抗菌素的临床应用课件

抗菌素的临床应用抗菌素的临床应用抗菌素的临床应用抗菌药物的不合理应用表现无指征的预防用药无指征的治疗用药抗菌药物品种、剂量的选择错误给药途径、给药次数及疗程不合理等5.不合理联合应用抗生素。抗菌素的临床应用抗菌药物品种、剂量的选择错误：选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应；忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、药效学特点（哪些为浓度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后效应？）均不了解；小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方。抗菌素的临床应用中华医学会

中华医院管理学会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，制订

《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌素的临床应用《抗菌药物临床应用指导原则》本《指导原则》中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循本《指导原则》对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。抗菌素的临床应用《抗菌药物临床应用指导原则》分四部分：抗菌药物临床合理应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌素的临床应用第一部分抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面

有无指征应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确、合理抗菌素的临床应用抗菌药物临床应用的基本原则诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原,根据病原种类及药敏结果选用抗菌药物按照抗菌药物作用特点及其体内过程特点选择用药治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定

鉴于抗菌药物和感染密切相关，要有细菌感染存在的依据，要明确细菌感染存在的病灶，这“两要”是保证临床合理应用抗菌素的基础。抗菌素的临床应用临床合理应用抗生素的必要条件1.病原学诊断的确立及其相关实验室检查2.掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应抗菌素的临床应用临床合理应用抗生素的必要条件3.经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄感染部位院外感染/院内感染基础病与合并症：如COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病等慢性肾功能不全时的抗生素选择并发症妊娠期用药抗菌素的临床应用4.正确的给药方式，适当的剂量和疗程

（PK/PD）

A.头孢唑啉B.头孢唑啉C.头孢唑啉2gIV小壶入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴浓度时间间隔时间:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(对半衰期长的)抗菌素的临床应用临床合理应用抗生素的必要条件5.严格掌握抗生素的联合用药指征：病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生抗菌素的临床应用临床合理应用抗生素的必要条件6.下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药；皮肤和粘膜等局部应用抗生素；氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳；抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。

病毒性感染和发热原因不明者，不宜轻易采用抗生素。并发细菌感染或病情危急除外。抗菌素的临床应用抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药：预防在一段时间内发生的1种或2种特定病原菌感染外科手术预防用药：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时总的预防用药时间不超过24小时个别情况可延长至48~72小时抗菌素的临床应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用：尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案（TDM）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法（TDM）肝功能减退患者抗菌药物的应用：主要由肝脏清除的药物仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，需严密监测肝功能药物主要经肝脏代谢可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物抗菌素的临床应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则老年患者抗菌药物的应用：老年人肾功能呈生理性减退，可用正常治疗量的2/3~1/2尽可能用低毒性的药物，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌素的临床应用

例:女性患者，72岁，体重45kg，Scr80ummol/L血Cr于正常范围内；CG公式计算：

Ccr=[（140–72）×45/（0.818×

80）]×

0.85=39.7ml/min对老年、消瘦的患者正确评估肾功能非常重要，药物剂量应根据肾功能水平及时进行调整。老年人肾功能呈生理性减退：抗菌素的临床应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则新生儿患者抗菌药物的应用：应避免应用毒性大、可能发生严重不良反应的的抗菌药物防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案抗菌素的临床应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用万古霉素和去甲万古霉素也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时选用四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生的不良影响，避免用于18岁以下未成年人抗菌素的临床应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则妊娠期患者抗菌药物的应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者,如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时须在血药浓度监测下使用妊娠期感染时可选用青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素等抗菌素的临床应用抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则哺乳期患者抗菌药物的应用应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等应用任何抗菌药物均宜暂停哺乳抗菌素的临床应用投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及时间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）：氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。

不同类抗生素的药效学特点抗菌素的临床应用时间依赖型抗生素（PK/PD）：

-内酰胺类抗生素决定抗生素疗效的主要参数：血药浓度高于MIC的时间即T>MIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次数和延长给药间隔。T>MIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上。抗菌素的临床应用时间依赖型抗生素（PK/PD）：

-内酰胺类抗生素抗生素的血药浓度超过MIC的4倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用当血药浓度低于MIC时，细菌很快继续生长，而且抗生素压力选择下产生耐药株最佳用药方案：尽可能增长>MIC接触细菌时间！抗菌素的临床应用ScandJInfectDisSuppl96:11-16,1995抗菌药物发挥作用所必需的

TimeaboveMIC抗生素B／A（%）

碳青霉烯类

头孢类

青霉素类30-40%50-60%50-60%给药间隔的多少%合适？B／A

（%）B:TimeaboveMIC時間A:给药間隔時間抗菌素的临床应用浓度依赖型抗生素（PK/PD）：

氨基糖苷类、喹诺酮类决定疗效的主要参数为峰值浓度(Cmax/MIC)和药时曲线下面积(AUC24/MIC)实验和临床资料显示：Cmax/MIC≥8~10，AUC24/MIC≥100-125可获得良好疗效，并可防止在疗程中产生耐药突变株目前主张每日一次给药，这样可以提高血药峰值浓度，提高疗效，而不增加毒性。抗菌素的临床应用浓度依赖型抗生素：

--氨基糖苷类、喹诺酮类Conc.0TimeCmaxMICAUC2424Hr良好疗效：

Cmax/MIC≥8~10AUC24/MIC≥100-12561218抗菌素的临床应用抗菌药物的疗程因感染不同而异一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时特殊情况，妥善处理败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌素的临床应用各类抗菌药物的适应证

注意事项抗菌素的临床应用ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物

林可霉素抗真菌类多烯类:两性霉素B三唑类:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净其它抗菌素的分类抗菌素的临床应用抗菌素的作用机制阻断细胞壁的合成：ß内酰胺类、糖肽类阻断核糖蛋白合成：大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类损伤细胞浆膜影响通透性：二性霉素B影响叶酸代谢：磺胺类、INH阻断DNA、RNA合成：氟喹诺酮类、利福平抗菌素的临床应用一、青霉素类青霉素G类:青霉素G

青霉素V氨基青霉素类:氨苄青霉素羟氢苄青霉素耐酶青霉素:

甲氧苯青霉素苯唑青霉素双氯青霉素氟氯青霉素广谱青霉素:羧苄青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素抗菌素的临床应用二（1）第1代头孢菌素对青霉素酶稳定，对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶不稳定主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。头孢氨苄（4号）头孢唑啉（5号）头孢拉定（6号）头孢羟氨苄抗菌素的临床应用二（2）第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌的作用较第1代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿抗菌素的临床应用二（3）第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长头孢噻肟：对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。易透过血脑屏障。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。抗菌素的临床应用二（4）第4代头孢菌素对细菌通透性及组织渗透能力增加。抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。增强对革兰阳性抗菌作用。有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟头孢吡罗抗菌素的临床应用三、头霉素类1.抗菌谱似第2代头孢菌素2.对产ESBL菌有效3.对一些厌氧菌有效头孢美唑头孢西丁

抗菌素的临床应用四、碳青霉烯类抗生素亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强

对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。芽窄食假单胞菌耐药。帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相似。对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。抗菌素的临床应用五、单环类抗生素氨曲南：对β-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少，无肾毒性抗菌素的临床应用六、大环内酯类抗生素主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎抗菌素的临床应用六、大环内酯类抗生素老的大环内酯类新的大环内酯类

红霉素

罗红霉素麦迪霉素甲红霉素螺旋霉素阿奇霉素白霉素地红霉素交沙霉素

抗菌素的临床应用新大环内酯类的优点：1.半衰期长2.胃肠道反应少3.对肝功能影响小抗菌素的临床应用七、氨基糖苷类抗生素抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。抗菌素的临床应用八、喹诺酮类抗菌药物第一代(1962年)奈啶酸仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类广谱、可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，增强了对G+菌的活性、半衰期长、可用于厌氧菌治疗。抗菌素的临床应用各类细菌性感染的治疗原则及

病原治疗主要根据病变部位病原菌的药敏病情的轻重抗菌素的临床应用急性细菌性上呼吸道感染最常见的社区获得性上呼吸道感染感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈少数可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染青霉素为首选，口服阿莫西林，疗程10天青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史者。抗菌素的临床应用急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌,少数为C组或G组β溶血性链球菌针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物给药前先留取咽拭培养,有条件者可做快速抗原检测试验作为辅助病原诊断由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的疗程需10~14天抗菌素的临床应用百日咳本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。有百日咳接触史、典型阵发性痉咳（新生儿及幼婴可无典型痉咳，成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽）、周围血象示白细胞总数增高、分类淋巴细胞明显增加应立即开始抗菌治疗。首选红霉素或复方磺胺甲噁唑。肝功能异常者口服阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸疗程7～10天。抗菌素的临床应用急性细菌性中耳炎病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见,三者约占病原菌的近80%；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时,也可选用阿莫西林/克拉维酸口服其他可选药物有SMZCO和第一代、第二代口服头孢菌素青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外,确有用药指征时可慎用头孢菌素类。疗程7～10天，以减少复发。抗菌素的临床应用急性细菌性鼻窦炎病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌最常见，约占病原菌的50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10%和20%；少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同；初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物局部用血管收缩药,以利于鼻窦内脓液引流疗程10～14天,以减少复发抗菌素的临床应用急性气管-支气管炎本病以病毒感染多见,多数病例为自限性以对症治疗为主,不宜常规使用抗菌药物极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起,此时可给予红霉素等大环内酯类肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类疗程10～14天抗菌素的临床应用慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者,可应用抗菌药物应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂

疗程10～14天抗菌素的临床应用支气管扩张合并感染急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等在病程长、重症、合并有全身基础疾时，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见抗菌药物选择：氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素氟喹诺酮类

抗菌素的临床应用尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎)急性单纯性上、下尿路感染病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见(30%～50%)外,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等给予抗菌药物前留取清洁中段尿,做细菌培养及药敏试验抗菌素的临床应用膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗膀胱炎：头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类；，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天肾盂肾炎：氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素、万古霉素或去甲万古霉素、头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎疗程需更长，常需4～6周对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查,若发现尿路解剖畸形或功能异常者,应予以矫正或相应处理。抗菌素的临床应用强调综合治疗的重要性改善病人全