2010版中国高血压指南(CCB)

2010版最新中国高血压指南解读

━CCB的基础降压治疗地位内容背景更新要点AsianClassic修订的背景卫生部疾病预防控制局委托国家心血管病中心和高血压联盟（中国）组织有关专家对2005年《中国高血压防治指南》（以下简称《指南》）进行修订。修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为依据，根据中国自己的特点，参考国内外有关研究进展。经过两次全体专家会，三次写作组成员会，三次统稿专家组会议（100多位跨学科专家参加），历时2年权威性科学性严谨性高血压是心脑血管疾病首位危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万心血管死亡中至少一半与高血压有关脑卒中风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.我国高血压患病率呈增长态势

血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南原因高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素饮酒精神紧张老龄化指南中引用的大型临床试验中国独立进行的临床试验Syst-China,STONE,

CNIT,FEVER,CHIEF,PATS,中国参与的国际临床试验PROGRESS,HYVET,ADVANCE,

不同人群中的临床试验老年人：HYVET,Syst-China,STONE

卒中史：PATS,PROGRESS,ProFESS冠心病：TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT糖尿病：UKPDS,ADVANCE,ACCORD,高危病人：ACCOMPLISH，ASCOT，VALUE，LIFE我国人群高血压患病率仍呈增长态势，强调我国高血压与心血管风险的关联性更强我国脑卒中高发，控制高血压是预防脑卒中的关键我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提高，实现血压管理仍任重道远小结2010版指南针对我国国情将作出哪些更新？指南目录：1.我国人群高血压流行情况2.高血压与心血管风险3.诊断性评估4.高血压分类与分层5.高血压的治疗6.特殊人群的高血压处理（儿童青少年高血压）7.高血压防治的对策和策略8.高血压的社区防治9.继发性高血压10.指南的推广与实施

指南更新要点一：

高血压定义及测量方法高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预原发性高血压高血压病心血管综合征2010中国高血压防治指南血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测诊室血压动态血压家庭自测血压诊室血压不能代表整体血压状况反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异IDACO:短时血压变异的预测价值HansenTW,etal.Hypertension.2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡

心血管死亡心血管事件心脏事件卒中SystolicAVR(mmHg)非心血管死亡事件数(每1000人·年)事件数(每1000人·年)排除有卒中病史或CT示有梗死灶的患者校正后的平均收缩压02468101212345678910收缩压标准差的十分位数HR

(95%CI)Lancet2010;375:895-905CuffeRL,RothwellPM.Medium-termvariabilityinsystolicbloodpressureisanindependentpredictorofstroke.CerebrovascDis2005;19(suppl2):51.UK-TIA研究数据证实长时BPV与卒中风险血压监测由之前的点对点监测，更加重视一定时间内的血压管理血压变异性更全面预测心脑血管事件风险血压变异性成为高血压监测的新的衡量指标，为高血压治疗提供了新的启示指南更新要点二：

高血压患者心血管风险水平分层2010中国高血压防治指南其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群每日一次使用能够控制24h血压的降压药物，使血压达到治疗目标高质量降压，更多获益在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点三：

强调选用可以控制24h血压的长效药物

高血压治疗目标强调心脑获益2010中国高血压防治指南指南更新要点四：个体化降压目标

降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注降压目标降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点更强调和缓降压理念指南更新要点五：降压治疗原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压CCB降压药物满足新指南的降压原则要求2010中国高血压防治指南常用降压药种类的临床选择分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂

(醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压<160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步2010中国高血压防治指南指南更新要点六：

高血压治疗流程CCB贯穿始终D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂指南更新要点七：我国临床主要推荐应用

以CCB为基础的优化联合治疗方案优化联合方案2010中国高血压防治指南D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂高盐摄入交感兴奋RASS↑外周血管阻力↑CCB↑DβBACEI，ARB低肾素患者中V类药物血压控制更好R类药物血压超过160mmHg风险与肾素水平成负相关，血压低于130mmHg风险与肾素水平成正相关V类药物不存在类似的线性关系MichaelH.Alderman1,etal.AmJHypertens.2010Sep;23(9):1031-7.收缩压≥160mmHg(%)收缩压＜130mmHg(%)V类药物(n=537)R类药物(n=408)低肾素正常肾素高肾素低肾素正常肾素高肾素注:V类药物=CCB和利尿剂R类药物=β受体阻滞剂和ACEI以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一2010最新中国高血压指南明确指出：指南更新要点基于中国高血压患者特点指南中明确指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食,是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约5~8:1Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压＊P＜0.05vs.低盐饮食＊＊血压变化*(mmHg)CCB有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果血清钾浓度降低的危害:增加高血压、糖尿病发生风险，显著增加CKD患者终末期肾病及死亡风险等2,3,4CCB降压不影响血清钾浓度1.Henry.R.etal.DiabetesCare,2008;31:353-3602.《中国高血压指南2005》3.ShafiTetal.Hypertension2008;52:1022-94.SonalKorgaonkaretal.ClinJAmSocNephrol.2010Mar4随机双盲活性药物对照研究入选33,357例≥55岁且伴有≥1个其他CHD危险因素的高血压患者随机分三组：氯噻酮12.5-25mg/d(n=15,255)，氨氯地平2.5-10mg/d(n=9,048)，赖诺普利10-40mg/d(n=9054)，计划随访4-8年ALLHAT研究中氨氯地平治疗2年的高血压患者血钾较基线无变化1氨氯地平组基线氨氯地平组治疗2年后血清钾浓度(mmol/L)氯噻酮组基线氯噻酮组治疗2年后赖诺普利组基线赖诺普利组治疗2年后***†*P=0.59VS.氯噻酮组基线**P=0.001VS.氯噻酮组基线†P＜0.001VS.氯噻酮组治疗2年后†AsianClassic共识证实CCB是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲高血压人群的选择ASIAN–CLASSIC共识《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》StatementofCaLciumchAnnelblockerSinASIanClinicalhypertensivepatientsCCB显著降低白天与夜间SBPCCB对照组白天夜间SBP降低值(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02HypertensionResearch34,423-4300.150.100.050-0.05-0.10长效CCB降低IMT优于ARBCCB(氨氯地平)ARBP<0.05IMT变化(mm)DiabetesResClinPract.2009Jan;83(1):50-3-0.046+0.080(N=58)(N=46)CCB显著减少伴2型糖尿病高血压患者的颈动脉内膜中层厚度1501005001008060402001.51.00.5g/m2%E/A长效CCB改善左室肥厚与ARB类似HypertensResVol.28,No.(2005)：351-59左心室质量指数(LVMI)左室射血分数(EF)峰比值(E/A)P<0.05AMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLAMLCSCSCSAML(氨氯地平)CS(坎地沙坦)近年来的大型临床研究不断提升长效CCB在降压治疗中的地位2%23%1%15%19%-15-10-507%P=0.00322%-20-25CCBvs.利尿剂CCBvs.ACEICCBvs.ARBCCB+ACEIvs.Β-阻滞剂+利尿剂CCB+ACEIvs.ACEI+利尿剂P=0.08P=0.0223%13%P=0.045816%P=0.04卒中风险冠心病或心梗风险P=0.0003风险降低(%)Wang,etal.CCBinAsiansreview.HypertensionResearch.ALLHATVALUEASCOTACCOMPLISH与ARB相比，CCB更多降低

脑卒中风险ARBs较好IDNTVALUECASE-J所有试验异质性P=0.4630/579322/764960/2354412/10,58218/567281/759647/2349346/10,512–16%(8)P=0.020.51.01.52.0*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦ARBs氨氯地平试验事件数/研究对象人数异质性检验危险比(95%可信区间)差别(SD)WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.CCB较好IDNTVALUECASE-JAlltrials异质性P=0.4051/579369/764917/2354437/10,58233/567281/759618/2349332/10,512–17%(8)P=0.010.51.01.52.0与ARB相比，CCB更多降低心梗风险ARBs试验事件数/研究对象人数异质性检验危险比(95%可信区间)差别(SD)氨氯地平CCB较好ARBs较好*厄贝沙坦、缬沙坦、坎地沙坦WangJGetal.Hypertension2007;50:333-339.东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加《亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议》建议与新版指南推荐完全契合东亚高血压患者治疗应推荐优选CCBHypertensionResearch34,423-4302011

NICE指南高血压治疗推荐55岁以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推荐CCB作为初始治疗用药黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似2011NCGC指南根据降压治疗要求，应用CCB联合ACEI或较便宜的ARBCCB是我国及亚洲高血压患者的基础降压方案之选高血压发病率高，控制率低血压与心脑血管事件相关性更大卒中风险更高高钠低钾膳食长效CCB降24h血压优于其他药物长效CCB心血管获益证据明确长效CCB

降低IMT

降低卒中风险证据明确长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠抑制RAS活性中国高血压患者的特点，需要有针对性的降压方案CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.“……ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,β阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”AHAStatement:治疗高血压防治缺血性心脏病CCB的异质性血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)氨氯地平(络活喜)6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620氨氯地平:真正长效的CCB络活喜®美国和中国说明书硝苯地平控释片美国和中国说明书非洛地平缓释片美国和中国说明书硝苯地平、非洛地平仅阻断L-型Ca2+通道050100硝苯地平络活喜®通道阻滞率(%)N-型L-型Furukawa,Taijietal.JPET1999;291:464–473Furukawa等的研究是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对L亚型外其他亚型钙离子作用的离体试验络