照顾管理评估量表

照顾管理评估量表照顾管理量表的前世今生照顾管理量表的前世今生A.个案基本资料A1.个案婚姻状况：□1.离婚□2.分居□3.丧偶□4.同居□5.未婚□6.已婚□7.不知道A2.个案教育程度：□01.不识字□02.识字，未受正规教育（含私塾）□03.国小□04.国中□05.高中（职）□06.特教班↑□07.五专□08.大学（二三专）□09.研究所以上□10.其他：_______________（请说明）A2a.特教班程度：□1.国小□2.国中□3.高中职A3.个案身分别【可复选】：□1.一般户□2.低收入户□3.中低收入户【勾选此项者续答3a题】

□3a-1.未达1.5倍□3a-21.5-2.5倍□4.荣民□5.原住民□6.领有身心障碍证明（手册）【勾选此项者续答A3a题】(下页ppt)A4.个案年龄：_____A3a1.新制或旧制？□1.新制【续答A3a2题】□2.旧制【跳答A3a3题】A3a2.新制障碍类别及ICD诊断：1.障碍类别：_________

2.ICD诊断：__________A3a3.旧制障碍类别【可复选】：□01.视觉障碍□02.听觉机能障碍□03.平衡机能障碍□04.声音机能或语言机能障碍□05.肢体障碍□06.智能障碍□07.重要器官失去功能□08.颜面损伤□09.植物人□10.失智症□11.自闭症□12.慢性精神病□13.多重障碍【请再勾选各项障碍类别】

□14.顽型（难治型）癫痫症□15.经中央卫生主管机关认定，因罕见疾病而致身心功能障碍者□16.其他经中央卫生主管机关认定之障碍者（染色体异常、先天代谢异常、先天缺陷）A3a4.障碍等级：□1.轻度□2.中度□3.重度□4.极重度B.主要及次要照顾者基本资料B1.个案是否有主要照顾者？【本题以照顾失能者最多的家人或亲友为主要照顾者，若无上述主要照顾者，才含聘僱关系之照顾者】□1.无【跳答C大题】

□2.有【勾选此项者续答B1a～B1b】→B1a.主要照顾者姓名：

_______________→B1b.与个案之关系：□□(请参考下表填入与个案关系代码)与个案关系代码01.配偶02.兄弟03.姊妹04.儿子05.媳妇06.女儿07.女婿08.孙子09.孙女10.孙媳妇11.孙女婿12.父亲13.母亲14.岳父母15.公婆16.祖父17.祖母18.外祖父19.外祖母20.聘用看护-本国籍21.聘用看护-外国籍22.其他：_______（请说明）B2.主要照顾者性别：□1.男□2.女B3.主要照顾者年龄：_______岁B4.次要照顾者姓名：_______________B5.次要照顾者与个案之关系：□□(请参考上表填入与个案关系代码)C.个案沟通能力C1.个案意识状态：□1.清醒【跳答C2】□2.嗜睡□3.混乱□4.呆滞（木僵）□5.昏迷（如：植物人）□6.其他：____________（请说明）C1a.能对外来刺激做出有意义反应的能力□1.对疼痛刺激无反应，且无表情□2.仅对疼痛刺激有反应，但无法口头表达□3.偶而可以口头表达不适【续答C1a.】C2.个案视力（在光线充足和戴眼镜的情况下）：□1.适当（能看到书报中的标准字体）□2.轻度障碍（可以看清楚大字的印书体）□3.中度障碍（看不清报纸的标题，但能辨识物件）□4.重度障碍（辨识物件有困难，但眼睛能随物件移动）□5.极重度障碍（仅能见到光、颜色或形状，眼睛不能随物件移动）□6.失明□7.无法评估（如植物人、重度智能障碍者等无法评估视力之情形）C3.个案听力（可使用助听器）：□1.适当（能正常交谈、看电视、接电话）□2.轻度障碍（在吵杂的环境下有障碍）□3.中度障碍（在安静的环境下，需要说话者调整音量才可听见）□4.重度障碍（丧失听觉）□5.无法评估（如植物人、重度智能障碍者等无法评估听力之情形）C4.个案表达能力（包含语言或非语言）□1.良好□2.仅可表达简单的意思□3.虽能表达简单的意思，但多数难以理解□4.仅可表达零碎的字或词□5.无法表达/无法令人理解/不具意义C5.个案理解能力：□1.良好□2.仅可理解简单的句子□3.仅可理解关键的字或词□4.无法理解□5.无法判断理解能力D.短期记忆评估

【本大题限个案本人回答】D1.重复三个词词：袜子、蓝色、床D1a.请个案复述一次，记录个案能重复的词数：（请个案记住，告知3～5分钟后会再次询问他）□1.3个□2.2个□3.1个□4.0个D1b.再次询问个案：刚才我有提到3个词，请你说过一次，现在再请你帮我说出这三个词？假设个案无法记忆起任何一个词，可以给予提示（如穿的东西、一种颜色或一件家俱）。□1.个案可回答D大题□2.个案本人无法回答【请跳答E大题】□3.拒答【请跳答E大题】D1b1.回忆起“袜子”□1.是，且不需提示□2.是，但须给予提示（如穿的东西）□3.否，无法回忆该品项D1b2.回忆起“蓝色”□1.是，且不需提示□2.是，但须给予提示（如颜色）□3.否，无法回忆该品项D1b3.回忆起“床铺”□1.是，且不需提示□2.是，但须给予提示（如一件家俱）□3.否，无法回忆该品项若个案有下列情形之一者，E大题以后之题目，除【限由个案本人回答】之题目外，可由主要照顾者代答。一、未满12岁儿童。二、有下列情况之一，且经判断无法正确回答题目者：失智症、自闭症、智能障碍者、精神障碍者、C大题个案沟通能力有障碍、重病或身体虚弱无法支持。询问个案「最近一个月」的「能力」为主。因为健康或老衰，导致无能力做这件事才属于失能，「不会做」、「不愿意做」或「都有别人帮忙做」的情形，不算失能，请评估人员务必确实探问个案的实际能力。心智功能减退（如失智症或严重忧郁），个案虽有能力做，可能会因忘记某个动作而需要有人提醒或协助下才能完成，仍属于「需协助」范围E大题日常活动功能量表（ADLs）、

F大題工具性日常活動功能量表（IADLs）说明E.个案日常活动功能量表（ADLs）【以最近一个月能力为主】E1吃饭（不包含自行准备食物、餐具或盛装食物等）□1.在合理时间（一小时）内，自行或用辅具进食餐盘食物不需他人协助、监督或持续敦促，在合理时间内（一小时内），可自行用餐具取用眼前的食物、切割食物，将餐盘内食物吃完。能自行取用穿脱进食辅具。□2.需要一些协助需他人帮忙夹菜、切肉、弄碎食物或穿脱辅具等，但可自行吃饭。可自行吃食，但花超过一小时或食物洒落一地。可勉强及吃力执行完成，过程非常辛苦。需他人提醒饮食量，避免哽噎、过食或少食。□3.需完全协助（完全依赖）由鼻胃管进食。只能嘴动，手不会舀，完全由他人喂食。E2洗澡□1.能自行完成可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促。□2.协助下完成需他人协助、监督或持续敦促，才能完成。可自行完成，但执行过程困难或清洁度不佳。E3个人修饰（包括自行洗脸、洗手、刷牙、梳头、刮胡子）□1.可自行洗脸、洗手、刷牙、梳头、刮胡子修饰可自行完成洗脸、洗手、刷牙、梳头、刮胡子，不需他人协助、监督或持续敦促。可使用辅具。□2.需协助需协助、监督或持续敦促，才能完成所有项目。需准备用物（如牙膏、牙刷、漱口杯）才可以完成洗脸刷牙，属于需协助。E4穿脱衣物（包括穿脱衣、裤、鞋、袜）□1.自行穿脱衣裤及鞋袜能自行独力完成，包括穿脱衣裤、解开釦子或拉拉链、穿脱鞋袜、绑鞋带及穿脱辅具（义肢、支架），都不需他人协助、监督或持续敦促。每项动作分别于十分钟内完成。若个案的衣裤鞋袜都没有釦子或鞋带，个案也能自行完成，如：穿功夫鞋或魔鬼毡的鞋子。□2.需协助在他人协助下，能在合理时间（十分钟内），自行完成一半以上的动作。能够自己穿脱大部分的衣裤鞋袜，但细微动作需他人协助，如将袜子拉好、系鞋带、扣好釦子等。□3.需完全协助（完全依赖）穿脱过程当中，至少一半以上需要别人帮忙才能完成。E5大便控制□1.无失禁（控），或当便秘时，能自行用塞剂、甘油球可完全自我控制大便，不会失禁（控）。当便秘时，可自行使用塞剂、甘油球或腹部按摩、用手指挖大便等，不需他人协助、监督或持续敦促。□2.偶尔失禁（控），或当便秘时需协助用塞剂大便失禁（控），每周不超过1次。当偶尔（每周1次以下）便秘时需他人协助。□3.需完全协助（完全依赖）大便失禁（控），每周出现超过2次（含）以上。E6小便控制□1.无失禁（控）可完全自我控制，日夜皆不会尿失禁（控）。个案是腹膜透析、可自行处理透析程序，不需他人协助、监督或持续敦促。□2.偶尔失禁（控）尿失禁（控）或尿急（无法等放好尿壶/便盆或无法实时赶到厕所）每周不超过1次。需他人协助处理腹膜透析。□3.需完全协助（完全依赖）尿失禁（控），每周超过2次（含）以上的失禁（控），或使用导尿管。E7上厕所□1.可自行上下马桶、整理衣裤、使用卫生纸、冲马桶或清理便盆（尿壶）可自行完成上下马桶、穿脱衣裤且不弄脏衣物，自行使用卫生纸擦拭清洁，且不需他人协助、监督或敦促安全。使用便盆（尿壶）者，可自行清洗便盆（尿壶）、完成如厕动作、自行卫生纸擦拭等，不需他人协助、监督或持续敦促。有肠造廔口（人工肛门）者，在清洁过程可完全自理，不需他人协助、监督或持续敦促。可使用辅具下（如马桶专用起身扶手），且能自行完成，不需他人协助、监督或持续敦促。插导尿管者，可自行清理尿袋中的尿液。E7上厕所□2.需协助整理衣物或使用卫生纸或需协助清理便盆（尿壶）使用马桶、便盆时需要帮忙扶持或协助整理衣物或使用卫生纸、冲马桶或清理便盆（尿壶）。可自行完成，需有人监督或持续敦促安全及卫生。有肠造廔口者，在清洁过程需他人少许协助或提醒。□3.需完全协助（完全依赖）整个过程，完全需要他人协助。有肠造廔口（人工肛门）者，完全需他人协助清洁肠造廔口。插导尿管者，完全需他人协助清理尿袋中的尿液。E8移位□1.可自行坐起，移至椅子或用轮椅可独立完成整个移位过程，包括自行坐起及独立坐稳、由床移至椅子或轮椅、使用轮椅的煞车和移动脚踏板，都不需要他人协助、监督或持续敦促，且没有安全上顾虑。□2.移位时需少部分协助或提醒需要少许协助或提醒，方能完成移位的过程。在移位过程，有安全上顾虑，需有人在旁监督或持续敦促。□3.可自行坐起，离床需大部分协助能自行坐起及独立坐稳，但移位至椅子或轮椅的过程，需他人大部分的协助。□4.需完全协助（完全依赖）不能自行移位，完全需他人协助才能坐起来或需人帮忙才能移位。E9走路□1.独立走50公尺以上（可用辅具）可独立或自行使用辅具（包含拐杖、支架、义肢、助行器）行走50公尺以上（指一口气走完）。行走过程无安全顾虑，不需要他人协助、监督或持续敦促。□2.需协助扶持走50公尺以上需他人稍微扶持（如一手搀扶）或口头指导，才可行走50公尺以上（一口气走完或中间需休息一次以内）。不需他人扶持，但行走时间明显过长或走不到50公尺。行走时摇摆不定，有跌倒危险。E9走路□3.不能步行50公尺，但能操纵轮椅50公尺虽无法行走，但可独立操作轮椅（包括转弯、进门、接近桌子、床沿等），并可推行轮椅50公尺以上。可行走，但需他人大量扶持，且行走距离在50公尺内（包含需休息好几回），并有跌倒危险。□4.不能步行50公尺，且无法操纵轮椅无法行走50公尺以上，完全依赖他人。需要他人协助操作轮椅才能移动，或完全无法操作者。E10上下楼梯□1.安全上下楼梯，可用扶手、拐杖可自行上下一层楼梯，不需他人扶持、监督或持续敦促且无安全上顾虑。上下楼梯的过程，允许抓扶手、使用拐杖、支架等。□2.需协助、监督或持续敦促抓扶手、使用拐杖，仍然需要他人稍微扶持（指一手轻扶）、口头指导、监督或持续敦促。只能上楼梯，但无法下楼梯。□3.无法上下楼需他人大量协助，如全程需一人双手费力扶持或需两人共同扶持。完全无法上下楼梯，可能需别人用背的。※若E1～E10□1.皆不需协助【跳答F大题】□2.有任一项需协助【续答E11题】※E11题若个案无法回答者，可由主要照顾者代答。E11.请问您目前行动能力如何？□1.可以在平坦地面上跑跳□2.可在平坦地面上轻松行走，但在不平坦地面上行走相当吃力□3.自己行走需扶持稳定物或需透过他人扶持才能行走□4.无法跨步行走，坐在一般靠背高度有扶手的椅子上可保持坐姿稳定与平衡□5.坐在一般靠背高度有扶手的椅子上无法维持坐姿F.个案工具性日常活动功能量表（IADLs）【以最近一个月能力为主】F1使用电话问法：请问您当需要联络他人时，您能不能自己打电话？□1.能独立使用电话，含查电话簿、拨号等□2.仅能拨熟悉的电话号码个案只能拨少于5组的常用电话。□3.仅能接电话，但不能拨电话只能接听电话，并听懂对方所说的内容。□4.完全不能使用电话F2购物问法：请问您能不能自己一个人购物（买东西）？□1.能独立完成所有购物需求指个案可以独立购买任何想要的物品，包含必需品与非必需品。□2.只能独立购买日常生活用品指个案仅能独立在附近商店购买简单日常必需品（例如便当、卫生纸…等）。购买较复杂的品项就需要有人陪。□3.每一次购物都需要有人陪个案只要有人陪伴，就可以完成购物。□4.完全不能独自购物个案因身体、精神或智能状况因素，完全不能购物，例如长期卧床之昏迷个案或心智功能障碍之个案。F3备餐问法：请问您能不能自己一个人准备餐食？□1.能独立计划、准备食材及佐料、烹煮和摆设一顿饭菜□2.如果准备好一切食材及佐料，能做一顿饭菜□3.能将已做好的饭菜加热□4.需要别人把饭菜煮好、摆好F4处理家务问法：请问您能不能自己一个人做家事？□1.能单独处理家事，或偶尔需要协助较繁重的家事（例如：搬动家具、清理厨房且完成归位等）□2.能做较简单的家事，如洗碗、擦桌子□3.能做较简单的家事，但不能达到可接受的清洁程度□4.所有的家事都需要别人协助方能完成□5.完全不能做家事F5洗衣服问法：请问您能不能自己一个人洗衣服（含晾晒衣服）？□1.自己清洗所有衣物不论个案用什么工具洗衣服（洗衣机或以洗衣板用手洗），可以洗（晾晒）所有的衣服，且可自行完成。□2.需部份协助（例如需协助晾晒衣物或洗涤厚重衣物）只能洗内衣裤或袜子等贴身衣物（仅需泡水，冲一冲即可），或仅能洗部份衣物，部份需协助（例如厚重衣物）。□3.需完全协助（完全依赖）所有衣服需完全由别人协助洗及晾晒。F6外出问法：请问您能不能自己一个人外出活动？□1.能够自己开车、骑车或自己搭乘大众运输工具□2.能够自己搭乘出租车，但不能搭乘大众运输工具□3.当有人陪同时，可搭乘大众运输工具□4.只能在有人协助或陪同时，可搭乘出租车或自用车□5.完全不能出门F7服用药物问法：请问您能不能自己一个人服用药物？□1.能自己负责在正确的时间用正确的药物（含正确药量）□2.如果事先准备好服用的药物份量，可自行服用个案有时会忘记吃药，需提醒时间或份量，或需他人准备好份量，依时间排好放进药盒，或需要他人在药包上做记号，个案再自行服用。□3.完全不能自己服用药物包含乱吃、拒吃、藏药、无法自行服药。F8处理财务的能力问法：请问您能不能自己一个人处理财务？□1.可以独立处理财务指到邮局（银行）提存款、支付房租、账单、给钱、找钱等。□2.可以处理日常的购买，但需别人协助与银行往来或大宗买卖只能处理日常购买（给钱、找钱），无法处理与银行或金额较大的财务往来。□3.完全不能处理钱财G.特殊复杂照护需要G1.疼痛状况评估员请注意：疼痛状况，以个案本人回答为优先，若个案无法回答，可由主要照顾者观察到的情况来回答。□1.个案本人回答□2.由主要照顾者代答G1a.过去1个月中，个案身体疼痛的程度？□1.完全无疼痛【续答G2】□2.轻微的疼痛□3.中度疼痛□4.较严重的疼痛（尚可忍受的程度）□5.非常严重的疼痛（无法忍受的程度）□6.有疼痛状况，无法判断疼痛程度□7.不知道或无法判断【续答G2】G1b.疼痛的频率为：□1.一个月数次□2.一周数次□3.每天疼痛□4.不知道或无法判断G2.皮肤状况G2a.请问个案现在的皮肤状况？□1.正常【跳答G3】□2.异常G2b.皮肤暴露于潮溼环境的程度□1.皮肤总是潮溼或整天包尿布□2.皮肤常常潮溼或半天包尿布□3.皮肤偶而潮溼或需要时才包尿布□4.干燥、干净G2c.请问皮肤异常的状况为何？【可复选】□1.干燥有皮屑□2.瘀青□3.丘疹□4.伤口【勾选此项者请续答G2d】□5.疥疮→G2d伤口情形：【可复选】□1.擦伤、割伤□2.压伤◎□3.烧烫伤□4.术后伤口□5.延迟愈合之手术伤口□6.糖尿病足溃疡□7.血管性溃疡（动脉或静脉；含足部以外的糖尿病溃疡）□8.其他：______（请说明）◎G2d1.压伤等级：（若有多处压伤，请选最严重的等级）□1.第一级□2.第二级□3.第三级□4.第四级□5.无法分级□6.深层组织损伤G2d2.何者有压伤或伤口□1.右髋部皮肤不完整□2.左髋部皮肤不完整□3.背/臀部皮肤不完整□4.其他G3.关节活动度G3a.请问个案是否会因四肢关节僵硬受限制，以致影响日常生活功能（如：脚踝受限站在地上脚跟踩不到地；肩关节受限疼痛明显）或造成照顾困难（如：协助个案清洁身体时，胯下、腋下或指缝清洁不易；穿脱衣服有困难；包尿布不好包；在协助个案做被动运动时，手或脚拉不直）？（截肢者仅针对所剩关节评估）□1.否，没有影响日常生活功能□2.是，有影响日常生活功能【勾选此项者请续答G3b】□3.无法评估→G3b.受限制的位置【可复选】：□1.肩关节□2.肘关节□3.腕指关节□4.髋关节□5.膝关节□6.踝关节□7.颈关节□8.全身关节G4.疾病史与营养评估G4a.个案过去3个月体重是否减轻？□1.非计划性体重减轻超过3公斤□2.非计划性体重减轻1～3公斤□3.体重无变化□4.非计划性体重增加□5.不知道G4b.个案身体质量指数（BMI）：1.身高：□□□公分2.体重：□□□公斤【取整数】3.若无法回答个案身高、体重时，请测量小腿围若无法回答个案身高、体重时，请测量小腿围1.小腿围：□□.□公分【取至小数点后一位】2.□因截肢无法测量G4c.个案一般的饮食状况，以周为单位：□1.未吃完，每餐进食量不超过整餐的1/3，或除正餐外没有补充任何点心，或被禁食（或采清流质或静脉输液超过5天），或灌食自制管灌饮食小于1600c.c./日，或摄取的管灌饮食小于800大卡/日。□2.未吃完，每餐进食量不超过整餐的1/2，或偶尔吃点心，或灌食自制管灌饮食小于2000c.c./日，或摄取的管灌饮食小于1000大卡/日。□3未吃完，每餐进食量超过整餐的1/2，或有时拒绝用餐但会吃点心，或灌食自制管灌饮食小于2400c.c./日，或摄取的管灌饮食小于1200大卡/日。□4.每餐吃完，从不拒绝用餐，或不需任何补充食物，或灌食自制管灌饮食大于2400c.c./日，或采用管灌饮食（或静脉营养）大于1200大卡/日。注：若个案BMI小于18.5或落入上述选项1.2，可能有营养不良之风险，建议营养师介入评估指导。G4d.衰弱评估（SOF）G4d1.您是否在未刻意减重的情况下，过去一年中体重减少了5%以上？□1.是□2.否G4d2.您是否可以在不用手支撑的状况下，从椅子上站起来5次？（请个案实际做）□1.是□2.否G4d3.在过去一周内，您是否经常（一个礼拜内有3天以上）有提不起劲来做事的感觉？□1.是□2.否G4e.请问个案是否有经医师诊断，且目前（6个月内）仍存在的疾病【可复选】？□1.否【跳答G4f】□2.是【续答疾病史】疾病名称目前正在治疗目前使用药物□01.高血压□□□02.糖尿病□□□03.骨骼系统（关节炎、骨折、骨质疏松症）□□□04.视觉疾病（白内障、视网膜病变、青光眼或黄斑性退化等）□□□05.脑血管意外（中风）、暂时性脑部缺血（小中风）□□□06.冠状动脉疾病（如心绞痛、心肌梗塞、动脉硬化性心脏病）□□□07.心房颤动或其他节律障碍□□□08.癌症（过去五年内）:_____癌□□□09.呼吸系统疾病（气喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、呼吸衰竭等）□□疾病名称目前正在治疗目前使用药物□10.消化系统疾病（肝、胆、肠、胃）□□□11.泌尿生殖系统疾病（良性摄护腺肥大、肾衰竭等）□□□12.失智症□□□13.精神疾病（思觉失调症、双极性精神障碍、忧郁症等）□□□14.自闭症□□□15.智能不足(轻度、中度、重度、极重度、其他及非特定智能不足)□□□16.脑性麻痺□□□17.帕金森氏症□□□18.脊髓损伤□□□19.运动神经元疾病（最常见为肌萎缩性脊髓侧索硬化症,ALS）□□□20.传染性疾病（疥疮、肺结核、梅毒、艾滋病等）□□□21.感染性疾病（过去一个月内）：______□□□22.罕见疾病：______□□□23.其他：______□□G4f.个案寻求必要医疗时，是否需要服务介入协助？□1.不需要协助□2.需协助G5.特殊照护

G5a.个案目前是否接受特殊医疗照护？□1.无【跳答G6a】□2.有项目【可复选】□01.插入（更换）鼻胃管或胃造口管护理□02.管灌喂食□03.气切护理（更换气切造口管、气切造廔口处理）□04.呼吸器□05.抽痰(含蒸气吸入)□06.氧气治疗□07.血氧浓度测量□08.中心静脉营养导管护理□09.静脉注射、肌肉注射、皮内注射、皮下注射、点滴加药□10.更换肾脏引流或膀胱引流管□11.更换膀胱造口管□12.留置导尿管护理（含尿袋、小腿袋使用）□13.一般导尿□14.大小量灌肠、留置性灌肠□15.粪嵌塞清除□16.造口护理（含造口灌洗）□17.引流管灌洗□18.伤口护理、换药（不包括三、四级压伤伤口处理）□19.压伤处理□20.疼痛处置□21.被动性关节运动□22.血液透析□23.腹膜透析G6.吞咽能力G6a.个案是否有任何关于吞咽困难的情形或症状？【可复选】□1.无【跳答G7】□2.抱怨吞咽困难或吞咽时会疼痛□3.吃东西或喝水的时候出现咳嗽或呛咳□4.用餐后嘴中仍含着食物或留有残余食物□5.当喝或吃流质或固质的食物时，食物会从嘴角边流失□6.有流口水之情形【续答G6b】G6b.个案有无接受过吞咽训练？□1.无□2.有G7.个案被诊断为失智症后，照顾者是否有接受护理人员或其他专业人员提供下列的教导？【可复选】□1.未接受过教导□2.维持认知功能□3.行为管理技巧□4.日常生活安排□5.安全与保护G8.跌倒、平衡及安全

G8a.请问个案是否能维持坐姿的平衡？（在没有靠背支撑的状况下）□1.正常，不靠扶持能坐着达一分钟以上□2.较差，不靠扶持只能坐着十秒钟至一分钟□3.极差，不靠扶持只能坐着少于十秒钟（包括完全无法坐）

G8b.请问个案是否能维持站立的平衡？□1.正常，不靠扶持能站立达一分钟以上□2.较差，不靠扶持只能站立十秒钟至一分钟□3.极差，不靠扶持只能站立少于十秒钟（包括完全无法站）

G8c.在过去12个月中，个案有没有跌倒或摔倒过（例如：走路时跌倒、滑倒、坐着或站着没坐好或站好，或晕眩而摔倒，还是躺着时摔下，无论是否有受伤）？□1.没有跌倒或摔倒过【跳答G8d】□2.跌倒或摔倒1次【续答G8c1】□3.跌倒或摔倒2次以上（含2次）【续答G8c1】→G8c1.现在移位或走路时是否异常（指是否有困难）例如：头晕、不稳或不安全□1.否□2.是【续答G8d】G8d.你的日常活动是否因担心跌倒而不做？（例如：不敢独自出门、在家走动或自己洗澡）□1.不会担心□2.会担心□3.不适用（坐轮椅者、卧床者）G8e.个案对于危险的认知？□1.有能力：可以认识日常生活危险来源□2.大部分有能力：可以认识大部分于日常生活中的危险来源□3.小范围有能力：对于常会碰到的危险（尤其是住家环境中会出现的危险），却常不认为那是危险□4.无能力：完全不自知有危险H.居家环境与社会参与H1.居家环境与居住状况H1a.请问个案目前的居住状况：□1.独居【跳答H1c～H1e】□2.与家人或其他人同住【续答H1b～H1e】□3.住在机构□4.政府补助居住服务（例如社区居住）【续答H1b～H1e】□5.其他________（请说明）【续答H1b～H1e】H1b.请问目前哪些人与个案同住？【可复选】□01.配偶或同居人□02.父亲（含配偶或同居人的父亲）□03.母亲（含配偶或同居人的母亲）□04.子女（含媳婿）□05.兄弟姐妹□06.（外）祖父母□07.（外）孙子女□08.其他亲戚（仅包含曾祖父母、（外）曾孙子女、伯、叔、姑、舅、姨、甥、姪）□09.子女家轮流住□10.同侪朋友□11.其他（包含看护）：_______H1c.请问个案居住在几楼？______楼H1d.请问是否有电梯？□1.否，没有电梯□2.是，有电梯H1e.请问个案居住处是否有任何环境上的障碍会影响到日常生活？【勾选2～7项可复选】□1.环境构造上的障碍并不构成问题□2.个案的活动范围有阶梯（如：去厕所、就寝、用餐地方）□3.个案的活动范围有跌倒风险（如：光线昏暗、地板湿滑或不平、地面有障碍物或线路）→H1e1.有跌倒风险地点□01.客厅□02.卧房□03.走道□04.楼梯□05.阳台□06.吃饭处□07.书房□08.浴室□09.室外□10.其他□4.个案从室内到室外有阶梯或门槛□5.个案使用助行器或轮椅，室内走道过于狭窄或有阻碍□6.空间不够置放额外的医疗设备或器材（如：病床、呼吸器）□7.其他：______（请注明）□8.不适用H.居家环境与社会参与H2.社会参与H2a.请问个案与亲朋好友多久会联络1次，包括见面、通电话或写信？□1.没有亲朋好友□2.从不联络□3.很少联络□4.每个月至少1次□5.每周至少1次□6.每周至少连络2～3次□7.每天联络H2b.请问个案目前是否有参与下列的活动？（如妇女会、才艺班、教会、团契、寺庙会团、农会、渔会、工会、狮子会、政治性团体、志工或义工、同乡会、宗亲会、老人会、民间团体办理活动）□1.没有□2.每年至少1次□3.每六个月至少1次□4.每三个月至少1次□5.每一个月至少1次H2c.请问个案最近三个月内为了与亲友互动、参与活动，是否需要服务介入协助？□1.不需要协助【跳答I大题】□2.需要协助【续答H2c1～H2c2题】→H2c1.请问个案最近三个月内为了与亲友互动、参与活动，需要协助的方式？□1.监督陪同□2.口头/手势的提示□3.部分肢体协助□4.完全肢体协助→H2c2.请问个案最近三个月内为了与亲友互动、参与活动，需要协助的频率？□1.一个月不到1次□2.至少一个月1次，但不是每个星期□3.至少一星期1次I.情绪及行为型态【本大题限主要照顾者回答】□若个案独居无主要照顾者，请跳答K8题情绪及行为型态I01a～I14a在过去三个月内，个案是否有出现该类行为【勾2.有发生者，续答I01b～I14b题】I01b～I14b在过去一周内，个案若有出现该类行为，多久？I01.游走个案是否会无目的地走动、重复的往返踱步，有可能未注意到安全、有走失的风险？□1.从未发生【跳答I02.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天I02.日夜颠倒/作息混乱个案是否有白天嗜睡及夜间睡眠困难？是否半夜醒来，难以再度入睡？是否会半夜游走、半夜着装、或者半夜干扰你的睡眠？□1.从未发生【跳答I03.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天情绪及行为型态在过去三个月内，个案是否有出现该类行为？在过去一周内，若有出现该类行为，多久？I03.语言攻击行为个案是否曾大叫或生气的咒骂？或者不断抱怨？□1.从未发生【跳答I04.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7I04.肢体攻击行为个案是否曾试图攻击别人？不包括语言攻击及未朝向他人之攻击。□1.从未发生【跳答I05.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天I05.干扰行为个案是否会任意翻动别人物品、或者有其他影响别人不恰当或破坏性的行为？（如：制造奇怪声响、弄脏自己、暴食、乱丢食物、乱翻他人物品、储藏物品、社交上不恰当的行为、偷窃行为等）□1.从未发生【跳答I06.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天I06.抗拒照护个案是否曾经拒绝跟照顾者合作或者不让别人帮他忙？例如对试图帮助他的人发脾气？□1.从未发生【跳答I07.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天情绪及行为型态在过去三个月内，个案是否有出现该类行为？在过去一周内，若有出现该类行为，多久？I07.妄想个案是否存有你认为非事实的信念？例如：坚持有人要伤害他或者偷他东西，说过「家人不是他的家人」或者「自己的家不是他的家」？□1.从未发生【跳答I08.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天I08.幻觉个案是否存有幻觉，例如看见实际不存在的人物或东西？或听见不存在的声音等？□1.从未发生【跳答I09.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天I09.恐惧或焦虑个案是否非常紧张、担心、或者没来由的感到害怕？个案是否看起来紧绷或者烦躁？个案是否害怕你不在身边？□1.从未发生【跳答I10.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天情绪及行为型态在过去三个月内，个案是否有出现该类行为？在过去一周内，若有出现该类行为，多久？I10.忧郁及负性症状个案是否看起来或者说过他感到忧伤或难过？或者表现出无精打采、不感兴趣的样子？如：心情低落、活动量降低（不想动、不讲话、双眼呆滞无神）、胃口差、社会退缩、贬低自己或者认为自己是失败者、认为自己很坏、看起来丧志、认为自己是家人负担等。□1.从未发生【跳答I11.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天I11.自伤行为及自杀（包含意念及行为）个案是否有自我伤害如撞墙、咬舌、咬身体及割腕或身体、故意跌倒（不包括拒绝进食）、企图自杀、计划自杀、有自杀意念或持续想到死亡。□1.从未发生【跳答I12.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天情绪及行为型态在过去三个月内，个案是否有出现该类行为？在过去一周内，若有出现该类行为，多久？I12.重复行为个案是否会重复无目的行为如开关衣柜或抽屉、重覆的捡东西、缠绕绳子或线头、或者重复句子或问题（如“现在几点？现在几点？现在几点？”一直重复问此句话），或者出现自我刺激的特殊行为（如摇手、敲头、任意晃动身体、拍打敲打等寻求身体刺激的行为）。□1.从未发生【跳答I13.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天I13.对物品的攻击行为个案是否曾摔门、踢或破坏家具，或者纵火、破坏物品、丢东西？□1.从未发生【跳答I14.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天I14.其他不适当以及不洁行为个案是否有任何不洁的行为。例如随地吐口水或者玩弄自己的排泄物、公开场合宽衣解带、公开场合自慰或言语性暗示或挑逗、异食癖，或其他让人感到难堪的事。□1.从未发生【跳答J大题.】□2.有发生□1.从未发生□2.每周出现1-3天□3.每周出现4-7天J.主要照顾者负荷【本大题限主要照顾者为家人或亲友回答】若个案有下列情形，请依标示填答：□1.个案独居无主要照顾者【跳答K8题】□2.主要照顾者为聘僱之看护【跳答K1-K6、K8题】□3.个案住在机构中【跳答K8题】□4.主要照顾者为家人或亲友【续J、K大题】J01～05.我们想要了解您在照顾个案以后的感觉，请问您会不会因为照顾他，而感到……1.否2.是J01.睡眠受到干扰（例如：需在夜间照顾频繁起床或游走的个案）□1.□2.J02.体力上的负荷（例如：需专注看护或花费体力协助个案移动）□1.□2.J03.需分配时间照顾其他家人（例如：来自其他家庭成员的要求）□1.□2.J04.对个案的行为感到困扰（例如：失禁、记忆问题、责怪他人拿取自己的物品）□1.□2.J05.无法承受照顾压力（例如：担心无法好好照顾个案）□1.□2.K.主要照顾者工作与支持【本大题限主要照顾者回答】K1.请问您是否与个案同住？□1.否□2.是K2.若您有事必须外出，一天之中（二十四小时），请问您可将个案单独留置家中几小时没有问题？□1.个案不能一个人在家□2.未满一小时□3.一小时～未满三小时□4.三小时～未满六小时□5.六小时～未满九小时□6.九小时以上K3.有无照顾其他失能家人或3岁以下幼儿？□1.没有，仅个案1人□2.有，共________人（不包括个案）K4.请问您已经照顾个案多久？□□年□□月K5.请问您过去1个月的健康状况好不好？□1.非常好□2.很好□3.好□4.尚可□5.不好□6.非常不好K6.整体来说，您觉得您生活质量好不好？□1.非常好□2.很好□3.好□4.尚可□5.不好□6.非常不好K7.请问您目前有没有在工作？□1.没有

□2.有

K7a.您以前有没有工作（有没有工作赚钱）