冠心病诊治中的常见误区课件

冠心病诊治中的常见误区冠心病诊治中常见的问题冠心病诊治中的常见误区胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病冠心病诊治中的常见误区典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455冠心病诊治中的常见误区

有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？<2/10≥2/10胸痛通常持续几分钟？<5≥5冠心病诊治中的常见误区年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年龄性别症状与CAD可能性冠心病诊治中的常见误区

根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断冠心病诊治中的常见误区

ST-T异常≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：

女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏研究冠心病诊治中的常见误区

女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史

ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作

CAG：正常

ST-T异常≠冠心病冠心病诊治中的常见误区男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常UCG：左室心尖部、室间隔肥厚

ST-T异常≠冠心病冠心病诊治中的常见误区

LVHST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECGST-T变异大

ST-T异常≠冠心病冠心病诊治中的常见误区仅根据心电图误诊心肌梗死男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测心电图无动态演变早期复极综合征冠心病诊治中的常见误区仅根据心电图诊断心肌梗死

心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断冠心病诊治中的常见误区运动心电图－不同人群价值不同运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定中度CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高冠心病诊治中的常见误区特殊人群

女性敏感性与特异性低于男性假阳性率高大于60岁者与男性相似

无症状者适用于DM患者多个危险因素患者男性>45岁、女性>55岁的患者不建议常规筛选冠心病诊治中的常见误区1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞4.运动前基线ST段压低大于1mm

运动心电图－不是所有患者都适合冠心病诊治中的常见误区运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃冠心病诊治中的常见误区运动心电图有定位诊断价值吗？病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解

PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”

ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查冠心病诊治中的常见误区运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前冠心病诊治中的常见误区

左冠正常右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？冠心病诊治中的常见误区冠脉造影大致正常≠病变稳定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495

脂核B，C.钙化病变D.血管分叉冠心病诊治中的常见误区不稳定斑块≠严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998冠心病诊治中的常见误区早搏

≠

冠心病1-hHolter>1室性早搏无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性：32%冠心病女性：49%

24-hHolter>1室性早搏14～16岁健康男孩：41％健康年轻人：50-60%健康老年人：84%Framingham心脏研究冠心病诊治中的常见误区心房颤动≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关冠心病诊治中的常见误区心绞痛≠冠心病

引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血冠心病诊治中的常见误区CK升高≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CK>CK-MB×6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因冠心病诊治中的常见误区病例1多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，45岁无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG无ST段抬高心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛血沉66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎经糖皮质激素治疗后，病情缓解CK升高≠心肌梗死冠心病诊治中的常见误区病例2干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，20岁无诱因发热1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未见节段性室壁运动异常CAG

冠脉管壁光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院CK升高≠心肌梗死冠心病诊治中的常见误区CK升高≠心肌梗死

女，64岁阵发性心前区不适5年，加重5天入院生化CK2460U/L；CK-MB166U/L，血脂较高第2天复查CK3280U/L，CK-MB167U/LECG广泛ST段压低，T波倒置

UCG少量心包积液甲功检查T3T4TSH

患者畏寒、反应迟钝、精神抑郁、肥胖、高脂血症诊断：甲状腺功能减退服用甲状腺素片后好转病例3甲减误诊为急性心肌梗死冠心病诊治中的常见误区

病例4急性胆囊炎误诊为急性心肌梗死

男，67岁持续性右上腹疼痛3天入院T39℃

第1天CK967U/LCK-MB34U/L

第2天CK2050U/LCK-MB58U/L

第3天CK1610U/L

CK-MB60U/LcTnT检测阴性，ECG非特异性ST-T改变

PE腹肌紧张，右上腹有压痛，Murphy征阳性生化WBC14.4×109/LB超胆囊炎胆囊结石手术治疗后出院CK升高≠心肌梗死冠心病诊治中的常见误区CK升高≠心肌梗死

病例5服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死

男，71岁因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗术后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT检测阴性

ECG无动态改变停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围冠心病诊治中的常见误区冠心病治疗中的误区冠心病诊治中的常见误区ß-受体阻滞剂使用率仍低

中国急性心肌梗死临床诊治情况调查

（全国近2,000家医院调查结果）

35.3

43.0ß-受体阻滞剂使用率（%）心梗后二级预防住院期急性心肌梗死住院期

冠心病诊治中的常见误区ß-受体阻滞剂使用剂量不足

美托洛尔剂量（/日）<50mg50-100mg>100mg

使用比率（%）58.835.2%0.7%

指南推荐使用剂量美托洛尔50-200mg/日

中国急性心肌梗塞临床诊治情况调查

（全国近2,000家医院调查结果）

CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南

冠心病诊治中的常见误区

ß-受体阻滞剂耐受性没有种族差异

研究期间口服药提前终止率（%）

研究名称 倍他乐克组(%)安慰剂组(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

两项研究所用的剂量均为200mg冠心病诊治中的常见误区无并发症AMI不必卧床床上排便，增加心肌耗氧量卧床增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床冠心病诊治中的常见误区心脏事件0.03%非致死性MI0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后运动试验的安全性冠心病诊治中的常见误区禁用于收缩压<90mmHg严重心动过缓(HR<50bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都适合使用硝酸类药物冠心病诊治中的常见误区平均压<80mmHg时，可使MI面积

AMI不都适合使用硝酸类药物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面积P<0.005冠心病诊治中的常见误区剂量偏低显效标准：收缩压下降

10%，心率增加10次/分

剂量需调整根据血压调整出现耐药性后应增加剂量硝酸类药物的应用误区冠心病诊治中的常见误区危险分类LDL目标高危：CHD或CHD等危（10年危险>20%）<100mg/dl

任选目标：<70mg/dl中度高危：2+危险因子（10年危险10~20%）<130mg/dl任选目标：<100mg/dl中危：2+危险因子（10年危险<10%）<130mg/dl低危：0-1危险因子<160mg/dl使用他汀≠治疗达标NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39冠心病诊治中的常见误区70mg/dl冠心病高危患者的推荐治疗目标

同时有冠心病的多种主要危险因素（尤其伴DM）严重的或控制不良的危险因素（尤其继续吸烟者）代谢综合征的多种危险因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脉综合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用他汀≠治疗达标冠心病诊治中的常见误区根据我国“血脂异常防治建议”（1997）标准血脂控制达标率仅为26.5％2002年全国高胆固醇血症控制状况多中心研究协作组调查使用他汀≠治疗达标冠心病诊治中的常见误区治疗达标≠停用他汀

他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用他汀类药物一般不必减量冠心病诊治中的常见误区未使用他汀类药物的原因北京同仁医院2001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊CHD患者258

例，平均随访17个月。期间共有89例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：冠心病诊治中的常见误区冠心病阿司匹林使用率仍低中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

冠心病诊治中的常见误区症状缓解≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高急性冠脉综合征发生率冠心病诊治中的常见误区长期阿司匹林≠出血率升高小剂量（75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林安慰剂P=NSP=NS出血性卒中胃肠道不良事件冠心病诊治中的常见误区

小剂量：75-150mg

首剂：300mg服用时间：没有特殊要求冠心病阿司匹林使用的具体方法冠心病诊治中的常见误区阿司匹林治疗建议(一)

NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100

mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗冠心病诊治中的常见误区阿司匹林治疗建议(二)有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂

冠心病诊治中的常见误区氯吡格雷治疗误区NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，继之75

mg/天。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年冠心病诊治中的常见误区服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg冠心病诊治中的常见误区CABG认识上的误区获益小，风险大！？高龄

COPD

肾功能不全心力衰竭冠心病诊治中的常见误区CABG的围手术期风险ACC/AHA.CABGguideline2004特征死亡率CVA纵隔炎年龄60-691.51.51年龄70-792.52.51.5年龄≥806.532女性21.5BMI31-362BMI≥374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr≥222MI≤7天1.5CABG史2.5EF<0.421.51.53支病变1.5LM50-89%1.5LM≥90%2WBC>12K2.5紧急CABG21.52急诊CABG53.52根据病人特征记分(分)记分死亡率CVA纵隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3≥10.0≥7.3136.9148.81511.51614.11718.718≥23.0根据记分判定风险(%)冠心病诊治中的常见误区CABG的预测死亡率ACC/AHACABG指南2004冠心病诊治中的常见误区

病例女性，80岁，EF<40％危险积分为：6.5（老年）+2（女性）+2（EF<40％）=10.5分CABG的预期死亡率为：3.5%CABG死亡率与积分冠心病诊治中的常见误区当代CABG结果：死亡率STS：美国胸外科协会CCF:克里夫兰临床基金会冠心病诊治中的常见误区PCI正成为冠心病的首选治疗方式

大部分患者可采取PCI治疗ACS的首选血运重建措施择期PCI将来可在门诊进行因急性血管闭塞需CABG的比例非常低DES进一步扩展了PCI治疗的适应证冠心病诊治中的常见误区PCICABG欧洲每100万居民年PCI与CABG数量CABG在冠心病治疗中仍不可被替代冠心病诊治中的常见误区血管重建术后≠冠心病治愈冠心病药物使用率（%）P<0.001