心理卫生服务及评估工具(含自杀防治)

心理卫生服务及评估工具(含自杀防治)

演讲人：现职：大纲2脆弱家庭涉入的心理健康議題（酒藥癮、精神疾病、更生人、隔代、單親、同居...等）面對的風險與心理衛生議題評估工具與服務脆弱家庭

3需要服务的任务?心理健康需要关照?例:一个中途致障/丧亲家庭脆弱家庭(vulnerablefamilies)社安网计划所指的脆弱家庭，系因贫穷、犯罪、失业、物质滥用、未成年亲职、有严重身心障碍儿童需照顾、家庭照顾功能不足等易受伤害的风险或多重问题。脆弱家庭往往存在多重脆弱性（multiplevulnerabilities），包括：物质、生理、心理、环境的脆弱（Berrick,2009），需要多重支持与服务介入。脆弱家庭的介入处遇需要视家庭的个别性及多样性，需要站在家庭的角度思考何谓脆弱(PetraBauer，2016)。4广义脆弱家庭例子(vulnerablefamilies)(续)低社经地位的年轻夫妻不同少数族裔结合的年轻夫妻年轻的家庭照顾者、年轻的母亲变换照顾者的儿童(ADHD儿童随不同照顾者而需移居)难民或游民家庭家中有身心障碍的儿童儿童有易受伤害的高风险之虞者儿童与脆弱的成人(如:高龄身心障碍)同住接受家庭服务中的儿童、国语不流畅的学童、居住条件不佳的儿童家庭（Waldman,2007)5脆弱家庭例子(vulnerablefamilies)(续)经济危机家庭、照顾者中途致障、隔代/替代教养照顾儿童数高、外配家庭、同居高风险青年物质滥用、生活与交友处在风险中、有性剥削之虞者、重复被安置或不愿意停留在被认可的安置处所、跨代创伤(transgenerational

trauma)、对抗权威师长、缺乏社会信任等。青年失业、茧居、退缩、啃老自杀人口群以上潜在的服务对象都需要社会福利、卫生、教育、就业、警政等跨部门的团队协力合作协助有效解决问题。

除了危机立即介入、如果是个经年累月的家庭困扰或需要持续协助，应该进行的短中期目标?家庭内问题的交互关系该如何一并处理?社工察觉力?谁是主要求助者?脆弱家庭风险类型与风险指标7项目风险类型心理风险风险指标一经济面基本生活需求（马斯洛）自尊退缩长期安全感失落危机压力照顾负担情绪低落失依长期性失业急难变故家庭成员伤病医疗福利身分、资格争议家庭因债务致经济陷困资料来源:卫福部脆弱家庭风险类型与风险指标8项目风险类型心理风险风险指标二家庭功能受损层面失眠社会退缩不信任警觉、不安全感失落、失控失能焦虑、忧郁、重郁症立即性创伤、创伤后压力复杂性创伤次级创伤其他天然灾害、意外事故等突发性事件主要照顾者突发性变故脆弱家庭风险类型与风险指标9项目风险类型心理风险风险指标三家庭关系冲突或疏离紧张害怕情绪管理冲动控制感暴力风险冷漠疏忽家庭成员组成复杂、有安全疑虑亲密关系不协调或冲突(未达家暴程度)家庭成员关系不协调或冲突(未达家暴程度)脆弱家庭风险类型与风险指标10项目风险类型心理风险风险指标四儿少发展不利处境致有特殊照顾或福利需求负面儿童经验(ACEs)生气易怒、易被挑衅、暴跳情绪障碍无助无望感压力、紧张、冲突具有特殊照顾需求之儿少主要照顾者资源或教养知能不足儿少不适应行为致有照顾问题脆弱家庭风险类型与风险指标11项目风险类型心理风险风险指标五家庭成员身心障碍或伤、病、失能，致有特殊照顾或福利需求照顾喘息责任负担/遗弃转为物质成瘾无助无力易怒情绪不稳失能、失智或身心障碍、重大伤病者原照顾者不胜负荷或因故无法照顾罹患精神疾病酒瘾、药瘾等成瘾性行为脆弱家庭风险类型与风险指标12项目风险类型心理风险风险指标六因个人生活适应困难致有福利需求寂寞孤单失依归属缺乏绝望自杀/自伤行为社会支持网络薄弱流落街头、居无定所高风险家庭评估指标->

心理健康评估工具需求家庭成员关系紊乱或家庭冲突。家中儿童少年父母或主要照顾者罹患精神疾病、酒瘾、药(毒)瘾并未就医或持续就医，以致影响儿少日常生活食衣住行育医等照顾者功能。家中父母或主要照顾者有自杀风险个案。因贫困、单亲、隔代教养或其他不利因素，以致影响儿少日常生活食衣住行医等照顾者功能者。非自愿性失业或重复失业者：负担家计者遭裁员、资遣、强迫退休等，以致影响而绍日常生活食衣住行育医等照顾者功能者负担家计者死亡、出走、重病、入狱服刑等，以致影响儿少日常生活食衣住行育医等照顾者功能者。13资料来源：卫福部社家署人格、人格型态与人格疾患

人格personality：

思考、情感与行为的持续模式，在各种的社会情境以一种一致的方式与环境及自己连结。人格型态personalitystyle：

当特别的特质，如：要求秩序.严格.节俭.以及情绪的限制聚集在一起时，就可以被称之为一种人格型态，以上这四种特质过度可以称为是一种强迫性人格型态。

每个人都有人格型态，然而并不是每一个人都会发展出人格疾患。人格疾患personalitydisorders：

当人格型态变得没有弹性与不适应以致于造成职业与社会功能显著的损伤及严重的主观苦恼时便符合人格疾患的标准。人格疾患的分类

DSM分类法

1.A群─古怪/偏离常态→妄想性.类分类性.分裂病性2.B群─戏剧化/不稳定→反社会性.边缘性.做作性.自恋性3.C群─焦虑/害怕→畏避性.依赖性.强迫性人格的取向：五因素模型开放性(Opennesstoexperience)谨慎性(Conscientiousness)外向/内向(Extroversion)神经质(Neuroticism)亲和/对立性(Agreeableness)

心理卫生16心理卫生心理卫生一般视为心理健康，则是指对各类心理疾患的研究，以及在个体身心正常的状态下，应用于人类心理方面的卫生知识，促进心理健康与防治心理疾病之原理与技术的科学，让个人在生理、心理和社会方面保持合谐的良好状态，能适应环境的生活能力。(CSWE)在美国/WHO，全国精神疾病联盟估计每年有近五分之一的人有心理健康问题。不论年龄、性别、经济能力或种族等人口特质，人人都可能有心理健康问题。17心理健康风险社会、经济情况、生理状态、生活方式的选择都可能影响到个人的心理健康。2015年对伊朗903个家庭进行的一项研究确定了心理健康状况的多种社会经济原因，包括贫困和大城市郊区的生活，研究显示个人的职业、社会经济情况、教育程度、居住质量、社会参与程度都会影响个人的心理健康状况。生物性因素：基因或大脑化学反应生活经验：创伤、压力事件、虐待家族史：心理健康相关问题的家族疾病史18心理健康问题的早期征兆饮食异常(吃太少或吃太多)睡眠问题(睡太少或睡太多)社交退缩没有精神体力对事情不感兴趣没有原因的疼痛无望感无助感抽菸、喝酒、用药的量增加常感受到负面情绪(生气、沮丧、担心、害怕)人际关系冲突情绪起伏大固着的思考被害妄想、幻听（practice)无法执行日常生活功能19儿童于风险家庭中面临的心理健康问题虐待和疏忽照顾使儿少无法与人正常建立信任、亲密关系。虐待和疏忽通常不是单一事件，伤害会随时间累积。儿童有下列状况较易受到伤害：少数民族的儿童、发展迟缓、身心障碍者、处在家暴环境下、父母有酒药瘾问题、父母罹患精神障碍等。依据卫生福利部统计资料显示，儿童及少年保护通报案件近5年来逐年增加，从102年3万1,102件到106年5万9,912件，而且平均每年有22.6名儿少因为父母或主要照顾者严重虐待或是杀子自杀事件波及而致死。20在家庭环境与儿童心理健康的关系相关研究，发现儿童处在脆弱家庭中，有心理健康层面的需要，然而这样的儿童极少数接受到服务(Richardetc,2007)。研究建议家庭评估需要更加细致。儿童及青少年行为问题有两大类：1.内化行为问题：属于自我内在的冲突与行为过度控制的问题，例如退缩、焦虑、忧郁、孤单等。2.外化行为问题：属于行为控制不足的问题，也就是个体的行为与环境起冲突，例如表现出过动倾向、暴力、偏差行为等。研究显示，家庭冲突与儿童内化行为问题有显著相关。21儿童于风险家庭中面临的心理健康问题(续)22儿童于风险家庭中面临的心理健康问题(续)童年不良经验(ACEs)对父母为精障者/成瘾者对子女的影响高风险青少年涉及物质滥用、生活与交友等风险中、有性剥削之虞者、重复被安置或不愿意停留在被认可的安置处所、跨代创伤(transgenerationaltrauma)、对抗权威师长、缺乏社会信任等（Smyth,2017；林万亿、黄韵如、胡中宜，2017)。青少年可能因下列家庭风险因子，易有情绪问题、物质使用、精神疾病：父母离婚、亲子冲突、父母亲职功能不彰、父母使用毒品或酗酒、缺乏父母监督、与父母依附关系差、失功能父母等(O’Connell，2009)。23青少年于风险家庭中面临的心理健康问题研究显示老人虐待对老人是有害的。伤害包含对老人身体健康的危害，以及老人受到心理上的苦痛。忧郁的倾向脾气不好、时常感觉生气情绪容易激动、难过、无奈、害怕、焦虑、沮丧没有安全感对人采敌对和不信任的态度觉得自己失能，也会产生负面的自我概念，如老而无用、对家庭无经济贡献，没有价值等负面混乱情绪被虐老人普遍缺乏幸福感24老人于风险家庭中面临的心理健康问题研究显示老人施虐者若有严重的身心功能失调问题，可能会干扰到履行照顾者的角色，也可能会导致对老人有施虐的行为发生。主要照顾者的压力在情境脉络下视为一个连续性的发展，包含影响照顾者的工作、感觉被绑在家里、有经济及健康上面的问题、心理的负荷感，以及最后和社会疏离。心理虐待问题确实存在于台湾社会中，考量老人心理虐待发生的相关原因，需同时思考老人本身、主要照顾者本身，以及二者在情境脉络下共同互动的结果而成，不再以单一原因来论。25老人于风险家庭中面临的心理健康问题(续)庄谨凤(2009)。家庭内老人心理虐待相关因素之探讨—以中部地区居家服务老人为例心理健康评估工具华人心理治疗基金会，请自行测试任一有兴趣预知到之表格

.tw/evaluatefree贝克焦虑BAI与贝克忧郁BDI量表/quiz/beck_depression社团法人台湾忧郁症防治协会.tw/detection/index_06.asp台湾董氏基金会.tw/overblue/taiwan1/李昱忧郁量表20题SAS焦虑自评表/assessment/sas.php贝克焦虑量表BAI.hk/%E6%93%94%E5%BF%83-%E7%84%A6%E6%85%AE/广泛性焦虑量表/%E7%84%A6%E6%85%AE%E7%97%87%E6%B8%AC%E8%A9%A6-%E7%84%A6%E6%85%AE%E7%97%87%E9%87%8F%E8%A1%A8-%E7%84%A6%E6%85%AE%E9%87%8F%E8%A1%A8%E8%A9%95%E4%BC%B0-%E7%84%A6%E6%85%AE%E9%87%8F%E8%A1%A8%E5%88%86%E6%95%B8-%E7%84%A6%E6%85%AE%E9%87%8F%E8%A1%A810%E5%88%86-mentalhealth-032336735.html26精神症状量表＆社会功能评估表BehaviorAndSymptomIdentificationScale(BASIS-32)思觉失调症(PANSS)台湾精神医学会.tw/download/index.asp27自杀防治量表自杀人口数与通报数.tw/web/page/suicidedata.tw/web/page/bsrs身心健康自我评量.tw/web/page/Questionnaire心情温度计.tw/web/page/bsrs与自杀相关的精神疾病、人格疾患与身体疾病(小组案例分析）

.tw/web/page/research228社工处遇类型29家庭处遇方案类型--

Lefley(2009)提出六种家庭处遇方案1.家庭治疗参与者：家庭成员模型/处遇策略(焦点)：系统、策略结构改变前题：家庭系统失功能目标：消除症状、改变家庭系统2.家庭谘商参与者：家庭和案主(client)模型/处遇策略(焦点)：针对家庭界定的问题提供谘商前题：需要特殊专长服务以满足家庭的需求目标：家庭问题获得解决30家庭处遇方案类型(续)3.家庭心理教育参与者：家庭成员个别/家庭型式，可能含括案主或不含括。模型/处遇策略(焦点)：教育、支持、疾病管理、问题解决前题：家庭情绪表达或是行为会影响案主，需要学习因应技巧或理解个案处境目标：降低复发和症状、降低家庭负荷4.家庭教育参与者：多家庭团体，经由专业训练的同侪带领模型/处遇策略(焦点)：教育、支持、疾病管理、满足家庭成员自身需求前题：家庭需要协助以能因应或活出自己的生活。目标：家庭的福祉提升3132家庭处遇方案类型(续)5.心理教育支持团体/家庭支持与倡导团体参与者：多家庭团体，经由专业人员带领模型/处遇策略(焦点)：教育、支持、分享管理疾病的策略、资源倡导前题：家庭的经验分享可助其他家庭因应透过倡导行动掌握自身生活和让病患获得更多资源。目标：提升家庭/病患的福祉，用以提升服务、研究、增加大众教育/去除污名的资源。6.家庭增强权能处遇一、系统观点家庭成员是一大系统之下的次系统。不认为家庭成员的问题是个人的，认为问题的产生存在于一定的背景脉络。拒绝代罪羔羊、过度怪罪单一个人。关注焦点： 1.家庭成员互动模式？ 2.家庭成员如何处理冲突、愤怒、意见不合？ 3.家庭如何影响外在环境？33二、结构观点(structuralapproach)家庭失功能是家庭在组织和互动过程中遭遇困难或问题。概念：1.层级：家庭中权力互动运作。决策者？家庭成员如何被管理？家庭规则制定者？2.次系统：家庭中存在较小单位的系统，ex：父母次系统、亲子次系统3.界限(boundaries)：规范系统内成员之角色规则和期待。家庭增强权能处遇强调和尊重父母的管教角色，恢复亲职功能。4.联盟：家庭成员权力相互组合团结或对抗。5.三角关系(triangulation)：ex.母亲和女儿联盟，指责吸毒的父亲。34家庭增强权能处遇(续)六大策略：一般接触(engaging)：以正向的态度与家庭建立关系，展现接纳、同理、尊重的态度。特定接触(joining)：社工与特定家庭成员建立关系，促进改变。

ex：父母吵架，社工可以邀请孩子说他的感受，促进父母同理孩子感受。深入探询(tracking)：针对家庭中的互动深入探询其意义。

ex：夫妻吵架，妻子是如何感受争吵情境，并将感受说出来。35家庭增强权能处遇(续)六大策略：体验学习(enactment)：引导家庭成员展现平时的互动模式，再引导教学。循环探询(circularquestioning)：社工询问每个家庭成员相同的问题，避免让某个特定成员感受到压力之外，可以促使成员之间彼此理解。重新建构(reframing)：对行为重新赋予正向的解读，使个人感到有力量和胜任感。ex：「父亲批评孩子」-「父亲关心孩子的方式」36家庭增强权能处遇(续)整合家庭和系统处遇Fraster、Grove、Lee、Green及Solovey(2014)提出「整合家庭和系统处遇」(IntergrativeFamilyandSystemTreatment，以下简称I-FAST)37理論與哲學觀建構層次(level1)系統理論社會建構理論以優勢為基礎的觀點以實證為基礎層次(level2)治療工作同盟創造互動模式轉變系統合作實務操作層次(level3)建立關係追查互動狀況目標設定與共識框架、建構、重構啟動與放大改變提升復原力與結案实务操作层次(level3)建立关系：至少与一位主要照顾者建立合作关系，增强照顾者的权能，成为解决孩子问题的人。追查互动状况：互动模式是理解问题和提出解决方案的关键要素。目标设定与共识：焦点放在具体可实现的目标上。框架、建构、重构：所设定的处遇目标要能被案主或案家所接受。启动与放大改变：处遇必须有效中断会产生问题的互动模式或能扩大例外的状况。提升复原力与结案：回顾成功经验、连结资源、预测未来的挑战。38整合家庭和系统处遇(i-fast)(续)家庭复原力(resilience)家庭复原力:能够成功处理生活变化、压力或逆境的家庭。压力事件的发生和复原力的启动是一个连续性的因应和适应历程，超越过去强调健康家庭和正常家庭的命定性。「一个家庭的特质、面向与功能，可以协助这些家庭在生活中弹性面对破坏与改变，在危险情境中依然能适应。」「家庭韧性观点」（familyresilienceapproach），主张受创或失功能的家庭本身具有「自发性修复」（self-repair）的潜力，可预期或不可预期的生活压力事件能够激发家庭成员的潜能，化危险为机会（crisis）的一种适应历程。家庭越来越多元与复杂挑战，例如家庭结构的改变，成人与其子女在这一生中可能要经历多次家庭、亲属的安排重组，如继亲家庭要经历再婚与继亲融合接纳的转变过程，而这时，家庭韧力也因此随着时间历程供应不同的应变管道。家庭复原力的概念家庭负担、适应优势、满足感、付出程度与互助互惠交织的面向加总衡量家庭是否具有复原能力，三个必要因素:第一，须从家庭层次去考量一个家庭是否能克服困境；第二，一定存在一些风险，与预期家庭不会成功的结果有关；第三，须明白保护机制如何介入或预防较不被期待于生活中发生的后果。39家庭复原力关键过程三个主要领域:信念系统、组织模式、连结信念系统(1)了解逆境中的意义韧力的基础来自人际关系，不是来自「坚强的个人」从情境中来理解逆境与烦恼，使其正常化；保有生活的统合感：把危机视为有意义、可理解、可处理的挑战；解释性特质：为什么会发生？可以怎么做？(2)正面展望:保持希望、乐观，相信能够反败为胜；保有勇气与给予勇气，肯定优势，增强潜力；把握机会：积极主动，保持毅力（「一定做得到」的信念）；把握可能部份，接受无法改变部份(3)超越性与灵性更大的观点与目标；灵性：信仰、疗瘉仪式、聚会支持；启发：想象新的可能、创造性的表达、社会行动；蜕变：从逆境中学习、改变、成长40家庭复原力组织模式沟通流程41心理卫生服务策与略技巧42建立关系的技巧类型技巧持续沟通与互动说明服务陪伴与关怀定期会谈/拜访解决案家问题评估案家的需求连结资源以案主切身关心的议题作为会谈切入技巧43建立关系的技巧(续)类型技巧尝试运用新的互动模式外展建立与经营伙伴关系邀请家属/学员叙说生命故事运用灵性资源运用人际互动技巧自我接露幽默感同理、倾听、接纳等基本会谈技巧44激励案主与案家行动力的技巧45类型技巧运用关系达成激励作用主动关心家属状况让家属看见学员的成长与转变利用家庭成员相互带动改变运用同侪协力营造气氛营造希望感及改变的可能性普同化他人角色模范、成功经验的运用激励案主与案家行动力的技巧(续)46类型技巧引导与推进将想望转化为具体的目标和服务运用多元方法引导以优势引导案家正向思考突显案主的独特性/引导案家看见自我优势适时提供建议协助家属发展纾压活动协助家属找回主体性相互讨论激发想望促进与鼓励案主参与/退居从旁辅助之角色引导聚焦，提升现实感激励案主与案家行动力的技巧(续)47类型技巧适时的厘清与回顾给予反馈和奖励厘清案家现况、想望与行动脉络扭转失败经验的感受，建立成功经验的信心改变原有的服务型态协同社会网络适时放松和弹性以拒绝打破学员的依赖循环(135)TheButterflyHug–YouTube/watch?v=75PUjUsGsQQ其他促进改变的技巧48类型技巧其他促进改变的技巧角色演练、人际互动能力培养善用优势带来正向感受给予正向反馈个管员转念顺势而为非志愿者会谈抗拒、不敬、愤怒、胁迫、高姿态、无动机、敌意、防备、害怕、困难、反对、不信任、常常不知所措、逃避、动机不明对生气与负面反应Ex.你能帮我?我不认为。->你一定有个非常好理由说我无法帮你，你能告诉我是什么?倾听’谁’与’什么’是重要的运用关系问句去了解脉络Ex.我可以了解对你而言xxx是重要的，你家人知道?他们需要什么才知道你是想xxx，所以，发生什么会使他们xxx?将无法协商的要求带入Ex.….所以，他们是认真看此事?或你处理这情况的想法?给予当事人主控权指导原则、有用问话、会谈契约假定当事人行动与想法一定有个很好理由悬置你的判断，同意当事人那些处于小心翼翼和保护姿态背后的观感倾听对当事人而言，谁和什么是重要的，包含当事人生气和挑剔时当当事人公开生气或批判，询问那令人不舒服或生气的人如果做些什么不同的是，对他们是更有用的寻求当事人的观感，什么是他/她最佳利益-->寻求当事人想要的倾听当事人运用语言藉着关系问句，将当事人的脉络带入会谈尊重地提供关于任何不可谈判协商之官定的信息，并立即询问当事人看待这些要求的观点总是停留在未知的姿态动机式晤谈由Miller学者于1983年提出，主要是针对药酒瘾或物质滥用的个案，目的是协助他们改变成瘾行为。现也可以运用于非志愿案主。51一、懵懂期：可能出现抗拒、否认、推三阻四、强词夺理行为二、沉思期：愿意面对问题，有想要改变，但另一方面又矛盾，摇摆不定。三、决定期：预计开始一个新的行动，做好准备及决心四、行动期：已有计划，势在必行，也可能已在执行中，此阶段维持3至6个月内。五、维持、复发、重来期：新的行为可能建立或者复发再犯的威胁。可能后退至沉思期后的任一时期。个案处在五个时期的来回摆荡过程。52动机式晤谈(续)戒瘾改变模式(Rochaska、Velicer，1997)动机式晤谈(续)四核心精神：1.伙伴关系(partnership)：强调治疗者/助人者与个案的关系非对立，而是伙伴关系，或是合作关系，强调个案产生有意义的改变，而非表面配合或顺从。2.接纳(acceptance)：治疗者/助人者接纳案主问题存在的事实，不评价，过程中展现接纳、尊重案主的态度。四大要点：绝对价值(absoluteworth)：治疗者/助人者应理解个案主观世界认知的处境、感受，并适当的尊重，让个案能诚实、开放的面对自己的问题确切同理(accurateempathy)：同理不只是回应个案所说的问题，而是了解个案所陈述背后真实的情况。自主性(autonomy)：个体有自主性，案主自决，对自己的问题做出决策。肯定(affirmation)：肯定个案承诺或做到的具体事情，欣赏、肯定个案的优点。54动机式晤谈(续)四核心精神：3.同理心(compassion)：治疗者/助人者对待看待案主时，目的是促进改变，因此需聚焦在个案脆弱面的连结，以一种不带偏见、指责、羞辱方式，找到个案能接受的方式或将问题转移。4.唤起(evocation)：引导或鼓励个案说出「想改变」的想法，藉由个案重视的价值，个案对改变的矛盾之处，在会谈时可多加应用个案过去成功经验来增加优势面。55如何同理？同理心两个要素1)对他人情绪的认知—觉知的技术2)对他人情绪的反应—沟通的技巧请你这样做1)先放空自我：把自己的价值标准暂摆一旁，不批判。2)再从对方的角度去想。3)尝试去了解他真正经验的感受。请你不要这样做1)根据自己以前的经验2)根据自己的逻辑去推理3)以自己的理智告诉对方他「应该」如何高层次同理心试图了解当事人之明显或隐含的行为、经验、深层的感受，以及内在想法。不仅要能正确地觉察当事隐含的问题、想法，或暗示外，还要能正确且适当的反应出来高层次同理心的使用原则协助当事人了解其内在隐而未现，或未能觉察的想法与感受。接纳当事人的深层想法、感受，即便这想法或感受有多么不合理、多么扭曲，勿作批判。耐心等候当事人的回应，勿强加解释。有时我们反映给当事人的话语，可能他们没准备好要接受，或是他们仍未能有充分的觉察，这时不必强求当事人需要接受你的说法。高层次同理心的句型

1.在你面对这种情况时，内心会不会有一