导管相关性血流感染

1导管相关血流感染2主要内容Contents1.导管相关血流感染概述

2.导管相关血流感染诊断3.导管相关血流感染防治CRBSI定义：带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（大于38°C）、寒战或低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。—《静脉治疗护理技术操作规范》3导管相关血流感染定义4导管相关血流感染状况在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10~20%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心导管天）；估计有10万～40万例导管相关性血流感染一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；5CRBSI的后果CRBSI后果导致：住院天数增加;7~24天死亡率增加：增加3～4倍增加治疗费用：大约3700-29000美元/患者显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；6我国CRBSI的监测情况CA-BSI：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎我国某地区公布2006～2007导管相关感染率变迁7我国CRBSI的监测情况我国VAP发病率是美国(NHSN)的5～10倍!但是，CRBSI发病率不到NNIS的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，监测方法需要完善！8血管内导管类型简介

导管类型穿刺部位导管长度备注经外周中心静脉导管（PICC)

经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析

≥8cm导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管插入脐动脉或者脐静脉≤6cm动静脉插管感染率相似9导管分类按插入血管分类：外周静脉导管中心静脉导管动脉导管按导管留置时间分类：临时、短期（<10d）、长期按导管穿刺部位分类：

锁骨下静脉导管股静脉导管中心静脉导管颈内静脉导管外周静脉导管（PVC）经外周中心静脉导管（PICC）10CRBSI危险因素1中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2医院内细菌定植于患者机体；3导管相关的医疗操作频率高；4插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6输液系统污染;7穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股>颈>锁下）；8静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管CRBSI是多因素综合的结果，置管处皮肤细菌移行并定植于导管尖端及导管连接处污染是发生感染的主要机制。11CRBSI的发病机制皮肤感染

大多数CRBSI患者导管尖端及穿刺点周围皮肤可培养出相同的细菌。有研究发现，CRBSI患者皮肤培养阳性率为53%。当患者自身抵抗力低下或者操作不严格都可导致导管感染。12CRBSI的发病机制输液接头污染导管接头是导致导管内微生物定植的一个重要原因，尤其是较长时间地留置导管。正压接头因护理不当而被污染，或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔引起感染。13CRBSI的发病机制液体污染

从剩余的输入液体和经皮穿刺静脉分别取样进行血培养，如获得同一种类细菌，而无其他感染来源，可确诊输入液体相关感染。

此类感染的症状多发生在输液开始后不久。主要包括液体本身的因素和操作污染两方面。

14CRBSI的发病机制内源性污染

如发生CRBSI时，导管尖端培养与血培养阳性菌相同，但是拔除导管并不能使感染症状缓解，此时导管尖端的污染细菌可能来自体内其他的感染灶。15CRBSI的发病机制导管污染

导管表面受细菌污染，细菌黏附在纤维蛋白鞘或血栓上可导致CRBSI

16CRBSI的发病机制17CRBSI的病原学常见的病原微生物有：凝固性阴性葡萄球菌；金黄色葡萄球菌；念珠菌；棒杆菌克雷伯杆菌肠杆菌18CRBSI的临床诊断具备下述任意一项可证明导管为感染来源：(1)有1次半定量导管培养阳性(每导管节段≥15CFu)或定量导管培养阳性(每导管节段≥1000CFU)，同时外周静脉血亦培养阳性，并与导管节段培养为同一微生物；(2)从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比(导管血：外周血)≥5：l；(3)从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结果出现时间比外周血培养至少早2h；(4)外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。保留导管

一般要求留取两份血标本，一份来自外周静脉，另一份来自导管内，两份血源的采集时间应接近（不大于5分钟）且同时送检。1920不保留导管

从独立的外周静脉采集两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5CM或近心端，一并送培养。21关于血培养的正确观念正确采集血培养标本的关键点:采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶2203060寒战或者高热前菌量最多Temp体温Chills寒战BloodCultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平关于血培养的正确观念23关于血培养的正确观念采血时间：A.发热开始时

B.寒战开始时

C.发热最高峰时

D.寒战结束时

E.预计寒战发热前

24关于血培养的正确观念应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；25怀疑导管相关血流感染时培养留取需拔管时推荐：①导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方法②从周围静脉取血1~2份26导管相关血流感染的培养方法导管的半定量(滚动平板法):用于检测导管外表面细菌(插管<10d)方法：导管从病人移出截取导管远端5cm在琼脂平板滚动，一般4次培养18~24h数菌落。结果判断：≥15CFU/导管段-导管细菌定植27导管相关血流感染的培养方法导管的定量培养方法(超声波降解法)：检测导管的外表面和腔内的细菌（插管>10d)

方法：远端导管段浸肉汤培基中

震荡冲洗或超声作用培养18~24h数菌落结果判断：≥1000CFU/导管段28

CRBSI的预防美国推行预防CRBSI的套餐行动1.手卫生2.穿刺置管时提供最大化的无菌屏障3.皮肤消毒剂的使用4.选择适当置管部位5.每天评估插管必要性在拔除怀疑与血液感染有关的短期的中心静脉导管和动脉导管时，可通过半定量法（转蝶法）或者定量法（超声波降解法）对导管尖端进行血培养。导管和静脉穿刺的血培养必须是同一种微生物，且无其他明显感染源。29