第19章-病情观察和危重病人的理-第1节病情观察及护理

第19章病情观察和危重患者的护理

10/17/20241第1节病情观察与护理

10/17/20242学习目标1．简述危重病人病情观察的内容2．阐述瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察3．说出抢救工作的组织管理要求4．列出抢救室的设备5．阐述危重病人的支持性护理10/17/20243[案例]李先生，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音和喷射性呕吐。骶尾部潮红，大小便失禁。T38℃,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血”。请问：该病人是危重病人吗？为什么？对该病人病情如何观察？在抢救时如何组织管理及准备那些抢救设备？如何对危重病人进行支持性护理？10/17/20244什么是危重病？发病急骤病情危重预后难料10/17/20245危重病人--凡属病情严重，随时可能发生生命危险的病人。需要护理人员给予特别的观察及时的抢救精心的护理。病情观察---是护理危重病人的前提,抢救配合---是护理危重病人的关键抢救工作的组织管理--是护理危重病人的必要保证

10/17/20246危重病人的护理需做好以下3个方面:抢救与配合组织与管理观察病情护理的关键护理的必要保证

护理的先决条件

10/17/20247一、危重患者的观察

（一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三)意识状态的观察(四)瞳孔的观察（六)治疗后反应的观察（五)心理状态10/17/20248结合日常工作随时观察通过经常巡视病房主动观察对重点观察对象重点观察病情观察1.直接法：

利用感官观察病人2.间接法：

与医生、家属交流、阅读病历等借助仪器㈠观察意义㈡观察方法㈢观察内容

1、病情观察——是护理危重病人的前提。

2、抢救配合——是护理危重病人的关键。

3、抢救工作的组织管理——是护理危重病人的必要保证。10/17/202491．发育与体形2．饮食与营养

3．面容与表情4．体位5．姿势与步态

6．睡眠7．皮肤与粘膜8．呕吐物9．排泄物

（一)一般情况的观察

（二）生命体征的观察

10/17/2024101、面容与表情如急性病容、慢性病容、病危面容等。

10/17/202411面容与表情急性面容二尖瓣面容慢性病容病危面容贫血面容10/17/2024122、体位

如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆石症、肠绞痛、腹痛发作时，常双腿卷曲、辗转反侧。10/17/2024133、姿势与步态如高血压病人突然出现跛行，则提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。10/17/20241410/17/2024154、发育与体型发育正常与否通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断。10/17/2024165、饮食与营养

应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。10/17/2024176、睡眠注意观察睡眠的深度、时间，有无失眠、多梦和睡眠中易醒等现象。10/17/2024187、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、黄疸和紫绀等情况。

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8、呕吐物呕吐---是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象。呕吐前常伴有恶心。是一种防御反射。但长期频繁呕吐影响进食和营养物质的吸收，引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。剧烈呕吐可引起贲门撕裂若呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。观察：次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。10/17/202420观察：(1)时间：(2)方式：(3)性状：(4)量：(5)颜色：

(6)气味：(7)伴随症状：妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后症状减轻。一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有呕吐寄生虫者。幽门梗阻时，常为宿食。高位小肠梗阻者，常伴胆汁。急性大出血时，呈鲜红色；陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃,呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长时，呈暗灰色。普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常带有大蒜味。呕吐伴腹痛、腹泻，常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内高压等。呕吐物超过胃容量，应考虑有幽门梗阻或其他异常情况。10/17/2024219、排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等，详见有关章节。10/17/202422(二)生命体征的观察·体温低于35℃以下，多见于休克及极度衰竭病人；体温持续不升，是病情凶险的征兆。体温突然升高，多见于急性感染；体温过高(41．0℃以上)及持续高热，都提示病情严重。

·主要观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况呼吸频率多于40次／分或少于8次／分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。

血压是危重病人重要的病情参数。若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于９０mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。

体温：

呼吸：脉搏和心率：血压：

心率大于140次／分或低于60次／分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有变化。触不到挠动脉时，提示有效循环血量不足。监测心率可以及时发现心律失常，应立即采取急救措施。10/17/202423昏迷（三）意识状态的观察嗜睡意识模糊昏睡

意识障碍----是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。10/17/202424意识障碍1.嗜睡

2.意识模糊3.昏睡4.昏迷深昏迷浅昏迷10/17/2024251.嗜睡

是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。10/17/2024262.意识模糊

其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。10/17/2024273.昏睡

病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。10/17/2024284.昏迷

是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。10/17/202429浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留10/17/202430形状、大小和对称性对光反应（四)瞳孔10/17/2024311.形状、大小和对称性

正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。10/17/2024322.对光反应

正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。10/17/202433瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大10/17/202434

（五）心理反应

对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。10/17/202435心理状态10/17/202436

（六)治疗后反应的观察

1、特殊检查或治疗后的观察2、药疗后的反应：10/17/20243710/17/202438保持呼吸道通畅2

补充营养和水分

3二、危重病人支持性护理

密切观察病情变化

１加强临床护理

4保持各类导管通畅

6心理护理

7维持排泄功能

5确保安全

810/17/2024391、密切观察病情变化密切观察危重病人的生命体征和其他变化，准确记录各项监测指标，及时发现异常情况，为准确有效的处理提供重要依据。如出现呼吸停止、心脏骤停等异常情况，要立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时机。10/17/2024402、保持呼吸道通畅应鼓励定时做深呼吸；昏述病人头应偏向一侧，及时吸痰与清理呕吐物。预防分泌物阻塞、坠积性肺炎、肺不张等并发症。10/17/2024413、加强临床护理（1)眼睛护理：眼睑不能闭合者，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林油纱布，以保护角膜。（2)口腔护理：勤做口腔护理。促进食欲，预防并发症。（3)皮肤护理：维持舒适，预防压疮。10/17/202442加强临床护理10/17/20244310/17/2024444、肢体被动锻炼，维护肢体功能肢体被动运动：2～3次/d,尽早协助病人做肢体的被动运动并做按摩，以促进血液循环，增强肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓和足下垂的发生。10/17/2024455、补充营养和水分保证有足够的营养和水分，维持体液平衡。对不能进食者，可采用鼻饲或经胃肠外静脉高营养支持。对水分损失较多的病人（如大量引流液或额外体液丧失)，应补充足够水分。10/17/2024466、维持排泄功能如发生尿潴留，诱导排尿，必要时导尿。如留置导尿者，防止泌尿系统感染。便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者应注意预防发生压疮。10/17/2024477、保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管或导管，应注意妥善固定、安全放置，定期更换与消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的效能。同时应注意无菌操作，防止逆行感染。10/17/2024488、确保患者安全对意识丧失、谵妄或昏迷的病人应加床挡,必要时可使用保护具。牙关紧闭抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙之间，也可用牙垫、开口器，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，治疗、护理工作应集中进行。以免减少刺激而引起的抽搐。10/17/2024499、加强心理护理（1)应密切观察病人的心理变化(2)安装人工气道或使用呼吸机等语言沟通障碍者，应注意病人的视线和表情等，或准备纸和笔，让病人写出要表达的意思。（3）多采用“治疗性触摸”.10/17/202450陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院。

查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？

次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？

如何护理该病人？

案例分析处于浅昏迷状态脑疝发生，处于深昏迷状态1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。

2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。

3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。

4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。10/17/202451小结危重病人需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对病人预后及转归起着决定性的作用。在危重病人护理中，应评估病人生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，危重病人的濒死体验等，列出护理诊断，采取相关的紧急措施（内容见后）和常规的支持性护理。抢救危重病人是医疗、护理工作是一项紧急任务，必须从组织上、物质上常备不懈。

10/17/202452选择题：1．下列对深昏迷的描述种错误的是A．对任何刺激无反应B．瞳孔对光反射存在C．生命体征改变D．全身肌肉松弛E．大小便失禁2．昏迷病人眼睑常不能闭合，预防角膜溃疡应采取哪项护理措施A．按摩眼睑B．无菌纱布覆盖C．湿纱布覆盖D．涂金霉素眼膏E．滴氯霉素眼药水3．呕吐物呈咖啡色提示A．胃内陈旧性出血B．胃内出血量较多C．胃内容物有腐败性改变