子宫内膜间质肉瘤诊治进展

占子宫恶性肿瘤0.2%-1%，在子宫肉瘤中占20%好发年龄42-58岁主要症状（缺乏特异性）异常的子宫出血，子宫增大，月经失调，盆腔疼痛组织学分类（WHO

2014）Low

gradeESS：低度恶性（最常见）High

gradeESS：高度恶性Undifferentiated

ESS：未分化2ESSby

gross病理特征核分裂像少<5MF/10HPFS，核不典型性多在绝经前发生（年轻女性）复发率高，病情隐匿LGESS分子学特点CD10阳性，ER(+)，PR(+)连接蛋白（desmin）、钙调蛋白（h-caldesmon）阴性染色体异位，例如t(7;17)(p15;q21)异位，导致JAZF1和JJAZ1融合4Lowgrade

ESSHE

100XHE

400X病理特征高级别的圆形细胞组成有丝分裂活跃，通常>10MF/10HPF偶尔可见灶性的低级ESS分子学特点CD10(-)，ER(-)，PR(-)cyclinD1弥漫性强(+)，c-Kit(+)

，DOG1(-)染色体异位t(10;17)(q22;p13)引起YWHAE-FAM22基因融合6Highgrade

ESSCyclinD(+)

100XHE

400XESS转移主要血行、淋巴和腹膜转移超声：肿块不规则，血流异常丰富CT与超声诊断作用类似MRI：评估肿瘤浸润子宫肌层或者血管、淋巴结等*8*Koyamaet

al,1999T1WIT2WIGd

(+)MR:lowgrade

ESS分期定义I期肿瘤局限于子宫Ia期肿瘤最大直径≤5cmIb期肿瘤最大直径＞5cmII期肿瘤扩散到盆腔IIa期侵犯附件IIb期侵犯子宫外的盆腔内组织III期肿瘤扩散到腹腔IIIa期一个病灶IIIb期多个病灶IIIc期侵犯盆腔和（或）主动脉旁淋巴结IV期肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠或有远处转移IVa期肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠IVb期远处转移9目前理想化的最好治疗：缺乏共识，争议多多争论问题：双附件是否切除？淋巴结是否切除？子宫能保留吗？是否需要辅助治疗？(激素？化疗？放疗?)11子宫+双附件切除术+肿瘤减灭术ESS中淋巴结切除问题？淋巴结转移的概率在7%-8.9%1,2LGESS预后好，淋巴转移低：不推荐淋巴结切除HGESS预后差，淋巴结切除：不能改善OS1-3对于远处转移病灶的切除需要个体化对待412Chanet

al,2008Shahet

al,2008Hensley,2011Amantetal,

2009ESS激素依赖性肿瘤，建议双附件切除但LG-ESS中，附件切除与否对预后没有影响1北京协和153例LG-ESS报道：保留子宫或者卵巢不影响总体生存保留卵巢明显增加复发率，复发后应切除双侧附件因此建议术前全面评估（包括与年轻患者沟通）卵巢保留的风险和益处213Shahet

al,2008Amantetal,

2009年轻患者强烈要求保留生育功能肿瘤仅限于子宫内，可以切净，没有高危因素能密切随诊，充分知情保留子宫复发率高，一旦生育后建议切除子宫仁济医院收治最年轻LGESS

21岁，与患者于家属沟通后未保留生育功能14腹腔镜微创在妇科肿瘤广泛应用大部分ESS术前诊断良性子宫肌瘤，缺乏CT、MRI，术后病理才明确诊断腹腔镜下子宫肿瘤粉碎机的使用造成ESS人为播散种植，明显增加复发率1,2术前完善检查MRI等，怀疑恶性，避免粉碎肌瘤改进创新粉碎器技术（Sydney

Contained

In

bag

Morcellation,

Syd

CIBM)仁济医院近年手术的ESS患者，腹腔镜或达芬奇手术达到60%，由于术前评估完善，手术中全子宫切除术，避免了错误评估而导致的子宫肌瘤粉碎机使用15MoriceP,

2003ParkJY,

2011LG-ESS:I

期：观察或者激素治疗（激素治疗的证据等级2B)II/III/IVa期：激素治疗±肿瘤靶向放疗（放疗的证据等级2B）IVb期：激素治疗±姑息性放疗HG-ESS：I

期：观察或考虑化疗（化疗2B级证据）II/III期：化疗和（或）考虑肿瘤靶向放疗IVa期：化疗和（或）放疗IVb期：化疗±姑息性放疗16激素治疗仅适用于LG-ESS术后维持治疗甲地孕酮/他莫西芬（可交替使用）孕激素芳香酶抑制剂1,2GnRH类似物（LG-ESS中证据等级2B级）激素维持治疗可以长期使用，肿瘤复发后停用17Amant,

2009Chuetal,

2003化疗：适用于HGESS单药：达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼……联合化疗方案：吉西他滨/多西紫杉醇，多柔比星/异环磷酰胺，多柔比星/达卡巴嗪，吉西他滨/达卡巴嗪，吉西他滨/长春瑞滨放疗：晚期或者复发病例目前进行临床试验的药物酪氨酸激酶抑制剂

dasantinib,单克隆抗体

ipilimumab丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶Aurora18ESS复发率

36%-56%术后复发平均时间大约65

months1腹腔或盆腔复发40%-50%

；肺部转移25%2复发后肿瘤减灭术疗效目前没有统一意见（临床报道少）根据仁济医院手术的13例ESS患者随访中，复发主要是HG-ESS及保留卵巢的LG-ESS19Chang,1990Cheng,2011CT检查胸、腹、盆腔均阴性的阴道或骨骨盆局部复发既往未接受放疗者，可选择：手术探查

病灶切除±术中放疗（术中放疗的证据等级为3级）及术前放疗，并根据术中情况确定补充治疗肿瘤靶向放疗±全身系统性治疗既往接受放疗者，可选择：手术探查病灶切除±术中放疗（证据等级为3级）±全身系统性治疗肿瘤靶向放疗全身系统性治疗20孤立性转移灶