冠心病PCI治疗现状及展望课件

冠心病PCI治疗现状及展望

从PTCA到PCIDES支架内血栓BMS内膜增生血栓支架内再狭窄PTCA急性闭塞晚期再狭窄20021990s1970sAndreasGruentzig

1939-1985SESvsBMS:HR=0.30(0.24-0.37),p<0.0001PESvsBMS:HR=0.42(0.33-0.53),p<0.0001SESvsPES:HR=0.70(0.56-0.84),p<0.0021DES时代再血管化显著降低死亡率再血管化N=18,023Lancet2007;370:937-48N=18,023临床应用的第一代DES

TAXUSPolyolefinderivativePaclitaxelExpress2DrugPolymerStentCypherPEVA+PBMAblendSirolimusBXVelocityEndeavorPhosphorylcholineZotarolimusDriverDrugPolymerXienceV*VDF+HFPcopolymerEverolimusVision*AKAPromusOOOOHOOOOOHOOONOHOStent当前临床应用的第二代DES

ResoluteBioLinxZotarolimusDriverDrugPolymerXienceV*VDF+HFPcopolymerEverolimusVision*AKAPromusOOOOHOOOOOHOOONOHOStent当前临床应用的第二代DES

LANCENT2010;27;1090-1099主要终点事件:MACE（死亡/心肌梗死/TVR)SORT-OUTIII研究：比较Endeavor支架和Cypher支架临床结果（Cypher支架降低MACE发生)DES的选择LANCENT2010;27;1090-1099Cypher支架降低支架内血栓的发生EndeavorIV研究：比较TaxusExpress支架和Endeavor支架临床结果主要终点事件:TVF（cardiacdeath/TV-MI/TVR)JACC2010;55;543-55COMPARE研究：比较TaxusLiberte支架和XienceV支架临床结果主要终点事件:MACE（死亡/心肌梗死/TVR)LANCENT2010;375;201-9LANCENT2010;375;201-9次要终点事件：支架内血栓Targetlesionfailure(%)MonthsXIENCEV(n=2458)TAXUS(n=1229)9.9%6.9%p=0.003HR[95%CI]=0.70[0.55,0.89]Δ3.0%6.7%4.0%p=0.0009HR[95%CI]=0.62[0.46,0.82]Δ2.7%SPIRITIV研究：比较TaxusExpress支架和XienceV支架临床结果主要终点事件:TVF（cardiacdeath/TV-MI/TVR)NEJM2010;362;16631-73CardiacdeathorMI(%)Months4.2%3.1%p=0.11HR[95%CI]=0.75[0.53,1.07]Δ1.1%3.1%2.2%p=0.10HR[95%CI]=0.71[0.47,1.07]Δ0.9%XIENCEV(n=2458)TAXUS(n=1229)心源性死亡或心肌梗死NEJM2010;362;16631-73Stentthrombosis(%)Months1.25%0.33%p=0.002HR[95%CI]=0.30[0.13,0.68]Δ0.92%0.82%0.20%p=0.006HR[95%CI]=0.25[0.09,0.73]Δ0.62%XIENCEV(n=2458)TAXUS(n=1229)支架内血栓NEJM2010;362;16631-73LessonI研究：比较Cypher支架和XienceV支架3年临床结果2010ESC2010ESCLessonI研究3年结果Xience支架降低临床事件2010ESCLessonI研究3年结果Xience支架降低支架内血栓RESOLUTEIII研究：比较RESOLUTE支架和XienceV支架临床结果NEJM2010;363;136-46主要终点事件:TVF（cardiacdeath/TV-MI/TVR)小结新一代DES可以更好的减少临床事件，具有良好的安全性并不是所有新一代DES都优于第一代DESXienceV支架具有明显优势，但是长期结果需要进一步研究Resolute支架和XienceV支架临床结果相似ARTS-II研究5年结果研究设计评价多支病变经DES/BMS/CABG治疗后的临床结果多支病变何时选用PCIEuroIntervention.2011Feb;6(7):838-45.5年死亡/脑卒中/心肌梗死无差异EuroIntervention.2011Feb;6(7):838-45.CABG降低5年MACCEEuroIntervention.2011Feb;6(7):838-45.SYNTAX研究3年结果CABG组和PCI组的Stroke发生率相似与CABG组相比PCI组Death/CVA/MI，再血管化及MACCE显著增高Death/CVA/MIStrokeRepeatRevasc.MACCEPCI

(N=546)CABG

(N=549)Circulation.2011Apr5;123(13)CABGPCIPvalueDeath6.8%7.3%0.86CVA3.2%1.2%0.20MI4.9%5.1%0.93Death,CVAorMI12.3%11.2%0.75Revasc.11.6%18.8%0.06MonthsSinceAllocationP=0.45TAXUS

(N=181)CABG

(N=171)25.8%22.2%MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036LowScores(0~22)Syntax研究3年结果:低危病人CABG与PCI结果相当Circulation.2011Apr5;123(13)CABGPCIPvalueDeath5.7%10.3%0.09CVA3.6%2.5%0.53MI3.1%8.9%0.01Death,CVAorMI11.3%16.1%0.16Revasc.8.4%18.2%0.004MonthsSinceAllocationP=0.003TAXUS

(N=207)CABG

(N=208)29.4%16.8%MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036IntermediateScores(23~32)Syntax研究3年结果:中危病人CABG优于PCICirculation.2011Apr5;123(13):TAXUS

(N=155)CABG

(N=166)P=0.00431.4%17.9%MonthsSinceAllocationCumulativeEventRate(%)0122440020301036CumulativeKMEventRate±1.5SE;log-rankPvalueCABGPCIPvalueDeath4.5%11.1%0.03CVA1.9%4.3%0.28MI1.9%7.2%0.02Death,CVAorMI8.3%17.7%0.01Revasc.10.5%21.5%0.006HighScores(≥33)Syntax研究3年结果:高危病人CABG优于PCICirculation.2011Apr5;123(13):在SYNTAX评分<22分的人群中首选择PCI，在评分≥33分的高分人群中，CABG是最佳选择随着SYNTAX评分分值的增加，PCI相关MACCE发生率及死亡率逐渐递增，而接受CABG者的MACCE和死亡率不受病变复杂程度的影响CABG的优势主要体现在再次血运重建风险的降低方面。只有在高分区的患者中CABG的死亡率低于PCI，而对于低分区和中分区患者，两种血运重建策略的死亡率无差异小结每年新发心肌梗死至少50万人现患心肌梗死至少200万人以上2007年我国急性心肌梗死的住院总费用为19.46亿元，次均住院费用为11601.7元，造成可观的经济负担STEMI的流行病学—中国中国心血管病报告2008～2009AMI介入治疗现状症状出现入院首份心电图溶栓球囊扩张各指南对再灌注开始时间的推荐ACC／AHA指南2009ESC指南2010中国指南201090分钟2小时90分钟10分钟30分钟令人担忧的现状美国仅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊扩张时间能够达到指南要求McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.D2B时间影响AMI死亡率荟萃分析29222AMI患者,症状发生6小时内PCIMcNamaraetal.JACC2006;47:2180死亡率(%)≤903.091-1204.2121-1505.7>1507.4p-value(p<0.01)Door-to-BalloonTime(min)尽早开通血管可以减少梗死面积

(EMERALD,COOL-MI,AMIHOT,ICE-IT)DoortoBalloonTime

p=0.08SxOnsettoBalloonTime

p=0.0005GWStoneetal.AJC2007;100:137030天联合终点：死亡率，再梗，缺血事件EuropeanHeartJournal(2011)32,972–982溶栓+早期PCI优于溶栓+缺血引导的PCI2010年ESC/EACTS关于心肌血运重建的指南

STEMI患者如不能在首次就诊后2h内行PCI治疗,则须立即溶栓，然后转运至可行PCI的医疗机构，并在首次就诊后3-24h内行冠脉造影及PCI治疗(IA)ESC:TheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiologyEACTS:TheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgeryEuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-69小结急诊PCI可以迅速开通罪犯血管，减小梗死面积，最大限度地挽救濒危心肌，改善患者的预后及生存率急诊PCI的关键是尽力缩短D2B时间，D2B时间的缩短可以提高AMI患者生存率，缩小梗死面积，改善生活质量溶栓后早期PCI策略可以提高再灌注率，同时又可以补偿PCI相关的时间延误，为患者赢得持续再灌注的时间，降低死亡率，改善生活质量。值得大力推广血管入路的选择Meta分析：经桡动脉入路PCI降低大出血风险AmHeartJ.2009;157:132-40.经桡动脉入路PCI有降低死亡/心梗/脑卒中趋势AmHeartJ.2009;157:132-40.经桡动脉入路PCI不增加死亡风险AmHeartJ.2009;157:132-40.AmHeartJ.2009;157:132-40.经股动脉入路PCI通过病变优势显著生物可降解涂层支架Sirolimus–ISARTESTBiolimusA9–BioMatrixNobori,Axxess,XTENTSirolimus–NEVOSirolimus–GenousBioengineeredRStentEverolimus–BSC(Synergy)Sirolimus–Meril(Biomime)未来展望无载体药物洗脱支架YUKONVariousDrugsBioFreedomBiolimusA9OptimaTacrolimusVESTAsyncSirolimusAmazonPaxPaclitaxel药物洗脱球囊SeQuent®PleasePaccocath®Technology–B.Braun

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