2024年医疗质量管理制度模版（二篇）

第13页共13页2024年医疗质量管理制度模版病历质量检查评分表解读与学习计划一、病历质量核心要点1.病历书写的时效性与完整性：强调病历记录需及时且内容全面，字迹清晰可辨。2.体检的全面性及准确性：确保体检过程无遗漏，结果准确可靠。3.上级医师查房制度：明确上级医师查房的及时性，并记录内容的规范性。4.日常病程记录：涵盖上级医师医疗指示、疑难危重病人讨论、抢救记录、重要化验及检查结果记录与分析、会诊记录、死亡记录及讨论等，均要求及时、完整。5.治疗知情同意：确保所有治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人特定时间内的知情同意谈话，特殊检查、治疗及医保自费项目的知情同意等。6.治疗的合理性：重点关注抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用记录，以及药物不良反应的报告与记录。同时，保证处方（含精神、麻醉处方）的合格率。7.病历归档管理：确保病历及时上交，且项目完整无缺。二、护理及医院感染管理要点1.职责落实：各班次护理人员需严格履行岗位职责。2.基础与专科护理：强化基础护理质量，降低并发症发生率，确保专科护理到位。3.病房管理：维护病房的安静、整洁、舒适与安全环境。4.护理文书：规范护理文书的书写，确保信息的准确性与完整性。5.急救药品与器械管理：确保急救药品、器械处于良好备用状态。6.医院感染防控：提升应急处理能力，落实散发病历报告，严格执行清洁、消毒、灭菌操作，加强手卫生与自身防护，合理使用抗菌药物，规范一次性无菌物品的使用，加强多重耐药菌的预防与控制，妥善管理医疗废物。三、改进措施1.依法依规管理：严格遵守医疗卫生法律法规，加强科室质量管理、检查、评价与监督。2.全程质量管理：实施从基础质量到环节质量再到终末质量的全程管理，树立全员质量与安全意识，强化关键环节管理。3.核心制度执行：严格执行医疗质量与医疗安全核心制度，建立病历环节质量监控、评价与反馈机制，实行三级质控体系。4.培训与考核：定期组织“三基”培训及技能操作考核，提升医护人员专业素养。5.病历书写规范：加强《病历书写规范》与《医疗事故处理办法》的学习，确保医疗文书的及时、准确、完整书写。6.业务学习：提高科室业务学习质量，确保学习数量，定期开展疑难病例讨论。四、工作计划与总结1.年度工作计划：围绕抗生素使用、住院医师规范化培训、消防安全、临床路径、手术质量与安全、病案质量监控管理、等级评审准备等方面制定详细工作计划。2.年终工作总结与计划：对年度工作进行全面总结，分析存在问题，制定下一年度工作计划。3.住院部质量控制计划：强化思想认识，明确科室医疗及主要工作指标，通过规范管理、规范医疗行为，提升医疗技术水平，促进科室持续发展。2024年医疗质量管理制度模版（二）《病历质量检查评分表》解析与学习指导一、病历书写质量1.强调病历书写的及时性与完整性，确保字迹清晰可辨。2.体检过程需全面细致，确保记录准确无误。3.上级医生查房需及时，且记录内容需符合规范要求。4.日常病程记录需保持更新，涵盖上级医生医疗指示、疑难危重病人讨论记录、危重抢救记录、重要化验及特殊检查病理结果的分析与记录、会诊记录、死亡记录及死亡讨论记录等，确保信息的完整性与时效性。5.治疗知情同意书需规范填写，包括住院病人规定时间内的知情同意谈话记录，特殊检查、治疗及医保自费项目的知情同意谈话记录等。6.评估治疗的合理性，特别关注抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用记录，以及药物不良反应的报告与记录。同时，需确保处方（含精神、麻醉处方）的合格率。7.病历归档需及时，且项目需完整无缺。二、护理及医院感染管理1.明确各班职责，确保落实到位。2.提升基础护理符合率，降低并发症发生率。3.加强专科护理，确保服务到位。4.保持病房环境的安静、整洁、舒适与安全。5.护理文书书写需遵循规范，确保信息的准确性与可读性。6.严格管理急救药品与器械，确保其处于良好状态。7.提升医院感染突发事件的应急处理能力。8.落实医院感染散发病历的报告制度。9.强化清洁、消毒、灭菌工作的执行力度。10.推广手卫生与自身防护知识，确保医护人员的安全。11.合理使用抗菌药物，避免滥用与误用。12.一次性无菌物品需按规范使用，确保医疗安全。13.加强多重耐药菌的预防与控制工作。14.规范医疗废物的管理流程，防止环境污染。15.全面提升医院感染预防与控制的各项工作水平。三、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理相关法律法规、规章制度及诊疗操作规范，加强对科室的质量管理、检查、评价与监督工作。2.实施全程质量管理策略，重视基础质量建设，加强环节质量控制，确保终末质量达标。树立全员质量与安全意识，加强对医疗质量关键环节（如疑难危重抢救病人管理、严重药物不良反应管理等）的管理与监督。3.严格执行医疗质量与医疗安全核心制度，建立病历环节质量的监控、评价与反馈机制。实行住院医师、副主任医师、科主任三级质控体系，每周进行科室医疗质量检查，每月进行全面分析评估，并及时通报检查处理情况。4.定期组织“三基”培训与技能操作考核活动，提升医护人员的专业素养与技能水平。5.加强《病历书写规范》与《医疗事故处理办法》的学习与领会工作，确保医疗文书的书写及时、准确、完整。明确科主任为科室医疗质量第一责任人制度并落实三级质量检查机制以便及时发现并纠正缺陷问题。6.提高科室业务学习的质量与数量水平确保每月进行业务学习活动并随时开展疑难病例讨论活动以提升医疗技术水平与服务质量水平。四、工作计划与总结制定并实施住院部质量与安全管理小组年度工作计划包括但不限于抗生素使用管理、住院医师规范化培训、科室消防安全及无烟病房建设、临床路径实施、手术质量与安全管理、病案质量监控管理制度完善以及等级评审工作准备等内容。同时定期开展病案质量检查与安全目标学习活动以及抗菌药物处方专项总结会议等活动以不断提升医疗质量与安全水平。年终时进行全面工作总结并制