158.睡眠障碍的诊治

睡眠障碍汇报人:目录02第二节发作性睡病03第三节快速眼动睡眠行为障碍04第四节不宁腿综合征01第一节失眠症睡眠的生理睡眠与觉醒是人和动物普遍存在的生理现象。睡眠具有重要的生理功能，是维持机体健康以及中枢神经系统正常功能必不可少的生理过程。睡眠-觉醒障碍可导致躯体、精神心理以及认知等多方面的功能异常，并可导致高血压、心脑血管疾病、痴呆、抑郁等疾病的发生，增加死亡风险。睡眠障碍概述睡眠的生理EEG由不同频率的脑波组成脑电图：electroencephalograph，EEG慢波（0~1Hz）δ（1~4Hz）θ（4~7Hz）α（7~11Hz）σ（11~14Hz）β1（14~20Hz）β2（20~35Hz）γ（35~60Hz）

此外，睡眠时可见纺锤波及K-复合波等睡眠障碍概述睡眠发生机制觉醒和睡眠的不同脑功能状态受脑内觉醒发生系统、睡眠发生系统的控制。觉醒与睡眠构成的周期性变化是脑内各相关系统相互作用的动态平衡结果。与睡眠相关的脑区结构较复杂，包括脑干网状结构、丘脑、下丘脑-视交叉区、前脑基底部、额叶底部和眶部等。多种神经递质如乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺、肾上腺素、γ-氨基丁酸等参与这个过程。睡眠障碍概述睡眠发生机制睡眠发生系统和觉醒发生系统之间的相互抑制性调节通路，为睡眠和觉醒交替提供了解剖学结构基础。觉醒发生系统兴奋，则大脑处于觉醒状态。在睡眠发生系统的作用下，觉醒系统被抑制，大脑则进入睡眠状态。睡眠觉醒周期的转换还受生物钟和睡眠稳态过程的调节，此即睡眠-觉醒相位调节双过程模型理论睡眠障碍概述睡眠分期及各期特征正常睡眠分两个时相非快速眼动相（non-rapideyemovement,NREM）快速眼动相（rapideyemovement,REM）睡眠障碍概述睡眠分期及各期特征正常成人整夜睡眠中NREM和REM睡眠交替发生。睡眠是从觉醒状态首先进入NREM睡眠，NREM循环由浅入深再由深入浅，然后进入REM睡眠。一个NREM和一个REM组成一个睡眠周期，平均持续时间为90分钟。一般成年人每晚有4～6个周期，其中NREM睡眠占75%～80%，REM睡眠占20%～25%。睡眠障碍概述睡眠分期及各期特征

根据睡眠深度不同，NREM期又分为N1期、N2期和N3期。N1期（入睡期）：是清醒转入睡眠的过渡阶段，心跳和呼吸开始减慢，眼球运动也减慢，肌肉放松，体温开始下降。脑电图中，脑电波变慢，α波逐渐减少，波形不整，连续性差，后期频率可稍慢，出现低幅θ波和β波，但以θ波为主。睡眠障碍概述睡眠分期及各期特征N2期（浅睡期）：眼球运动停止，心率减慢，肌肉进一步放松。脑电特征是在θ波的背景上出现睡眠纺锤波和κ复合波。睡眠障碍概述睡眠分期及各期特征N3期（深睡期）：对外界刺激的反应减弱，心率和呼吸减慢到睡眠中的最低水平，血压和体温下降，肌肉活动减少。脑电图上开始出现中或高振幅慢波δ波，δ波的比例反映睡眠深度，随着睡眠深度加深，δ波比例超过50%这一睡眠阶段又称为慢波睡眠。睡眠障碍概述睡眠分期及各期特征REM睡眠期：脑电活动的特征与N1期相似，呈现低波幅混合频率波。REM睡眠时眼电活动显著增强，出现特征性的双眼球往返的快速眼动。肌电活动显著下降甚至消失，尤其是颈后及四肢肌肉的抑制更显著，呈姿势性肌张力弛缓状态，由此可以与觉醒相区别。此时自主神经功能不稳定，呼吸浅快不规则，心率增快，血压波动，瞳孔时大时小，体温调节功能丧失。梦境多于此期出现。睡眠障碍概述睡眠障碍的分类根据国际睡眠障碍分类第3版（InternationalClassificationofSleepDisorders，3rdedition，ICSD-3），睡眠障碍分为7大类：①失眠障碍；②睡眠相关呼吸障碍；③中枢性过度嗜睡；④昼夜节律睡眠-觉醒障碍；睡眠障碍概述⑤异态睡眠；⑥睡眠相关运动障碍；⑦其他睡眠障碍。睡眠障碍的诊断评估方法

睡眠障碍的诊断和评估方法常分为客观和主观两类主观评估方法包括睡眠障碍相关问卷和量表；客观评估方法包括多导睡眠监测（polysomnography，PSG）和体动记录仪（actigraphy）等。睡眠障碍概述睡眠障碍的诊断评估方法常用的问卷包括：反映睡眠主观情况的睡眠日记反映日间思睡程度的爱泼沃斯思睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）失眠相关的匹兹堡睡眠质量指数量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）失眠严重指数量表睡眠呼吸暂停相关的Stop_x0002_Bang量表、柏林问卷（BerlinQuestionnaire）及快速眼动睡眠行为障碍问卷等睡眠障碍概述睡眠障碍的诊断评估方法

PSG是睡眠评估中最主要的客观诊断工具可同时监测脑电图、眼动电图、肌电图、心电图、呼吸气流、胸腹式呼吸努力、血氧饱和度以及肢体活动等多项生理指标，并可对受试者清醒和睡眠中的行为进行同步视频记录。能够结合临床对受试者的夜间总睡眠时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、睡眠中觉醒次数与清醒的时间、睡眠结构、异常的脑电、呼吸功能、心血管功能及异常行为等进行综合分析，辅助临床对睡眠相关疾病进行诊断。睡眠障碍概述睡眠障碍的诊断评估方法此外，还需要常规进行内科检查和神经系统查体；同时进行耳鼻咽喉科、口腔科检查以明确上气道阻塞情况；建议进行神经心理学检查，应用记忆、注意、焦虑、抑郁等认知情感量表评估以了解患者的精神心理状态。睡眠障碍概述神经系统疾病伴随睡眠障碍机制

神经系统疾病伴随睡眠障碍的机制复杂，可能的机制包括以下几种。1. 神经系统疾病累及睡眠相关的神经结构和神经递质平衡 各种原因造成的睡眠相关解剖结构破坏和递质传递功能障碍均能导致睡眠障碍。如：双侧脑桥被盖部的病变常有REM睡眠障碍；双侧旁正中丘脑梗死常有睡眠增多；痴呆患者体内褪黑素的分泌量降低，24小时分泌曲线低平，昼夜节律异常等。睡眠障碍概述神经系统疾病伴随睡眠障碍机制2. 躯体疾病、精神症状和药物因素 睡眠也受到生理、心理、环境因素、精神疾病、躯体疾病以及药物等影响，常是很多躯体疾病、神经精神疾病的表现之一。睡眠障碍及其相关性疾病不及时处理和调整，又可诱发更为严重的躯体和心理疾病。如帕金森病患者肢体活动和翻身动作受限所致的不适感，会使觉醒次数增加。常见的抗癫痫药物和帕金森病治疗药物对睡眠均有显著的影响。睡眠障碍概述神经系统疾病伴随睡眠障碍机制3. 神经系统疾病与睡眠障碍互为影响 如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome，OSA）可以增加卒中发生风险、诱发卒中复发、增加死亡风险；反之卒中也可导致新发OSA或加重原有OSA。睡眠障碍概述神经系统疾病伴随睡眠障碍机制

睡眠医学是一门交叉医学学科，旨在研究睡眠和觉醒的生理与病理生理变化，睡眠与觉醒障碍的发病机制、临床表现、诊断评估、预防及治疗，以及睡眠障碍与系统性疾病的相关关系。目前在睡眠医学基础和临床研究工作中仍存在大量的未知领域和未解之谜睡眠障碍概述失眠障碍失眠障碍（insomniadisorder）是最常见的睡眠障碍是由入睡或睡眠维持困难导致的睡眠时间和质量下降，精力和体力恢复不满意，并影响日间社会功能的一种主观体验。成年人群中，失眠发病率在20%～40%，且随着年龄增加而升高。概述失眠障碍失眠的病因有多种，多由精神、心理因素及躯体疾病所致。大致可以分为5类：①遗传和躯体因素：人群中失眠的遗传率约44%，其中女性高于男性。一些神经系统疾病和躯体疾病的病理生理变化影响睡眠中枢结构，或者疾病致残、疼痛和不适，以及患病后继发的心理情绪变化会增加失眠发病。例如帕金森病和甲状腺功能亢进常导致失眠。病

因失眠障碍②环境因素与睡眠习惯欠佳：如卧室内强光、噪声及温度不适宜等；睡眠时间不规律，午睡、卧床时间过多，午后饮用咖啡或睡前剧烈运动等不良睡眠习惯均可导致失眠。病

因失眠障碍③精神心理因素：如焦虑、抑郁、应激事件、内心冲突等。难以产生睡意的环境与睡眠相关行为的联想缺乏是导致失眠的外在因素。因患者过分关注睡眠问题所致的躯体紧张和习得性阻睡联想是常见的内在因素。病

因失眠障碍④食物和药物因素：酒精、咖啡、茶叶等兴奋性饮料的不适当使用、中枢兴奋剂滥用、巴比妥及其他镇静药物的戒断某些治疗药物的不良反应（如血管紧张素转换酶抑制剂类药物导致的咳嗽）或中枢兴奋剂（如苯丙胺）的使用等。病

因失眠障碍⑤睡眠-觉醒生物节律变化：人为的不规律作息、频繁轮班、跨时区旅行等造成生物钟节律改变。病

因失眠障碍男女均可发病，女性多见。主要表现为入睡困难、易醒、早醒、醒后再入睡困难和醒后无恢复感等。患者因睡眠质量下降及总睡眠时间减少常伴有日间功能障碍，如日间困倦疲劳、注意力不集中、记忆力减退，可伴有紧张、不安、强迫、情绪低落多数患者因过度关注自身的睡眠问题产生焦虑，而焦虑又可加重失眠，形成恶性循环。失眠障碍临床表现1. 睡眠问卷

匹兹堡睡眠质量指数量表（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）是常用的睡眠评定量表，用于评定最近1个月的睡眠质量。PSQI由19个自评条目及5个他评条目组成，参与记分的18个条目划为睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物以及日间功能障碍7个因子，每个因子0～3分，总分0～21分，得分越高，睡眠障碍越明显。失眠障碍辅助检查2. 多导睡眠监测（PSG）

主要表现为睡眠效率低、睡眠总时间减少（＜360分钟），睡眠潜伏期（＞30分钟）和NREM睡眠N1期延长，觉醒次数（≥2次）或觉醒总时间（≥30分钟）增加，NREM睡眠期深睡眠比例减少等失眠障碍辅助检查1.存在以下一种或多种睡眠异常症状：①入睡困难；②睡眠维持困难；③比期望的起床时间更早醒来；④按照适当的作息时间该上床睡觉时，表现出抗拒上床睡觉的意愿。2.存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状：①疲劳或全身不适感；②注意力不集中或记忆障碍；③社交、家庭、职业或学业等功能损害；④情绪易烦躁或易激动；⑤日间思睡；⑥行为问题（比如：多动、冲动或攻击性增加）；⑦精力和体力下降；⑧易发生错误与事故；⑨过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。3.这些症状不能单纯用没有合适的睡眠时间、不恰当的睡眠环境或其他类型的睡眠障碍更好地解释。失眠的诊断须符合以下条件失眠障碍诊断依据失眠持续的时间可将失眠分为：①急性失眠：失眠时间为1个月之内。可由突发的应激事件或服用中枢性兴奋药（苯丙胺、哌甲酯等）引起；②慢性失眠：睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次，且持续至少3个月。多见于慢性神经系统疾病和精神疾病。失眠障碍诊断明确失眠的潜在病因及病程长短有助于采取针对性治疗措施，对于病因明确的须采取病因治疗。建立良好的睡眠卫生习惯，学会控制和纠正各种影响睡眠的行为与认知因素是治疗失眠的基本方法；次之是要重建正常睡眠模式，恢复正常睡眠结构。主要包括非药物治疗和药物治疗。失眠障碍治疗非药物治疗睡眠卫生教育，可以帮助养成良好的睡眠习惯，消除对失眠症状的关注和恐惧，是失眠治疗的基础。心理行为治疗利用认知心理理论和行为学理论，改变患者对睡眠和失眠的认知偏差，帮助其建立良好的睡眠卫生习惯，阻断失眠与卧床间的异常条件反射。通常包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知行为治疗和放松疗法。物理治疗（如光照疗法、经颅磁刺激、生物反馈治疗、经颅微电流刺激疗法）以及饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等，目前缺乏循证医学依据，可作为失眠患者的辅助疗法。失眠症治疗药物治疗作为失眠患者的短程辅助性疗法，主要用于消除对失眠的恐惧和焦虑，减少生理性觉醒。宜与心理行为治疗、体育锻炼等同时进行。应用促进睡眠药物要注意药物依赖和停药症状反弹，遵从个体化和按需用药的原则，以低剂量、间断（每周3～5次）、短期给药（常规用药不超过3～4周）为主，长期用药应注意缓慢减药和逐渐停药（每天减掉原药的25%）。失眠障碍治疗药物治疗（1）苯二氮卓类受体激动剂（benzodiazepinereceptoragonist，BZRA）：苯二氮卓类药物（benzodiazepine，BZD）：使用最广泛的催眠药，包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮、氯硝西泮、氟西泮、夸西泮、替马西泮、三唑仑等。该类药物可改善失眠患者入睡困难，增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能减退等。持续使用须注意戒断症状和反跳性失眠。非苯二氮类药物（non-benzodiazepine，non-BZD）：主要包括唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎来普隆等，这类药物具有起效快、半衰期短、一般不产生日间困倦等特点。失眠障碍治疗药物治疗（2）褪黑素受体激动剂：主要用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。雷美尔通（ramelteon）：褪黑素受体MT1和MT2激动剂，缩短睡眠潜伏期、增加睡眠时间特斯美尔通：Ⅲ期临床中阿戈美拉汀：具有抗抑郁和催眠双重作用治疗失眠障碍药物治疗（3）具有镇静作用的抗抑郁药物：曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平等，可改善抑郁和焦虑患者的睡眠。（4）食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生，可缩短入睡潜伏期，减少入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。（5）其他：如小剂量喹硫平、奥氮平等。治疗失眠障碍发作性睡病发作性睡病（narcoepsy）是一种原因不明的慢性睡眠障碍，以难以控制的日间思睡或睡眠发作、猝倒发作、睡瘫、睡眠相关幻觉及夜间睡眠紊乱为主要临床特点。临床可分为两型：Ⅰ型发作性睡病，即促食欲素（orexin）［又称下丘脑分泌素（hypocretin，Hcrt）］缺乏综合征，既往称为伴猝倒发作性睡病；Ⅱ型发作性睡病，既往称为不伴猝倒发作性睡病。全球各地区患病率从0.00023%～0.05%不等。发作性睡病概述发作性睡病病因不明，一般认为多基因易患性、自身免疫因素、感染等可影响睡眠与觉醒相关神经环路的功能，导致发作性睡病的发生。目前认为，下丘脑外侧区Hcrt-1神经元的减少或丢失与发作性睡病的发病机制密切相关。本病有遗传倾向，患者一级亲属患病率是正常人群的10～40倍。人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）等位基因与Ⅰ型发作性睡病高度相关，DQB1*06：02、DQB1*03：01与Ⅰ型发作性睡病密切相关。发作性睡病病因及发病机制尸检研究发现，Ⅰ型发作性睡病患者下丘脑外侧区Hcrt-1神经元大量丢失。而且，Ⅰ型发作性睡病患者脑脊液Hcrt-1水平明显减低或缺失。动物研究表明，Hcrt-1神经元部分缺失，可以不出现脑脊液Hcrt-1水平下降，但仍出现发作性睡眠的症状，不伴有猝倒发作性睡病病因及发病机制发作性睡病四联征即日间过度思睡、猝倒发作、睡瘫和睡眠相关幻觉。通常10～30岁起病，发病高峰年龄为8～12岁，多数报道称男性患病比例略高于女性。1. 日间过度思睡 指白天突然发生不可克制的睡眠发作，可以发生在静息时，也可以发生在一些运动（如上课、驾车、乘坐汽车、看电视等）过程中，甚至在吃饭、走路、洗澡时都可能发生。睡眠持续时间从几分钟到数小时不等。2. 猝倒发作 见于约70%的患者，为本病的特征性症状，具有诊断价值。表现为在强烈的情感刺激（如大笑、发怒）发生时，躯体两侧肌张力突然丧失而猝倒，但当时意识清楚，记忆保存，呼吸正常。

临床表现发作性睡病3. 睡瘫 见于25%～50%的患者。发生于刚刚入睡或觉醒时数秒钟到数分钟内，表现为肢体不能活动，不能言语，发作时意识清楚，患者常有濒死感，这种发作可被轻微刺激所终止。4. 睡眠相关幻觉 见于33%～80%的患者。是发生于觉醒-睡眠转换期的一种梦境样体验，多伴有恐怖或不愉快的体验，可为视觉或体感幻觉（如“灵魂出窍”感），也可为听觉、平衡觉或多种感觉复合形式的幻觉。临床表现发作性睡病

辅助检查发作性睡病1. 多导睡眠监测（PSG） 患者睡眠结构紊乱，睡眠潜伏期显著缩短（＜10分钟），可出现睡眠始发的REM睡眠夜间睡眠中断，觉醒次数和时间增多，睡眠效率下降。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、REM睡眠期行为障碍的发生率较高。

辅助检查发作性睡病2. 多次睡眠潜伏时间试验（multiplesleeplatencytest，MSLT） 发作性睡病的重要诊断依据，可量化日间思睡程度。MSLT是由连续5次，每次间隔2小时的小睡测试组成，检查前夜应行PSG，并确保睡眠时间大于6小时。发作性睡病患者睡眠潜伏期和REM潜伏期显著缩短，平均睡眠潜伏期一般不多于8分钟。若在睡眠起始15分钟内进入REM期，则称为睡眠起始快速眼动现象（sleeponsetrapideyemovementperiods，SOREMP），对本病有诊断意义。

辅助检查发作性睡病3. 实验室检查 脑脊液中的Hcrt-1含量是Ⅰ型发作性睡病的确诊指标。患者有发作性睡病的临床症状，且脑脊液Hcrt-1浓度≤110pg/ml或＜以同一标准检验正常者平均值的1/3时，诊断为Ⅰ型发作性睡病。此外，HLA等位基因与发作性睡病高度相关，尤其是Ⅰ型发作性睡病，因此必要时可选择进行基因检测。1. Ⅰ型发作性睡病 须同时满足以下2条标准。（1）每日出现日间难以克制的困倦欲睡或非预期的日间入睡，症状持续至少3个月。（2）满足以下1项或2项条件：

①猝倒发作，MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8分钟，且出现≥2次SOREMP现象；

②脑脊液中Hcrt-1浓度≤110pg/ml或＜以同一标准检验正常者平均值的1/3。根据ICSD-3标准，发作性睡病两型具体诊断依据如下。发作性睡病分型与诊断2. Ⅱ型发作性睡病 诊断须同时满足以下5条标准。（1）每日出现日间难以克制的困倦欲睡或非预期的日间入睡，症状持续至少3个月（2）标准MSLT检查平均睡眠潜伏期≤8分钟，且出现≥2次SOREMP。（3）无猝倒发作。（4）脑脊液中Hcrt-1水平＞110pg/ml，或＞以同一标准检验正常者平均值的1/3。（5）出现思睡症状和/或MSLT结果无法用其他原因解释，如睡眠不足、OSA、睡眠时相延迟障碍、药物的使用或撤药等。根据ICSD-3标准，发作性睡病两型具体诊断依据如下。发作性睡病分型与诊断1. 特发性过度睡眠 是指持续性或反复发作性日间过度睡眠，常缺乏与快速眼动睡眠相关的表现，如发作性猝倒、睡瘫、入睡前幻觉等，无发作性睡病的MSLT表现。2. 癫痫 部分发作性睡病患者可产生自动行为，即患者在看似清醒的状态下出现漫无目的的单调、重复的动作，须与癫痫复杂部分性发作和失神发作相鉴别。但癫痫没有不可控制的睡眠和猝倒发作，PSG有利于鉴别。3. 假性猝倒 精神疾病相关的假性猝倒发作常常发生在有人在场的情况下，患者突然倒下，但有保护性姿势从未受过伤。精神心理因素可以诱发，暗示治疗和心理治疗能减少或消除发作，精神心理评估、MSLT和脑脊液中的Hcrt-1检测有助于鉴别发作性睡病鉴别诊断一般治疗保持生活规律、养成良好的睡眠卫生习惯、控制体重、避免情绪波动、日间规律小睡可以减轻症状。应尽量避免危险性较高的体育活动，如登山、游泳、驾车及操作机械等。发作性睡病治疗药物治疗

主要是中枢兴奋药的应用。传统的中枢兴奋药包括苯丙胺（安非他命）、哌甲酯（利他林）、匹莫林等，其机制是促进突触前单胺递质释放、抑制再摄取，长期应用须注意其成瘾和依赖。目前推荐替洛利生作为首选药物，是新型组胺H3受体拮抗剂/反向激动剂，通过增加中枢神经系统内源性组胺和其他兴奋性神经递质（如乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素）的释放，达到改善日间思睡和猝倒的作用。临床上须按照向上滴定方案用药，常用剂量为18～36mg/d。莫达非尼、γ-羟丁酸钠也是治疗发作性睡病的一线药物，但目前研究没有发现莫达非尼可以改善猝倒发作。发作性睡病治疗药物治疗

主要是中枢兴奋药的应用。其他药物：三环类抗抑郁药如普罗替林、丙米嗪、氯米帕明等，5-羟色胺选择性再摄取抑制剂（如氟西汀）以及5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如文拉法辛）等可以用于治疗猝倒发作、入睡前幻觉和睡瘫。但应注意，治疗过程中突然减量或停药会导致猝倒发作时间延长、频率增加、严重程度增加，甚至出现猝倒持续状态。发作性睡病治疗快速眼动睡眠行为障碍快速眼动睡眠行为障碍快速眼动睡眠行为障碍（rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）是最常见的REM睡眠期异态睡眠是一种以REM睡眠期间肌肉张力弛缓状态消失，伴随与梦境相关的局部或全身肌肉活动为特征的睡眠疾病发作时常出现暴力行为并可造成自身伤害和伤及他人，导致睡眠片段化。该病发病率为0.4%～5%。概述近60%的患者病因不明，年龄增长是一个明显的发病因素。儿童青少年起病多为使用抗抑郁药物和共病发作性睡病所致。而成年发病者排除药物因素和中枢神经系统损害以后可能预示为特发性，常常与神经系统变性疾病有关。病

因快速眼动睡眠行为障碍1. 特发性RBD 患者终身仅仅表现RBD症状而无其他伴随症状。有学者认为大部分特发性RBD患者终将发生神经系统变性病。

2. 继发性RBD

①药源性RBD：抗精神病药、三环类抗抑郁药及5-羟色胺选择性再摄取抑制剂、苯二氮类镇静催眠药、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、乙醇、咖啡等，均可引起RBD发生；②症状性RBD：为与正常REM睡眠期肌张力缺失相关的脑干相应部位损害导致的RBD表现，如某些可能影响脑干功能的神经系统疾病，包括发作性睡病、肌萎缩侧索硬化、癫痫、多发性硬化等；③与神经系统变性疾病相关的RBD：α-突触核蛋白（α-synuclein）异常沉积可导致多种神经系统变性疾病，如帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩等，RBD常为这类疾病的前驱/早期症状或伴随的临床表现。病

因快速眼动睡眠行为障碍1.本病多见于中老年人，男女比例为2∶1。2.RBD可突然起病，也可有长时间甚至数十年的前驱症状，主要表现为与睡眠相关的运动和言语，如肢体抖动、梦语、喊叫等。3.RBD的发病频率可以从数周1次到每晚数次不等。

临床表现快速眼动睡眠行为障碍4.RBD临床主要表现是梦境行为演绎，包括鲜活或暴力的梦境及与梦境相关的行为或情感反应。典型表现是睡眠期间出现不同程度的行为动作甚至暴力行为，如殴打同床者，甚至下床活动、伤人或毁物，患者在清醒后可清晰回忆梦境内容，但对睡眠中出现的异常行为活动无记忆。绝大多数患者仅主诉睡眠期间身体受伤，严重者可出现硬脑膜下血肿、腰椎骨折等。女性RBD患者相对来说有暴力内容的梦境少见，但在梦境中多为受害者角色。虽然REM睡眠表现个体差异明显，但仅少数患者主诉白天思睡

临床表现快速眼动睡眠行为障碍1. 量表 RBD筛查问卷（REMSleepBehaviorDisorderScreeningQuestionaire，RBDSQ）包含13个项目，对RBD的多种临床特点进行自我评定，可用于RBD初步筛查。2. 多导睡眠监测（PSG） 诊断RBD最重要的辅助检查，可发现特征的REM睡眠期骨骼肌失弛缓（REMsleepwithoutatonia，RWA）和梦境行为演绎（dreamenactmentbehavior，DEB）。前者是指REM期患者肌张力增高，PSG下颏、肢体肌电图上可见到阵发或持续性肌电活动增高。后者是指视频中发现REM期患者出现梦语、大哭大笑、肢体动作等。

辅助检查快速眼动睡眠行为障碍根据ICSD-3标准，诊断RBD需要满足以下所有条件：1.出现REM睡眠期骨骼肌失弛缓（RWA）现象。2.有明确的梦境行为演绎（DEB），有临床发作史或PSG监测记录到明确的发作。3.REM睡眠期脑电无癫痫样放电。4.症状不能被其他病因解释，包括其他类型的睡眠行为异常、神经/精神疾病、药物原因、内科躯体疾病或者物质滥用等。其中，RWA（PSG）和DEB（临床症状）是RBD的诊断重点。

诊断快速眼动睡眠行为障碍1. 睡眠相关癫痫 临床有癫痫发作特征，如刻板性、重复性和短暂性。有时整夜PSG可记录到一晚多次发作的行为事件，多以一些异常的运动或姿势为主，少有攻击行为，可伴有强直和阵挛样活动。多发生于NREM睡眠期，睡眠EEG常可见癫痫样放电。

鉴别诊断快速眼动睡眠行为障碍2. 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA） RBD患者常伴有OSA，且在REM睡眠期间呼吸事件更多，部分患者在呼吸努力和/或呼吸恢复时伴有发声和运动事件，特别是在REM睡眠期发生可能被误诊为RBD，须仔细判读PSG，建议在对OSA治疗后再评估。

鉴别诊断快速眼动睡眠行为障碍3. 睡惊症 儿童及青少年多见，在睡眠中突然发生，发作时有极度恐惧表现，常伴有令人毛骨悚然的尖叫，存在明显自主神经功能紊乱。PSG监测显示多发生于刚入睡时或NREM睡眠N1期。

鉴别诊断快速眼动睡眠行为障碍1. 非药物治疗

提供安全的睡眠环境，包括在地板上放置床垫、将家具的边角用软物包裹、对玻璃窗进行安全性保护、睡前移去潜在的危险物品，如利器、玻璃、水杯、水壶等。建议患者单独居住，保持规律作息，避免精神兴奋药物的使用和酒精的刺激，停用可能诱发或加重RBD的药物。治疗快速眼动睡眠行为障碍2. 药物治疗（1）氯硝西泮：治疗RBD的有效药物，建议剂量为0.25～2mg，睡前15分钟服用，最高不超过4mg。对于RBD伴有痴呆、步态异常以及阻塞性睡眠呼吸暂停的患者应谨慎使用。（2）褪黑素：对治疗合并路易体痴呆、帕金森病、多系统萎缩的RBD患者有明确疗效。睡前服用，建议剂量为3～12mg。（3）其他：有报道称部分其他药物可改善RBD症状，如雷美替胺、阿戈美拉汀、普拉克索、佐匹克隆、唑尼沙胺、多奈哌齐、美金刚、中成药抑肝散等。治疗快速眼动睡眠行为障碍不宁腿综合征不安腿综合征（restlesslegssyndrome，RLS）是一种主要累及腿部的常见的感觉运动障碍性疾病主要表现为静息或夜间睡眠时出现双下肢难以名状的感觉异常和不适感，以及强烈的活动双下肢的欲望，睡眠中下肢频繁活动或躯干辗转反侧，症状于活动后缓解，停止后又再次出现。严重影响患者生活质量，尤其可导致失眠、抑郁和焦虑RLS可发生于任何年龄，发病率随年龄增长而升高，女性患病率是男性的2倍。我国关于RLS流行病学数据有限，来自上海的社区调查显示，50岁以上人群患病率为0.69%～1.4%不宁腿综合征概述原发性RLS（发病年龄＜45岁）通常有家族史，大部分家族性RLS呈常染色体显性遗传，少数家系则呈常染色体隐性遗传或非孟德尔遗传模式。继发性RLS患者多数在40岁以后发病，与多种神经系统疾病（如帕金森病、脑卒中、多发性硬化、脊髓病变等）、铁缺乏、妊娠或慢性肾脏疾病有关。此外，部分药物或物质可能诱发或加重RLS症状，如尼古丁、乙醇、咖啡、抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药等

按病因可分为分为原发性和继发性病因不宁腿综合征1. 中枢神经系统铁缺乏或代谢障碍 铁参与脑内多巴胺合成、髓磷脂合成与能量生成，增加突触密度。铁缺乏或代谢障碍可使脑黑质神经元受损，影响多巴胺系统功能。2. 中枢神经系统多巴胺功能紊乱 黑质纹状体区多巴胺转运蛋白减少，多巴胺受体减少。3. 遗传学 全基因组关联分析（GWAS）表明易感性单核苷酸多态性与RLS相关。目前已发现MEIS1、BTBD9、MAP2K5、LBXCOR1等19个基因可能与RLS有关。4. 神经环路异常 中枢阿片系统异常、中枢神经系统下行抑制通路功能失调致脊髓神经元过度兴奋、皮质-纹状体-丘脑-皮质环路网络功能失调、腺苷通路异常等也可能在RLS的病理生理机制中起重要作用。

发病机制目前还不清楚，有以下几种学说不宁腿综合征发病机制1.任何年龄均可发病，中老年多见。通常为慢性和进展性病程，多为良性经过。2.其临床症状具有特征性昼夜变化规律，腿部不适感多出现在傍晚或夜间，发作高峰为午夜与凌晨之间，白天症状相对轻微类似巴彬斯基征阳性的周期性肢动不宁腿综合征临床表现3.典型临床症状为下肢为主的感觉异常和不适感，伴有强烈、迫切想要移动肢体的冲动/欲望，活动后明显减轻，夜间睡眠或安静时出现或加重，患者对肢体深部不适感描述各异，如蚁爬感、蠕动感、灼烧感、触电感、憋胀感、酸困感、牵拉感、紧箍感、撕裂感甚至疼痛。这种不适感尤以小腿显著，可累及大腿及身体其他部位，如上肢、头部、腹部，且通常呈对称性。患者需要不停地按摩下肢、活动下肢或下床行走从而减轻不适症状，一旦恢复休息状态会再次出现上述不适感。不宁腿综合征临床表现1. 实验室检查主要用于排除继发性因素。血常规、血清铁蛋白、总铁结合度、转铁蛋白饱和度等贫血相关检查，可排除缺铁性贫血继发的RLS。血尿素氮、肌酐等肾功能检测，可排除慢性肾衰竭或尿毒症继发的RLS。血糖、糖化血红蛋白检查，可排除糖尿病继发的RLS。对于有阳性家族史的患者可以进行相关基因学筛查。不宁腿综合征辅助检查2. 多导睡