脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术在毒性休克早期复苏中应用进展

脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术在毒性休克早期复苏中应用进展脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，脓毒性休克临床上又称为感染性休克,常常发生在病情极其严重的患者,如严重烧伤、感染、大手术后的患者,也常见于有基础疾病的患者,如恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。全球每年脓毒症患病人数超1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。其发病机制主要是由于细菌内毒素和炎症介质作用于机体,引起免疫功能紊乱、内毒素移位同时合并凝血功能紊乱。近年来,虽然抗感染治疗和器官功能支持技术日新月异,脓毒症病死率仍超过50%。脓毒性休克患者微循环长时间处于低灌注水平,乳酸堆积,组织氧代谢极差,导致治愈率不高。所以对于脓毒性休克的患者,应尽快采用合理有效的液体复苏方法,改善微循环和纠正休克状态。但是临床治疗脓毒性休克过程中,过多过快补液往往会导致患者心衰和肺水肿等状况,所以应用合适的血流动力学监测技术控制和监测容量非常重要。脉搏指示连续心输出量（PiCCO）的概念脉搏指示连续心输出量（PiCCO）是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人进行血液动力学和容量进行的一种监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面的评价。PICCO技术被广泛应用于在感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、严重烧伤、器官移植、心脏手术等患者的血流学动力学管理。搏指示连续心输出量（PiCCO）工作原理经肺热稀释法经肺热稀释操作时，对于成人会在5秒内从中心静脉导管注射15ml低于8摄氏度的冰盐水，冰盐水随着血液，经过中心静脉→右心房→右心室→肺→左心房→左心室→股动脉，被PiCCO动脉导管监测到血液温度改变。建议10分钟内进行3次打冰盐水操作，取平均值对脉搏轮廓分析法进行校准。经肺热稀释法和肺漂浮动脉导管一样，都是通过Stewart-Hamilton公式得出的心输出量，经肺热稀释法测得的心输出量和肺动脉漂浮导管有良好一致性。经肺热稀释法获得的参数有：心输出量指数CITD；全心舒张末期容积指数GEDI；心功能指数

CFI；全心射血分数GEF；血管外肺水指数ELWI；肺血管通透性指数PVPI。经肺热稀释法获得的参数是间断参数，在重新打冰盐水后会更新，因此建议每8小时，或当患者病情及治疗发生重大变化以后，打冰盐水进行新的校准。2.2脉搏轮廓分析法动脉脉搏压力收缩压的曲线下面积，即是每搏量SV，再乘以心率HR即可获得持续的心输出量PCCO。动脉压力波形和曲线下面积不仅仅受到每搏量的影响，还受到每个患者个体不同血管顺应性的影响。因此，脉搏轮廓分析法测得的心输出量与真实心输出量之间，还需要一个准确的校准因子。经肺热稀释法即可为脉搏轮廓分析法提供这个校准因子。PiCCO的脉搏轮廓分析法和肺动脉热稀释漂浮导管对比文献。PiCCO的脉搏轮廓分析法有效可靠，已在ICU日常广泛使用。脉搏轮廓分析法获得的参数有：脉搏轮廓心输出量指数PCCI；每搏量指数

SVI；心率HR；平均动脉MAP；每搏量变异SVV；脉压变异PPV；系统血管阻力SVRI；左心收缩力指数dPmx；心脏做功指数CPI。

脉搏指示连续心输出量（PiCCO）使用禁忌症适应症任何原因引起的血液动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素。任何原因引起的血管外肺水增加，或者存在引起血管外肺水增加的危险因素。如急慢性心功能衰竭、各种休克、急性呼吸窘迫综合征、水中毒、严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤、大手术患者的围手术期监护等。禁忌症无绝对禁忌症，有些为相对禁忌症，如：肝素过敏，穿刺局部感染；接受主动脉内球囊反搏治疗的病人，出血性疾病；还有一些会导致测量结果不准确的情况，如主动脉瘤，大动脉炎；动脉狭窄，肢体有栓塞史；肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变；体外循环期间；体温或血压短时间变差过大；严重心律紊乱；

严重气胸，心肺压缩性疾患；心腔肿瘤；心内分流等。脉搏指示连续心输出量在脓毒性休克中应用单一使用PICCO监测脓毒性休克患者的血流动力学传统患者的血流动力学监测，是通过监测CVP值，不能反映患者的血管顺应性和心脏所承受的负荷，无法准确显示血管外肺水的含量。与传统中心静脉压监测相比，具有良好的效果，此种方法是给予脉搏指示的连续性心脏排测量法，是一种新型的血流动力学监测系统，此种技术可以通过肺热稀释法、动脉脉搏波形相结合的方法进行检测，可以对患者的心输出量、血管外肺水和心脏的其他功能进行连续的监测；通过PICCO监测可以避免补液不足现象的出现，并减少补液过多情况的出现，有效减少治疗中并发症的发生，具有显著的应用效果。并且在PICCO监测情况下，早期液体复苏治疗后，机体内的毒性物质可以及时的排出，使患者体内环境更为稳定，减少相关药物的使用剂量。PiCCO联合TTE在脓毒性休克患者中的应用心脏超声可全方位评价患者心脏收缩及舒张功能,并可监测下腔静脉内径及呼吸变异指数；肺部超声能早期识别肺水肿,可通过动态观察肺部影像从A线发展到B线的变化,指导临床容量管理。肺部B线越多提示肺水肿越重,且与患者容量状态具有良好的相关性。此外,肺部超声在肺间质综毒性休克患者液体管理方面的价值,TTE在脓毒性休克患者的血流动力学监测及容量管理方面效果较好,在一定程度上可以替代有创的PiCCO监测,值得临床推广使用。PICCO联合重症超声在脓毒性休克患者中的应用脉波指示剂连续心排血量监测（Pluseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO）能够监测动态化参数，能够帮助患者复苏被广泛应用到重症医疗领域。但有时发现PICCO结果与临床不符合，而且缺乏评估心脏左室舒张功能的相关指标，随着重症超声的开展，其具有动态、实时、可重复的特点，不仅可用于容量评估，还可进行多目标整合的动态评估，与其他监测手段共同获得监测和评估数据，为治疗提供及时的指导,被誉为“重症医师可视化的听诊器”。重症超声联合PICCO，能更全面得评估容量状态，达到液体复苏目标，不易引起氧合障碍加重或心衰加重表现，对指导心功能不全患者合并脓毒性休克患者的液体复苏效果更佳，尤其在液体总量的控制、肺水增加等方面具有优越性。感染性休克患者行PICCO监测联合重症超声，指导液体复苏，能准确判断血容量状态，降低液体液体总入量，避免输液过多，有效改善心肺功能，降低死亡率。PICCO是近年来发展较快的血流动力学监测技术,尤其适用于脓毒性休克和心源性休克等引起的血流动力学障碍的监测。传统监测单纯依靠患者血压、心率、脉搏、CVP、尿量等一般监测指标评价血流动力学变化和体内容量变化,而该技术监测能够获得患者前后负荷,胸腔内血容量指数（ITBI）、血管外肺水指数（ELWI）、体循环血管阻力指数（SVRI）等参数,能够直接、迅速反应患者内环境和容量的变化。通