建设部监理规范用表

目录

表A-01图纸会审纪要首页

表A-0L1图纸会审（续页）

表A-02施工组织设计/方案报审表

表A-03施工进度计划报审表

表A-04分包单位资格报审表

表A-05施工测量放线报验单

表A-06施工设备进/出场报审表

表A-07材料/构配件进场报验单

表A-08工程设备报验单

表A-09工程开工报告

表A-10工程质量报验单

表A-11混凝土浇筑申报表

表A-12工程质量事故报告单

表A-13工程质量事故处理方案报审表

表A-14复工申请表

表A-15清单外项目费用报审表

表A-16清单内工程变更费用报审表

表A-17索赔费用报审表

表A-18工期变更报审表

表A-19承包单位通用申报表

表A-20工程款支付申请表

表A-21工程形象进度报审表

表A-22监理工程师通知回复单

表A-23原材料准用申报表

表A-24模板拆除申报表

表A-25技术核定报告单

表A-26项目部人员资格审查报表

表A-27现场施工质量管理检查记录

表A-28混凝土开盘鉴定

表A-29钢筋连接准用申报单

表A-30碎构件试验温度记录

表B-01工程开工指令

表B-02工程质量整改通知

表B-03不合格工程项目通知

表B-04工程部分暂停施工指令

表B-05复工指令

表B-06设计变更通知

表B-07监理通知

表B-08工程竣工移交证书

表B-09例会纪要

表B-10监理工作统计

表B-11工作联系单

表B-12工程验收记录汇总表

表B-13材料试验台帐

表B-14桩基检查记录

表B-15工程款支付证书

表B-16人工挖孔桩终孔竖向描述记录

表B-17桩基钢筋隐蔽验收记录

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图纸会审纪要首页

表号：监A-01

工程名称：编号：

出席单位（盖章）出席人员名单代表签字

项

目

法

人

监

理

单

位

设

计

单

位

有

关

单

位

承

包

单

位

本表一式五份，承包单位二份，其他各一份。

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图纸会审（续页）

表号：监A-OL1

工程名称：编号：

一

序

号问题处理意见

一

整理单位:整理人:

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施工组织设计/方案报审表

表号：监A-02

工程名称：编号：

致：（监理单位）

现报上工程的施工组织设计/施工方案，请予以审查批准。

附件：施工组织设计（说明、图表）份

施工方案（说明、图表）份

其他份

承包单位：项目经理：日期：

专业监理工程师审查意见：

审查结论：口同意□修改后报□重新编制

监理工程师：日期：

审批意见：

审查结论：口同意□修改后报□重新编制

总监理工程师：监理机构：日期:

本表一式四份，监理、承包单位各一份、业主二份。涉及工程造价变更的必须附变更造价分析说明及清单。

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施工进度计划报审表

表号：监A-03

工程名称：编号：

致：（监理单位）

现报上工程年月工程施工进度计划，请

予审查批准。

附件：施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备等）份

其他：

承包单位：项目经理：日期：

审查意见:

专业监理工程师：日期:

审批结论：口同意□修改后报□重新编制

监理机构：总监理工程师：日期:

本表一式三份，经监理批准后各存一份，报业主一份。

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分包单位资格报审表

表号：监A-04

工程名称：编号：

致：____________________________________（监理单位）

根据工程需要，我方对__________________________________进行了考查，认为具备了分包工程资

格，有能力承担下述工程任务，并能保证履行工程合同文件的规定。分包后，我单位仍负责总承包责

任，请审批。

附件：口分包单位的资质证明材料共___________份

□业绩证明材料共___________份

分包单位法人代表

分包工程名称（部位）单位工程数量备注

总承包单位：项目经理：日期：

审查意见：

口同意□另行选择

监理机构：总监理工程师：

日期：

本表一式四份，施工方二份、业主、监理各一份。

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施工测量放线报验单

表号：监A-05

工程名称:编号：

致：___________________________________（监理单位）

根据合同要求，我们已经完成__________________________________________工程的施工放线工

作。清单如下，请予查验。

附件：口放线依据资料

口放线成果表

部位放线内容备注

测量员：

项目技术负责人：承包单位：日期：

查验意见：

□查验合格口纠正差错后再报

监理机构：监理工程师：日期：

本表一式二份，施工、监理各存一份。

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施工设备进/出场报审表

表号：监A-06

工程名称：编号：

致：___________________________（监理单位）

根据工程需要和施工组织设计安排，下列施工设备按合同规定准备进场，请查验签证，

准予使用/出场。

附：口设备技术资料口准用证

序号设备名称规格型号数量拟进/出场日期技术状况拟用何处

致：___________________________（承包单位）

经查验，上述报验机械设备准予进场使用/出场，请你尽快按施工进度要求，配足所

需设备。

监理机构：监理工程师：日期：

本表一式二份，监理、施工各一份。

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材料/构配件进场报验单

表号：监A-07

工程名称：编号：

致：_________________________（监理单位）

下列清单所列工程建筑材料/构配件经自检合格，符合技术规范及工程要求，拟用于

本工程_________________________（部位），现报请查验并准予进场。

名称规格单位本批数量生产厂家

附件：1、出厂合格证________份；2、准用证_________份；

3、见证取样单________份；4、检验报告单_________份；

5、其他：

承包单位：项目技术负责人：日期：

审核意见：

结论：口同意口补报资料口不同意

监理机构:监理工程师:日期:

本表一式二份，监理、施工各一份。

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工程设备报验单

表号：监A-08

工程名称：编号:

致：___________________________（监理单位）

下列工程设备符合设计及有关规范要求，现报请查验，准予使用。

设备名称规格型号技术参数单位数量生产厂家使用部位

附件：1、出厂合格证_________份；2、生产许可证__________份；

3、鉴定及技术资料_________份；4、其他资料__________份；

承包单位：项目经理：日期：

审核意见:

结论：口同意使用口补充资料口不同意使用

监理机构：监理工程师：日期:

本表一式二份，监理、施工各一份。

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工程开工报告

表号：监A-09

工程名称：编号：

项目法人设计单位

建筑面积结构层数

供料办法投资来源

施工合同价款合计万元，其中

建筑万元合计

致:

根据合同约定，项目法人已取得建设行证主管单位审批的施工许可证，我方已完成

了开工前的各项准备工作，计划于年月日开工，请审批。

已完成申报的条件有：

1、口建设工程许可证、施工许可证

2、口施工组织设计

3、口主要管理人员资格证明

4、口施工放线报批

5、口主要工人、材料、设备准备就绪

6、口施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件

7、口其他

承包单位：项目经理：日期:

审批意见：

口具备开工条件，开工指令另发。口不具备开工条件，整改后再报。

监理机构：总监理工程师：日期：

本表一式四份，监理、业主各一份，施工二份。

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工程质量报验单

表号：监A-10

工程名称:编号:

致：—（监理单位）

我方已完成_______________________________________________________—工程施工，

并按有关规范及验评标准要求，自检合格，报请查验。

附件：1、口隐蔽工程验收记录___________页

2、口检验批质量验收记录___页

3、口其他___________页

专职质量检验员：

项目技术负责人：承包单位：日期：

查验意见：

查验结果：口合格口不合格

监理机构：监理工程师：日期：

本表一式二份，监理、施工各存一份。

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混凝土浇筑申报表

表号：监ATI

工程名称:编号：06

致：______________________（监理单位）

我方已完成______________________________分项工程_______________________部

位碎浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于_____年—月—日一时开始浇筑。本

次计划浇筑C____号碎_______立方米，请审查批准。

名称结果报验单编号名称结果报验单结果

钢材检验水泥检验

外加剂检验砂、石、水材料检验

碎配合比测量放线检验

隐蔽记录模板制安检验

钢筋制安检验地基验槽记录

碎浇筑方案使用设备完好

专职质量检验员：

项目技术负责人：承包单位：日期：

审批意见：

结论：口同意□不同意

监理机构：（总）监理工程师：日期：

本表一式二份，监理、施工各存一份。

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工程质量事故报告单

表号：监A-12

工程名称：编号：

致：______________________________（监理单位）

________年_______月________0_____时，在_______________________________工程部位发

生__________________________________________________________的问题，报告如下：

1、原因（初步调查结果或现场情况报告）：

2、性质：

3、造成损失及人员伤亡：

损失金额（估）_______________________________;伤_____________人；亡___________人。

4、应急措施及初步处理意见：

详情待现场调查后另报，并将提出处理方案。

承包单位_______________________________监理机构___________________________

监理

项目经理_______________________________总监理工程师_______________________

签收

日期___________________________________日期________________________________

抄报：

本表一式四份，监理、业主、设计、施工各存一份，不含抄报份数。凡政府法定报告范围，应按政府规

定抄报。

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工程质量事故处理方案报审表

表号：监AT3

工程名称:编号：

致：_________________________（监理单位）

于________年______月______日_________________________________工程部位发

生的_______________________________工程质量事故，已于_________月_______日以第

号工程质量事故报告单报告你处，经组织对该事故进行详细调查和研究，现将详情、

结论及处理方案报告如后，请审查。

附件：事故详情、结论及处理方案。

承包单位：项目负责人：日期：

设计单位意见：

监理审查意见：

总监理工程师：设计负责人：

监理机构：日期：设计单位：日期：

抄报单位

本表一式四份，设计、施工、监理、业主各存一份，抄报另增。凡可能影响影响结构安全和使用功能,

或造成工程永久性质量缺陷以及改变设计意图者，必须经设计审查。凡属政府管理范围的应按规定抄报。

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复工申请表

表号：监A-14

工程名称:编号：02

致：一（监理单位）

三峡大学游泳及综合训练馆工程,按总监理工程师签发的第02号工程部分暂停施

工指令已停工整改，经我方检查，已经具备了复工条件，请予复查并批准复工。

承包单位：项目负责人：日期：2004/9/7

审批意见:

审批结论：口具备复工条件，复工指令另发。

□不具备复工条件，继续整改后再报。

总监理工程师：监理机构：日期:

本表一式三份，监理、业主、施工各存一份。

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清单外项目费用报审表

表号:监AT5

工程名称：编号：水电-01

增项部位水处理系统增项名称塑料给水管

申请日期2004年10月25日要求批复日期2004年n月2日

单单价审核结果

序号项目名称位数量合价备注

（元）数量单价合价

1

2

3

4

5

6

详细理由及依据：

，，

O

承包单位：项目经理：日期：

监理审核意见：业主审定意见栏：

监理工程师：日期：

监理机构：日期：

本表一式三份，业主、监理、承包单位各存一份。本表中工程量和单价必须另附详细分析内容。分项名

称的划分必须符合工程量清单计价规范。

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清单内工程变更费用报审表

表号：监AT6

工程名称:编号：

变更项目变更部位

申报日期要求批复日期

清单内金额变更后金额净增（）

分项名称

工程量单位数量单价合价工程量单位数量单价合价减（）

变更情况及详细理由依据：

承包单位：项目经理：日期：

监理审核意见：业主意见会签栏：

监理工程师：日期：

总监理工程师：日期：

监理机构（章）：

日期：

本表一式叁份，施工、监理、业主各一份。

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索赔费用报审表

表号：监A-17

工程名称:编号：

致：_________________________（监理单位）

根据合同条款_____________条规定，由于_______________________________的原

因，我方要求索赔金额（人民币大写）：____________________________________元，请

予批准。

附件：1、口详细理由2、口索赔金额计算式

3、口证明材料4、口其他

承包单位（章）：项目经理：日期：

监理审核意见：业主意见会签栏：

监理工程师：日期：

日期：

总监理工程师：日期：

监理机构（章）：

本表一式四份，业主、监理各一份，施工二份。

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工期变更报审表

表号：监A-18

工程名称:编号：

致：_________________________（监理单位）

根据合同条款第_____________条的规定，由于附件所列原因，我方要求延长/缩短

工程工期_______日历天。使竣工日期（包括已批准变更的工期在内）从原来的_______年

_____月______日变更至________年______月______日，请予批准。

附件：1、口变更工期详细原因2、口变更工期计算式

3、口证明材料4、口其他

承包单位（章）：项目经理：日期：

监理审核意见：业主意见会签栏：

监理工程师：日期：

日期：

总监理工程师：日期：

监理机构（章）：

本表由承包单位填报，一式三份，施工、监理、业主各存一份。

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承包单位通用申报表

表号：监A-19

工程名称：编号：

致：_________________________（监理单位）

事由：

内容：

承包单位：项目经理：日期：

监理意见：业主意见会签栏：

总监理工程师：

监理机构（章）：日期：

日期：

附注：本表属于没有专用表格，但根据合同规定又必须向监理或业主报批的有关报告。

本表一式三份，监理、业主、施工各存一份。

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工程款支付申请表

表号：监A-20

工程名称：编号：

致：（监理单位）

自年月日至年月日，我方已经完

成工作，按合同

规定，建设单位应当在年月日前支付我方工程款共计（大写）：

元（小写：元），现报上有关材料，请予审查批准

并出具工程款支付证书。

附件：1、口已完工程量清单

2、口工程形象进度审查表

承包单位（章）：项目经理：日期：

专业监理工程师审查意见：

质量控制监理工程师：日期：

进度控制监理工程师：日期：

投资控制监理工程师：日期：

本表一式四份，业主二份，施工、监理各存一份。

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工程形象进度报审表

表号：监A-21

工程名称：编号：

致：监理单位

我方在年月份完成如下工作内容：

］、_______________________________________________________________

2、_______________________________________________________________

3、_______________________________________________________________

4、______________________________________________________________

5、_______________________________________________________________

目前工程达到如下形象进度：

］、_______________________________________________________________

2、_______________________________________________________________

3、_______________________________________________________________

4、______________________________________________________________

5、_______________________________________________________________

上述内容请予审查核实并给予批复。

承包单位：项目经理：日期：

查验意见:业主代表意见:

监理机构：监理工程师：日期：

日期：

本表一式四份，业主二份，施工、监理各一份。

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监理工程师通知回复单

表号：监A-22

工程名称:编号:

致:监理单位

我方接到第号监理工程师通知后，已按要求完成了

工作内容，现报上，请予以复查。

详细内容:

承包单位:项目经理:日期:

监理机构:（总）专业监理工程师:日期:

本表一式三份，业主、施工、监理各存一份。

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原材料准用申报单

本表一式三份，施工、监理、监督站各存一份。

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模板拆除申报表

表号：监A-24

工程名称：编号：

致：监理单位

于年月日施工的部

位混凝土构件，现龄期天，经过对拆模试块进

行检验，我方认为已达到拆模条件。请予审查批准拆除该部位模板。

附件：1、口碎强度试验记录

2、口其他证明材料

承包单位：项目技术负责人：日期：

审查意见：

专业监理工程师：监理机构：（章）日期:

本表一式三份，业主、施工、监理各存一份。

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技术核定报告单

表号：监A-25

工程名称：编号：

核定部位设计图号

核定内容：

承包单位：项目技术负责人：日期：

监

理

息

见

监理单位（章）：专业监理工程师：日期：

设

计

忌

见

设计单位（章）：设计负责人：日期：

业

主

忌

见

现场工程师：日期：

本表一式四份，施工二份，监理、业主各一份，所核定内容必须一事一单。涉及费用变更的必须附详细

的费用计算书。

项目部人员资格审查报表

工程名称:编号：01

致：湖北清江监理公司（监理单位）

根据施工组织设计安排和工程需要，拟安排以下人员进驻现场，组成项目经理部，具

体分工见下表，请予以进行资格审查并批准。

姓名喇职称职务备注姓名恸职称职务备注

附：人员资格证明

承包单位：项目经理：日期：

审查意见:

监理机构:（总）监理工程师:日期:

本表一式二份，施工、监理各存一份。

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施工现场质量管理检查记录

表号：监A-27

工程名称：编号：

工程名称施工许可证（开工证）

建设单位项目负责人

设计单位项目负责人

监理单位总、监理工程师

施工单位项目经理项目技术负责人

序号项目内容

1现场质量管理制度

2质量责任制

3主要专业工种操作上岗证书

4分包方资质与对分包单位的管理制度

5施工图审查情况

6地质勘察资料

7施工组织设计、施工方案及审批

8施工技术标准

9工程质量检验制度

10搅拌站及计量设置

11现场材料、设备存放与管理

12

检查结论:

监理机构:总监理工程师:年月日

本表一式肆份，业主、监理、施工、质量监理部门各执一份。

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混凝土开盘鉴定

表号：监A-28

工程名称:编号：

工程名称及部位搅拌设备

施工单位

强度等级要求坍落度

配合比编号试配单位

水灰比砂率%

材料名称水泥砂石外加剂掺合料

每nP用料(kg/m3)

调整后每盘用料砂含水率：%石含水率：%

(kg)

混凝土拌合物混凝土试块抗压强度原材料与申请单

鉴定项目

鉴坍落度保水性Feu,28(MPa)是否相符

定设计

结实测

果鉴定意见

备注：

建设（监理）单位施工单位技术负责人搅拌机组负责人

鉴定日期年月日

本表由施工单位填写并保存。

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钢筋连接准用申报单

..表号：监A-29

工程名称：编号：

连接材料复试情况

连接级别钢筋使用代表连接材料操作工人

连接形式合格证或外观检查

方式规格标志部位批量名称名及证号

检验报告编号抽检时间结论检验单位

选准

用用

条结

件施工方代表：年月日论监理代表：年月日

注：一、准用条件：1、外观检查应有书面检查记录；2、选用材料符合设计技术性能要求。

二、本表一式三份，申报单位、批准单位、监督站各一份。

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碎构件试验温度记录

表号：监A-30

工程名称:年月编号：

日期12345678910111213141516

气候

构件

名称

代表

部位

构件

名称

代表

部位

本表一式二份，监理、施工各一份。气温为每天平均气温。

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工程开工指令

表号：监B-01

工程名称：编号：

致：中国葛洲坝集团第二工程有限公司华能核桃峪工程施工项目部：

根据合同约定和你方所报监A-09第号工程开工报告，经核查核桃峪矿井主

井及选煤厂工业场地平整工程项目已完成开工前各项准备工作（施工组织设计、施工进度

计划及现场设施等），并已办妥建筑施工许可证等各项手续，具备开工条件，准予于—

年月日开工。该工程工期自本指令批准开工日期起计算。

总监理工程师：监理机构（章）：日期:

项目法人审批意见:

项目法人代表：项目法人（章）日期:

本表一式三份，业主、施工、监理各存一份。

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工程质量整改通知

表号：监B-02

工程名称: