27例肠外漏的观察与护理

27例肠外漏的观察与护理摘要:探讨27例肠外漏患者的护理。从漏出液的引流及收集、肠液的收集回输、瘘管的封堵几个方面对漏口进行恰当的护理，有效的防治了瘘口和腹腔感染，并促进部分瘘口的自愈；通过准确的观察监测，恰当地给予肠内和肠外营养支持，维持了水电解质平衡，纠正了营养不良；针对患者的皮肤进行有效的护理；并针对性的作好心理护理和健康教育。消除了一些并发症的发生。合理有效的护理在肠外漏的治疗中起到重要的作用。关健词肠外漏观察护理肠外瘘是指由于多种原因引起的肠损破，肠液外溢至腹腔、腹壁，导致与腹壁外有不正常的通道，常为手术后的并发症（75%-85%），也可由创伤、放射性肠炎、肿瘤、Crohn病等导致，自愈率不到25%，死亡率为5%-20%［1］。外瘘一直是外科治疗中的难题，良好地护理可防治并发症的发生，促进自愈或为后期确定性手术创造条件，从而促进患者的恢复，有利于缩短疗程。1临床资料本组27例，其中男16例，女11例，年龄在17岁至62岁，十二指肠漏2例，小肠漏21（其中有4例高位漏，3例多发漏），大肠漏4例。病程56天至259天。经积极的引流，防治感染，营养支持，防治并发症等治疗，其中9例自愈，17例行肠段切除吻合术后愈合。1例死于感染、水电解质紊乱、肾功能衰竭。2护理2.1恰当的漏口护理，防止漏口和腹腔感染2.1.1有效的腹腔引流引流在肠漏治疗中占有重要的地位,通畅的引流,可使感染局限,减轻全身的炎症反应。引流通畅还可使瘘成为管状瘘，为瘘的治愈创造条件。应注意观察及时发现肠漏，及时应用双套管作持续负压引流，将漏出的肠液引流至体外。必要时可行持续腹腔冲洗、引流。注意保持引流管的通畅。准确的遵医嘱使用抗生素，及时抽取血培养，观察药物的不不良反应。由于肠瘘患者使用抗生素的时间一般较长，同时注意，有无菌群失调，二重感染的情况。2.1.2在肠液引流良好的情况下，瘘口不十分大，瘘口周围皮肤无糜烂，可选用合适的造口袋，既可保护皮肤，防止皮肤糜烂，又可减少换药次数，患者活动又方便。2.1.3肠液收集回输引出体外的肠液量较大，每天＞500ml，有造成水电解质平衡失调和营养不良者，同时确保有比较有效的回输途径，可实施肠液收集回输。十二指肠漏时在漏口处放置负压吸引收集肠液，（可视病情需要放置十二指肠造瘘管或在胆总管内放置T管，以减少漏出量及便于肠液的收集回输），同时作空肠造瘘回输。小肠漏可用造口袋收集肠液，行空肠造瘘回输。造口术后3－5后将引流出的十二指肠液、小肠液回收，如肠液内有沉渣，用纱布过滤后再回收，每隔1－3小时用注射器将回收的肠液或胆汁分次推入空肠造瘘管或将其过滤后用输液器滴入，回收量开始时每次200ml左右，以后逐渐增加，直至全部回收。10－15天后直接将十二指肠旁引流管或T管连接于空肠造瘘管，完成十二指肠液的全量回收；直接将造口袋贴于空肠造口处收集肠液。小肠漏还可用瘘口近、远端造口体外连接的方法收集回收肠液。在肠液的收集回输时应注意器具的清洁消毒，操作中避免污染回输的肠液，引出的肠液在体外保存时间不超过3小时。夏天不超过2小时。2.1.4瘘管封堵的护理充分的冲洗引流，良好的控制感染、局部新鲜的肉芽组织以及造影证实瘘口周围无脓腔是封堵成功的关键［2］。故在行瘘管封堵前应作充分的冲洗引流，准确的观察瘘口有无脓性分泌物，局部组织的生长情况，肠道有无梗阻。如远侧肠袢有梗阻，则不能用“内堵”，仍应进行持续负压引流。瘘道封堵后注意观察封堵处有无肠液漏出，有无腹痛、腹胀，肛门排气、排便情况，有无梗阻存在。2.2加强营养支持，维持内环境的稳定，改善患者的营养状况2.2.1肠漏特别是小肠漏患者大多存在体液的丢失。监测患者的生命体征，准确记录24小时出入量，观察并记录漏出液的量、色、性状，防治漏口出血，及时准确的遵医嘱补液、给药，防治水电解质失衡，维持内环境的稳定。2.2.2外营养（静脉营养）遵医嘱通过中心静脉提供患者每日所需的营养物质改善患者的营养状况，提高肠漏的愈合能力。还可使胃肠道处于休息状态减少肠液分泌，有利于治疗。在静脉营养治疗时应严格无菌技术操作防止并发感染，严格控制输液滴速，注意观察有无堵塞。2.2.3肠内营养肠内营养较肠外营养更符合生理，肠内营养还可以防止肠粘膜萎缩，保护肝脏，减轻黄疸［3］。但使用肠内营养的前提是患者一定要有肠道功能。如患者有腹膜炎、肠梗阻时则不宜有肠内营养。另外肠内营养可能会增加消化液分泌。肠内营养管的头部最好超过瘘口的20cm以上。2.2.2.1在瘘口远侧或近侧具有功能的小肠超过150cm时，可经鼻胃管(用于低位小肠瘘、结肠瘘等)、空肠造口插管或经瘘口插管(用于十二指肠侧瘘、胃肠吻合口瘘、食管空肠吻合口瘘等)灌注要素饮食。2.2.2.2瘘经“内堵”，肠功能恢复后，可口服饮食。2.3维持皮肤的完整性2.3.1十二指肠瘘的患者营养情况差，消瘦，卧床时间长，易发生褥疮，应保持皮肤清洁，定时更换体位，置气垫床，保持床单清洁、干燥。在病情充许的情况下鼓励患者下床活动。2.3.2肠外漏漏出的胃肠液呈酸碱性且含有大量的消化液流到漏口周围的皮肤上对皮肤有很强的刺激性和腐蚀性，破坏皮肤的完整性，甚至引起皮肤感染发生坏死，因此保持漏口周围皮肤的完整性是肠外漏护理的一个重点。2.3.2.1尽量做到充分有效的引流和完全收集肠液以减少和消除漏出液对周围皮肤的刺激；选用造口袋时，造口袋的直径应与造瘘口的直径相符，造口袋的直径过大，肠液可浸蚀皮肤，过小肠液易流出使造口袋粘贴处潮湿脱落；加强换药，及时更换浸湿的敷料消除肠液对皮肤的浸蚀。若每日换药2-3次也不能消除肠液对皮肤的浸蚀，或漏口较大不能用造口袋或其它方法收集漏出液时，可暴露漏口用吸引器及时吸去漏出液，用红外线理疗，冬天暴露的漏口处可置烤架，既起到保暖的作用又能促进局部皮肤干燥和促进局部血液循环。2.3.2.2肠外漏口周围的皮肤有可能被肠液浸蚀时可涂氧化锌软膏保护。氧化锌软膏对皮肤有弱收敛、滋润和保护作用，又有吸着及干燥功能，对皮肤能起到保护作用。肠外漏口周围的皮肤出现红肿疼痛时可涂紫草油，紫草油有清热解毒，消肿止痛作用，油剂又有保护作用，有利于皮肤的恢复。2.4心理支持肠漏的治疗是一个漫长的过程，一般为3-6个月。因治疗的病程长、措施繁琐，耗费较大，患者易产生焦虑、悲观、甚至绝望轻生等不良心理反应，应关心、体贴、鼓励患者，经常与患者交流沟通，及时发现患者不良的心理反应进行心理疏导，帮助患者树立起战胜疾病的信心。2.5健康指导肠外漏的护理繁琐并需取得患者的配合，因此应作耐心作好解释工作，讲解疾病的相关知识，讲明各项护理措施的目的意义。有引流管的指导患者注意保持通畅，防止脱落；实施肠液收集回输中指导患者及家属定时定量收集回输肠液，开始时护士应到床旁认真指导患者家属并作好示范，直至家属学会。同时向家属说明所要注意的事项，根据患者的情况作好饮食指导，患者每天蛋白质的摄入至少1.5g/kg［4］。指导患者勤翻身，病情允许尽早下床活动；漏口暴露时指导患者家属帮助患者及时清除漏出的肠液，用温水勤擦洗，保持皮肤清洁干燥。针对性的作好出院指导，病理性肠瘘于出院后3个月、半年复诊，检查原发病(肠结核、克隆病等)的情况。因创伤所致的肠瘘在有腹部症状时应来院诊治。3体会肠外漏的护理持续时间长，措施复杂，从患者的身心等方面进行全面的评估，抓住患者存在的主要护理问题，针对每个患者不同的情况及不同时期采取相应的护理措施。漏口的护理以有效引流收集处置好漏出液，防止感染，促进漏口愈合，减少直至消除漏出为原则，给予有效的引流，造口袋收集漏出液，收集回输肠液，瘘管封堵等护理；肠漏对全身的主要影响之一就是营养物质的丢失，常常在短期内造成患者营养不良。营养不良可导致感染，而感染进一步加重营养不良，形成恶性循环，因此加强监测，准确记录出入量，遵医嘱准确地补液及给予静脉营养治疗，在患者有肠道功能的情况下给予肠内营养；维持皮肤的完整性也是肠漏护理中的一个重点，特别是维持漏口周围皮肤的完整性，护理应做到减少和消除漏出液的刺激，用氧化锌软膏和紫草油外涂保护局部皮肤，用理疗的方法促进局部血液循环；同时注意患者的心理护理和健康教育，较好的取得了患者的配合。从而能较好的防止和纠正了水电解质失衡、营养不良，防止了感染、出血、多器官功能不全等并发症的发生，促进了漏口的愈合。参考文献［1］DrausJ,HussJS,HartyN.etal.Enterocutaneousfistula:aretreatmentsimproving［J］.Surgery