第十二章妊娠合并症妇女的护理

第十二章

妊娠合并症妇女的护理

第一节妊娠合并心脏病教学内容第十二章妊娠合并症妇女的护理学习目标掌握妊娠合并心脏病的护理评估、护理诊断及护理措施；理解妊娠合并心脏病的临床表现及治疗原则；了解心脏病与妊娠的相互影响。重点难点重点：妊娠合并心脏病的护理评估、护理诊断及护理措施。难点：心脏病与妊娠的相互影响。第一节妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病是围生期严重的妊娠合并症。因妊娠、分娩、产褥期心脏及血流动力学的改变，均可使心脏病孕产妇的心脏负担加重而诱发心力衰竭。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，占非直接产科死亡原因的首位。

第一节妊娠合并心脏病（1）妊娠、分娩对心脏病的影响：1）妊娠期①血容量自妊娠第6周开始增加，至32～34周达高峰②心率加快、心搏出量增加③心脏向上、向左前移位，大血管轻度扭曲心脏负担加重第一节妊娠合并心脏病【妊娠、分娩与心脏病的相互影响】

2）分娩期①第一产程宫缩使回心血量明显增加②第二产程宫缩加之产妇屏气用力、腹肌、骨骼肌收缩，使肺循环阻力及周围循环阻力均增加，此期心脏负荷最重③第三产程胎儿娩出腹压骤降，大量血液涌向内脏，回心血量急剧减少，随后胎盘娩出，胎盘循环停止，宫缩使子宫血窦内血液进入体循环，回心血量急剧增加，血流动力学急剧变化诱发心衰第一节妊娠合并心脏病3）产褥期产后3日内，子宫缩复使部分血液进入体循环，孕期组织间潴留液体也回流至体循环，使血容量再度增加仍有发生心衰可能妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3日内心脏负荷最重，心脏病孕妇最易发生心力衰竭。第一节妊娠合并心脏病心脏病不影响受孕。可以妊娠：心脏病变较轻、心功能I～Ⅱ级、既往无心力衰竭史和其它并发症者。不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、肺动脉高压、严重心律失常等不宜妊娠。不宜妊娠者一旦受孕可使流产、早产、死胎、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息的发生率明显增加。第一节妊娠合并心脏病（2）心脏病对妊娠、分娩的影响第一节妊娠合并心脏病（一）非妊娠期根据心脏病的类型、病变程度、心功能分级等决定是否适宜妊娠。对不宜妊娠者，应指导患者采取有效的避孕措施。（二）妊娠期凡不宜妊娠者，应在妊娠12周以前行人工流产术。若已发生心力衰竭应待病情控制后再终止妊娠。【治疗原则】积极防治心力衰竭和感染。第一节妊娠合并心脏病（三）分娩期

心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，产道条件不佳或合并其他并发症者，均应选择剖宫产术终止妊娠。（四）产褥期产后3天，尤其是产后24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期。应严密监护并指导产妇充足休息。【护理评估】（一）健康史1.病因及相关病史：了解产科病史和既往病史。如不良孕产史、心脏病史、心衰病史、与心脏病有关的疾病史、心功能状态、有无相关检查及治疗经过等。了解本次妊娠经过及是否存在诱发心力衰竭的因素等。第一节妊娠合并心脏病（二）身体评估（1）判定心功能状态：美国纽约心脏病协会（NYHA）根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为4级：Ⅰ级：一般体力活动不受限。Ⅱ级：一般体力活动稍受限，休息时无自觉症状，活动后感心悸、轻度气短。第一节妊娠合并心脏病Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无自觉症状，轻微日常活动即感疲劳、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时即出现心悸、呼吸困难等心衰症状。（2）评估与心脏病有关的症状和体征：如心率、呼吸、有无活动受限、发绀、心脏扩大征、肝大、水肿等。尤其注意早期心力衰竭的表现。若存在心力衰竭的诱因，更需及时识别心衰指征。第一节妊娠合并心脏病（三）心理-社会支持状况随着妊娠的进展，心脏负荷逐渐加重，因缺乏相关知识，孕产妇及家属的心理负担较重，出现焦虑甚至恐惧心理而不能合作。因此，应重点评估孕产妇及家属的相关知识掌握程度、母亲角色的转变及心理状况。（四）辅助检查（1）X线检查显示有心脏扩大。（2）心电图检查提示各种严重的心律失常，如心房颤动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。（3）超声心动图精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。（4）胎儿电子监护仪预测胎儿宫内储备能力，评估胎儿健康状况。第一节妊娠合并心脏病【常见护理诊断/问题】1．活动无耐力与心排出量下降有关。2．潜在并发症：心力衰竭。3．自理能力缺陷与心脏病活动受限及卧床休息有关。第一节妊娠合并心脏病（一）妊娠期（1）加强孕期保健1）定期产前检查或家庭访视：妊娠20周前每2周检查1次，妊娠20周后，每周检查1次，评估心脏功能及胎儿宫内状况。若心功能Ⅲ级及以上，有心力衰竭征象者，应立即入院治疗。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，应在妊娠36～38周入院待产。【护理措施】

2）识别早期心力衰竭征象：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率＞110次／分钟，呼吸频率＞20次／分钟；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

第一节妊娠合并心脏病第一节妊娠合并心脏病（2）预防心力衰竭

1）充分休息：至少10h睡眠，避免过度劳累及情绪激动。

2）合理营养：摄入高蛋白、高维生素、低盐低脂、富含微量元素饮食，少量多餐，多吃水果和蔬菜，孕期体重增加不超过12kg。

3）消除诱因：如贫血、上呼吸道感染等。第一节妊娠合并心脏病（3）急性心力衰竭的紧急处理

1）体位：端坐位或半卧位，双腿下垂

2）吸氧：高流量加压给氧，可用50%乙醇湿化。

3）开放静脉通路，遵医嘱用药。第一节妊娠合并心脏病（二）分娩期

（1）剖宫产者的护理：做好剖宫产手术及抢救新生儿的准备。术前遵医嘱用药改善心脏功能，术中及术后严格控制输液总量和速度。不宜妊娠者，可同时行输卵管结扎术。（2）经阴道分娩者的护理：①左侧卧位，略抬高床头，避免仰卧。专人护理，每15分钟测量血压、脉搏、呼吸、心率一次，每30分钟听胎心音1次。第一节妊娠合并心脏病②严密观察产程进展和胎儿情况，常规吸氧，随时评估心功能状态，正确识别早期心衰征象。③第二产程避免产妇屏气用力，协助医生行阴道手术助产缩短产程，做好抢救新生儿的准备。第一节妊娠合并心脏病④胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心力衰竭；出血较多时可静脉注射或肌注缩宫素10～20U加强宫缩，禁用麦角新碱，以防静脉压增高诱发心衰。第一节妊娠合并心脏病（三）产褥期（1）产后72h严密监测生命体征：保证充足的休息，取半卧位或左侧卧位，必要时遵医嘱给予镇静剂。（2）一般护理及用药护理：指导产妇清淡饮食，少量多餐；保持外阴清洁；预防便秘，必要时遵医嘱使用缓泻剂。遵医嘱预防性使用抗生素，无感染征象时停药。（3）指导母乳喂养：心功能Ⅰ～Ⅱ级可母乳喂养，心功能Ⅲ级或以上，应及时回乳。（4）指导避孕第一节妊娠合并心脏病（四）心理护理提