开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术的临床应用及体会

开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术的临床应用及体会【摘要】目的：探讨开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术的手术方法及临床疗效。方法：回顾性分析2006年7月-2012年7月笔者所在医院行开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术272例患者的临床资料。结果：手术时间25～65min，平均35min，术后住院时间5～9d，平均5.5d。术后随访2～60个月，术后4例出现阴囊血肿经抽吸后治愈，1例出现切口血肿经切排后治愈，无切口及补片感染，无慢性疼痛、睾丸萎缩、射精痛等并发症发生，无疝复发。结论：开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术是一种安全、疗效好的手术方式。熟悉耻骨肌孔的解剖结构、领会内脏囊概念，准确进入腹膜前间隙，正确的选择和放置网片，科学合理地掌握学习曲线，是保证手术成功的关键。

【关键词】腹股沟疝；疝修补术；腹膜前间隙

中图分类号r752.5文献标识码a文章编号1674-6805（2013）16-0001-03

自20世纪80年代以来，腹股沟疝无张力修补的概念和技术已被越来越多的外科医师所接受，由于其手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、手术操作简单、学习曲线较短等优点，越来越多的患者接受这一手术方式[1]。就解剖学和修补理念而言，目前的手术可分为两大类：一类是针对“腹股沟管”后壁的无张力修补，代表术式为lichtenstein单纯平片修补，另一类是针对“耻骨肌孔”的腹膜前修补，代表术式有kugel、tep（完全腹膜外腹股沟疝修补）、gprvs（大张补片加强内脏囊手术）。2006年7月-2012年7月笔者所在医院结合tep及gprvs两种手术的手术入路、解剖层次、组织间隙的分离、网片的放置开展并成功完成开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术272例，疗效满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2006年7月-2012年7月笔者所在医院行开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术272例患者，所有病例根据中华外科学会疝和腹壁外科学组2003年版修订稿[2]分型，ⅰ型8例，ⅱ型111例，ⅲ型108例，ⅳ型42例，ⅶ型3例。其中男246例，女26例；年龄36～78岁，平均62.5岁。

1.2材料

使用3dmax网片或巴德、贝朗单层聚丙烯网片15cm×15cm，术中根据情况进行裁剪，最小不小于8cm×13cm。

1.3手术方法

272例患者均行硬膜外麻醉，术前常规留置导尿管，患者取头低足高仰卧位，内环口上方一横指顺皮纹作4～6cm切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分开肌层显露腹横筋膜，垂直钝性分开腹横筋膜及腹膜前脂肪，寻找显露腹壁下血管，在腹壁下血管内侧可见直疝疝囊，在腹壁下血管外侧可见斜疝疝囊，用小拉钩在腹壁下血管外侧将其提拉，扩大切开腹横筋膜，向深部推开腹膜进入腹膜外间隙，手指插入先向内侧分离第一空间[3]，游离至对侧腹直肌后鞘，向下方分离第二空间，游离至耻骨结节后方及耻骨梳韧带，向外侧方分离第三空间，游离至髂窝，接下来处理第四空间，即精索血管、输精管腹壁化，将腹膜与精索血管、输精管分开，显露髂血管，女性患者可直接离断子宫圆韧带，斜疝患者横断疝囊，近端高位结扎，远端开放，向下方压拉近端疝囊，分离上方腹膜外间隙至弓装缘上方3cm，将此四空间相互融合，至此完成整个腹膜外空间的建立[3]。将补片沿长轴卷曲后放入腹膜前间隙，网片展开正对cooper韧带，向上方包绕内脏囊前侧底部，内缘位于耻骨后，外缘位于髂窝，后缘位于髂血管表面，用可吸收线缝合腹横筋膜并用2针带过网片即可，皮肤采用皮内缝合[4]。

2结果

所有病例均成功完成修补手术，患者术后仅有伤口轻微疼痛，手术时25～65min，平均35min，术后住院时间5～9d，平均5.5d。术后随访2～60个月，术后4例出现阴囊血肿经抽吸后治愈，1例出现切口血肿经切排后治愈，无切口及补片感染，无慢性疼痛、睾丸萎缩、射精痛等并发症发生。

3讨论

自1989年lichtenstein正式将“无张力疝修补”的概念引入疝外科领域以来，无张力疝修补便成为腹股沟疝修补的基本原则，并从中衍生出数十种修补术式。从网片植入的部位分析，可分为腹横筋膜前、腹横筋膜后、腹膜后三种。腹横筋膜前修补的代表术式有lichtenstein单纯平片修补术，主要是针对“腹股沟管”后壁进行的无张力修补，腹横筋膜后修补的代表术式有kugel、tep（完全腹膜外腹股沟疝修补）、gprvs（大张补片加强内脏囊手术），主要是针对“耻骨肌孔”的进行的腹膜前修补，腹膜后修补的代表术式有ipom（腹腔镜腹腔内补片植入术）。由于ipom必须使用特殊的防粘连网片，价格昂贵，目前主要用于切口疝的治疗，除特殊情况下不建议用于腹股沟疝的治疗[5]。腹横筋膜后修补又称“腹膜前修补”，是将网片置入腹膜和腹横筋膜之间，可以完全修复腹股沟部位的所有薄弱区域即耻骨肌孔，补片位于疝缺损的后方，前方有肌肉和筋膜做挡板，来自腹内的高压不仅可以是补片更好的帖附，还能有效地缓冲来自腹腔内的压力。从理论上讲，腹膜前修补比肌前修补相比更合理[5]。

耻骨肌孔是位于下腹壁与骨盆相连水平的一卵黄裂孔，近似四边形，它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌，下界为上耻骨支的骨膜，内侧为腹直肌和henle韧带，外侧由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆盖股神经的髂筋膜构成。它被腹股沟韧带及髂耻束分为上下两区，上区再由腹壁下血管分为内外两侧，即直疝三角和斜疝三角。下区外侧有股血管通过，隐窝韧带在下区中间形成防护屏障，而下区的缺损导致股血管周围各个位置的股疝。现代疝外科理念认为耻骨肌孔才是所有腹股沟疝发生的主要薄弱区域，该区域薄弱或缺损是腹股沟区发生的根本原因，对耻骨肌孔（腹横筋膜）的修补才是真正意义的腹股沟区疝修补。而要完成对耻骨肌孔的修补只有在腹膜前间隙内才能做到。腹膜前间隙是壁层腹膜和腹横筋膜浅层之间的间隙，此间隙内分为retzius间隙和其侧上方的bogros间隙，bogros间隙是壁层腹膜间隙的一部分，外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，深层为壁层腹膜，这一间隙很容易将腹壁与腹膜分开，其意义在于它是后入路手术经过的通道或分离的空间，也是网片放置的区域，retzius间隙又称耻骨后间隙或膀胱间隙，此间隙由脂肪和结缔组织填充，以耻骨前列腺韧带（女性为耻骨膀胱韧带）为界[6]。1975年法国疝学家stoppa正是应用腹膜前间隙，利用大张补片加强内脏囊来封堵整个耻骨肌孔，该手术实质上就是开放的后入路手术，即在腹膜前分离出一适当的间隙，处理疝囊后，放置大张补片。

笔者通过结合tep及gprvs两种手术的手术入路、解剖层次、组织间隙的分离、网片的放置开展并成功完成开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术，通过本组病例，对于该手术笔者有以下总结：（1）正确进入腹膜前间隙，这是关乎手术成功的前提和关键，一旦正确进入该间隙接下来的一系列手术步骤就变得游刃有余了。因此如何能准确而快速的进入该间隙成为困扰许多手术初学者的难题。通过对tep手术空间的观察和理解，笔者认为腹壁下血管的显露可以作为标志进入该间隙的一个参照。在钝性分离肌层后于切口稍内侧往往能够寻找到腹壁下血管，这时的腹壁下血管被两层腹横筋膜所包绕，分离浅层的腹横筋膜后用拉钩将腹壁下血管向上方拉起就能一窥腹膜前间隙的真面目了。（2）分离的范围和技巧，在准确进入腹膜前间隙后就需要分离出一个足够大的空间来放置网片。汤治平等[3]关于腹膜外间隙空间的建立与细分，将此间隙规划为4个空间区域，依次以对侧腹直肌后鞘、耻骨结节后方及耻骨梳韧带、髂窝、弓装缘上方3cm为界。一般分离后可触及或看到以下结构：耻骨联合、耻骨梳韧带、陷窝韧带、股血管、耻骨上支、腹股沟韧带、股管开口、内环上精索后、腹直肌外侧缘、腹内斜肌腹横肌结合部深面，至此说明已基本分离到位[7]。分离时以手指钝性分离为主，辅以电刀锐性分离将此四空间彼此贯通，注意分离操作时切勿用暴力强行撕扯以造成腹膜破裂或组织间隙出血。在分离耻骨结节后方及耻骨梳韧带空间水平时，可用两块小血垫将其充分填充来协助分离retzius间隙。（3）疝囊的处理，对于斜疝的病例，常规打开疝囊腹膜，手指插入探查指引，这样不仅可以避免“马裤”疝的遗漏，而且还可以在手指的引导下剥离疝囊，腹壁化精索。疝囊完全剥离后中断疝囊，近端连续缝合疝囊颈腹膜，远端彻底止血后开放。女性患者因子宫圆韧带与疝囊难以完全分离可直接离断，或紧贴腹膜锐性解剖分离后缝合腹膜。（4）精索腹壁化，精索原本与后腹膜相连，向下转向前方，从腹股沟传出腹壁。精索腹壁化的意义是为了将大张网片能够完整的放入腹股沟区域，放置在精索与腹膜之间，对耻骨肌孔的保护也更加彻底[8]。在剥离疝囊的同时可以发现位于内侧的输精管和位于外侧的精索血管，注意妥善保护并逐渐游离。（5）网片的放置，将网片做适当的修建，四角修成弧形，不小于8cm×13cm，用小s拉钩拉起切口下段，用压肠板或手指将腹膜压向后方，显露retzius间隙，沿网片长轴将其一角插入耻骨后下方，同侧一角置入髂窝，顺势沿短轴方向将整张网片置入铺平并向上包裹内脏囊。若使用3dmax网片，注意按照“m”的指示将其置入耻骨后下方，另一端置入髂窝，将整张网片置入铺平并向上包裹内脏囊。

综上所述，开放式后入路腹膜前腹股沟疝网片修补术是一种安全、有效的手术方式，更符合人体生理结构，更具备全腹股沟修补的特点，对于腹股沟疝的治疗优势更加明显。

参考文献

[1]唐建雄.重视疝和腹壁外科疾病规范化治疗[j].中国实用外科杂志，2012，32（6）：429-432.

[2]马颂章，李基业，郑民华.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（2003年修订稿）[j].中华外科杂志，2004，42（14）：834-836.

[3]汤治平，赵象文，梁志宏，等.腹膜外间隙空间的建立与细分对耻骨肌孔后腹股沟疝修补术的意义[j].解剖学研究，2010，32（5）：344-348.

[4]赵象文，汤治平，刘书强，等.开放的后入路无张力疝修补手术的临床应用[j].同济大学学报（医学版），2009，30（3）：74-76.

[5]李健文，张云.腹腔镜腹股沟疝修补