名：(1)电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有；(2)签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制；(3)签署后对电子签名的任何改动能够被发现；(4)签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发〔2017〕8号)第十条规定，“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力”。《电子病历系统功能规范》第八条规定，用户认证功能包含以下功能要求：电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证，至少支持用户名+密码、数字证书或指纹识别中的一种认证方式。根据以上法律规范，用户名+密码、数字证书或指纹识别中的任何一种认证方式，都视为在电子病历中电子签名的认证方式是合法的。医疗机构使用用户名+密码的认证方式时，应当具备以下条件：(1)医疗机构应当告知医务人员确保本人用户名和密码不能外泄，对使用本人用户名产生的结果负责。(2)同时满足《电子病历系统功能规范》第八条的规定：①医疗机构采用用户名+密码认证方式时，应要求用户必须修改初始密码，并提供密码强度认证规则验证功能，避免用户使用过于简单的密码。②设置密码有效期，用户使用超过有效期的密码不能登录系统。③设置账户锁定阈值时间，用户多次登录错误时，自动锁定该账户，管理员有权限解除账户锁定。④系统采用用户名+密码认证方式时，管理员有权限重置密码。另：《中华人民共和国电子签名法》第十六条规定，电子签名需要第三方认证的，由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。到目前为止，卫生健康行政部门没有特别要求电子病历中的电子签名必须通过第三方认证，所以，未做第三方认证的电子病历的电子签名仍可成为可靠的电子签名，但医疗机构应当对此予以确认，并对所有以用户名+密码认证方式作为电子签名的医疗文书承担法律责任。四、表述准确，用词恰当运用规范的汉语和汉字书写病历，使用规范的医学词汇和术语，力求精练、准确，语句通顺。(一)规范使用汉字，以《新华字典》《现代汉语词典》等工具书为准，避免错别字。两位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。(二)病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。但为避免不必要的争议，除如“CT”等已为众所周知的外文缩写外，建议在诸如各类知情同意书、病危(病重)通知书、出院记录等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，仍应使用中文书写。电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范要求。五、文字工整，字迹清晰(一)病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印病历可使用黑色或彩色打印并符合病历保存的要求。(二)病历书写应文字工整，字迹清晰，标点正确，不可潦草。六、法律意识，尊重权利病历书写应体现医务人员的法律意识，依法依规在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应在实施医疗活动前签署书面知情同意书。(一)对按照有关规定须取得书面同意方可进行的医疗活动(如手术、特殊检查、特殊治疗等)，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。(二)在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。(三)因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第四章与《病历书写基本规范(2010年版)》不同之处依据国家现行法律法规、规章规范等，对《病历书写基本规范(2010年)版》进行了修订，现将主要不同之处汇总如下。第一节框架结构方面的不同1.由章、节二级改为篇、章、节三级架构。共分为六篇，每篇又分为不同的章节。2.删除了原第八章“专科病历书写重点要求”部分；在第三篇“住院病历书写要求及格式”中新增“护理病历记录书写要求及格式”“日间病历和部分专科病历书写要求”等章节。第二节病历书写基本要求方面的不同1.明确规范了纸质病历对纸张的质量和基本格式要求。要求医疗机构的纸质病历用纸应符合DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求。医疗机构应当统一纸张、字体、字号及排版格式。病历上的医疗机构名称与《医疗机构执业许可证》上的第一机构名称一致。每张记录用纸必须有医疗机构名称、眉栏及页码。2.明确了日期时间的记录方式。3.新增电子病历书写、修改、保管、使用等要求，明确了符合《中华人民共和国电子签名法》的可靠电子签名方式。4.明确了归档病案的修改方法。5.明确了计算机打印病历对打印颜色的要求。第三节病历格式和内容方面的不同一、整体框架增加了“篇”，每一篇章内容均按书写要求、格式、示例三部分阐述。二、增加、修改的主要内容(一)门(急)诊病历1.新增“多学科门诊病历记录要求及格式”。2.新增急诊病历的书写要求、格式及示例。3.新增门(急)诊患者在门(急)诊实施手术、特殊检查、特殊治疗、输血治疗等所签署的知情同意书的保管方法及部门，明确了住院患者在消化内镜、医学影像等科室所签署的知情同意书均应归入患者住院病历的要求。(二)住院病历1.新增“第三章日间病历和部分专科病历书写要求”。2.将原体温单、病重(病危)患者护理记录、手术物品清点记录等整合调整至新增章节，即第四章，明确了护理病历的概念及归入病历的护理文书种类；并新增“输血护理记录填写要求及格式”和“血糖测量记录单填写要求及格式”两项内容。3.病程记录(1)新增“大型医疗器械相关记录要求及条形码粘贴(信息记录)单”。(2)在“上级医师查房记录书写要求及格式”中定义了上级医师的范围。(3)将原“疑难病例讨论记录书写要求及格式”修改为“疑难病例讨论结论记录书写要求及格式”。(4)简化了交(接)班记录中的接班记录、转科记录中的转入记录的书写内容。(5)会诊记录中增加了急会诊医师到达时间及多科会诊记录的格式示例。(6)将原“术前小结、术前讨论记录”两节合并一节，即“术前小结及术前讨论结论记录书写