2024年中心医疗质量管理制度（二篇）

第3页共3页2024年中心医疗质量管理制度1、医疗质量构成了医院管理的核心要素和持久关注点，医院必须首要关注医疗质量的保障。质量管理是一个不断优化和持续改进的过程，需渗透到医院的各项活动中。2、医院需构建完善的医疗质量保证体系，设立院级和科室级的质量管理结构，明确各自职责，并配置专职或兼职的质量管理人员，以执行质量管理任务。(1)医院设立的质量管理与改进机构（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会等）应与医院的职能任务相匹配，人员构成合理，职责和权限明确，定期召开会议，为质量管理决策提供支持。(2)院长作为医疗质量管理的第一责任人，需切实履行质量管理与改进的领导和决策职责。其他医院领导应积极参与质量管理与改进的制定和监控过程。(3)医疗、护理、医技等职能管理部门承担指导、检查、考核、评估和监督的职能。(4)临床和医技科室主任全面负责本科室的医疗质量管理工作。(5)各级责任人需明确自身的职责和岗位要求，并具备相应的质量管理与分析能力。3、院级和科室级的质量管理结构应根据上级要求和自身医疗工作的实际情况，制定切实可行的质量管理方案。(1)质量管理与持续改进方案应是全面、系统的书面计划，能监督各部门，特别是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与危机管理。(2)方案主要内容包括设定质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，强化医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4、完善医院规章制度和人员岗位责任制度，严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、查对制度等。(2)对病历质量管理，应重点加强运行病历的实时监控与管理。5、强化全员质量和安全教育，培养质量和安全意识，提升全体员工的质量管理与改进意识和参与能力，严格遵守医疗技术操作规范和常规。确保医务人员的“基础理论、基本知识、基本技能”达到标准。6、质量管理活动应有书面记录，并由质量管理机构形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价和反馈，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室和员工的绩效评估。7、建立医疗质量管理的责任追究制度，形成质量可追溯和危机预警的管理机制。8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，运用诊疗常规指导患者诊疗工作，条件允许的医院应逐步采用临床路径规范诊疗行为。9、逐步建立以持续改进为目标的不良事件报告系统，将发现的缺陷用于医疗质量管理制度、运行机制和程序的改进。10、在现有质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步构建结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。2024年中心医疗质量管理制度（二）为确保医疗质量的持续优化，特制定以下策略与措施：一、实施全方位的质量管理措施与检查流程，旨在达成既定的质量管理优化目标。二、全面推广质量教育，确保每位员工均能深刻理解并参与全面质量管理活动，以形成医院内部的质量文化。三、医院将严格按照分级管理要求，制定详尽的医疗质量主要标准、指标及考核评价办法，并确保各科室严格遵照执行。四、医疗质量管理的核心领域涵盖医疗、护理、医技、教学、科研、病案管理以及院内感染控制等多个方面。五、为持续监测与提升医疗质量，医院将每季度定期召开医疗护理质量委员会会议，依据既定标准与指标，对各科室的医疗质量进行全面检查、客观评价，并探讨与实施必要的改进措施。六、每季度，由办公室、医务科、护理部联合组织一次全院范围的医疗质量检查评比活动，并将主要检查结果及时汇报至院领导层。七、通过院周会等正式渠道，院长或业务副院长将每季度全院的医疗情况向各科室进行反馈，对表现优异的科室和个人给予表彰与鼓励，同时对表现欠佳者进行批评教育，必要时提出明确的改进与强化质量管理要求。八、关于医疗质量的主要标准与指标，具体规定如下：1.医疗质量主要标准：诊断质量标准：确保诊断的正确性、全面性与及时性。其中，正确性要求确诊符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查均需具备相应特性；全面性则要求主病、并发症、伴发症均被逐一列出，并遵循国际疾病分类法命名；及时性则强调对急、危、重症患者应尽快确诊，疑难复杂病症需及时组织科内或全院会诊，必要时及时转至上级医院。疗效评判标准：分为治愈与好转两类。治愈即病人症状完全消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合；好转则指病人症状有所减轻，器官功能较治疗前有明显改善。护理质量标准：依据本省相关护理质量标准与操作规程，以及预防院内感染的规定进行评定。技术操作规程：遵循国家及本省卫生行政部门颁发的技术操作常规与规程，以及高等医学院校教材与我院自编的技术操作规程。病历书写标准：严格执行本省卫生厅印发的病历书写规范及我院病历书写制度。工作质量标准：确保各项工作制度健全，各级人员岗位职责明确并得到认真执行，同时保证患者与本院职工对医疗服务的满意度达到既定指标。2.全院医疗质量主要指标：详见具体诊断质量指标等内容。九、关于医疗质量教育方案，我们将坚持质量第一的指导思想，建立健全院、科二级质量管理组织体系，并根据上级要求与自身实际制定切实可行的质量管理方案。同时，加强对全体人员的质量管理教育，确保新进人员在上岗前接受质量教育。质量管理工作将全程记录并形成书面报告，定期逐级上报。医院将医疗、护理、医技病历及控制院内感染作为质量管理的重点领域，各级管理人员需将提高医疗质量视为管理工作的核心任务。后勤部门则需全力为医疗一线提供支持与服务。十、在医疗质量监督、检查与评价方面，我们将建