咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗课件

咳嗽变异性哮喘(CVA)

的诊断及治疗内容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘的诊断●咳嗽变异性哮喘的治疗背景在临床上，咳嗽变异性哮喘经常被诊断为急性呼吸道

感染、支气管炎或肺炎，但给予抗生素或镇咳药物

治疗却无效。有些很典型的病例，咳嗽持续或反复发作，由于诊断

未明，一直按细菌感染用抗生素治疗，并因为治疗

不满意，抗生素应用不断升级，影响到了患者的身

心健康，给家庭带来经济负担。所以，正确认识CVA很重要!支气管哮喘o

哮喘是由多种细胞和细胞组分参与作用的慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性相关，而气道高反应性可引起喘息、

气短、胸闷和咳嗽等症状反复发作，尤其在夜间和清晨这些症状发作通常与肺内广泛可变的气流阻塞相关，这种气流阻塞

一般可自发或经治疗后缓解o根据症状分为典型哮喘：伴有呼吸困难和气流阻塞的症状咳嗽变异性哮喘

(CVA,cough

variant

asthma):咳嗽是

主要或者惟一的症状，无呼吸困难和气流阻塞Global

InitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthma

Managementand

Prevention2006

Peter

V.Chest,2006;129:75s-79s患者人数比例(%)Irwin

et

al4925Poe

et

al10936Poe

et

al13935调查显示C

V

A

占

慢

性咳嗽的24.8%Irwin

et

al10224Hoffstein

et

al22825O'Connell

et

al876Smyrnios

et

al7124Mello

et

al8814Marchesani

et

al9214McGarvey

et

al4323Palombini

et

al7859Brightling

et

al9131Simpson

G866慢性咳嗽患者哮喘的比例AH

Morice,et

al.Thorax,2003;58:901-907哮喘在慢性咳嗽发病中所占的比例CVA

任何年龄均可发病，可持续多年。30-49

≥50CVA

UACS

EBACGERC

OTHERS采用卡方检验，P>0.05。提示不同年龄层病因分布未见差异。不同年龄层慢性咳嗽病因分布40%35%30%25%20%15%10%5%0%全国多中心慢性咳嗽病因调查总结报告201030%

咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘间歇喘鸣

典型哮喘咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽变异

性哮喘咳嗽变异性哮腐咳嗽变异性30%37

7%咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%儿童慢性咳嗽的病因构成CVA75%Makoto

Todokoro

,etal.AnnAllergyAsthma

Immunol.2003

Jun;90(6):652-9N=100

例慢性

咳嗽患儿慢性咳嗽的定

义：持续干咳

超过8周其他25%54%

的咳嗽变异性哮喘患儿可进展

至典型哮喘75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年失访23例未发展为典型哮喘24例发展为典型哮喘的患者比例：64%

(28/52)发展为典型哮喘

28例Makoto

Todokoro

,et

al.Ann

Allergy

Asthma

Immunol.2003

Jun;90(6):652-9内容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘的诊断●咳嗽变异性哮喘的治疗内容%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘的诊断●咳嗽变异性哮喘的治疗中国咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)

——咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状定义一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表

现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高

反应性。典型症状刺激性干咳咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征感昌、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽中华结核和呼吸杂志.2016;39(5):323-354夜间咳嗽是CVA的重要临床特征国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱

发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳

i嗽的鉴别诊断。[1]不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值(%)[2]病因临床特征敏感度特异度阳性预计值阴性预计值CVA夜间为主的咳嗽26.095.968.479.1白天为主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相关症状88.965.643.595.2鼻炎/鼻窦炎史82.263.640.292.3夜间为主的咳嗽2.281.53.473.7GERC进食相关咳嗽52.283.349.085.0反流相关症状69.680.051.689.6夜间为主的咳嗽0.080.70.072.5[1]张永明，林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识[J].中华结核和呼吸杂志，2012,35(1):62-64.[2]赖克方，陈如冲，林玲，等.不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志，2009,32(6):418-421.支气管舒张试验

支气管激发试验张永明，林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识[J].中华结核和呼吸杂志，2012,35(1):62-64.

赖克方，慢性咳嗽[M].人民卫生出版社，2008.161-165.气道反应性增高诊断CVA的可能性大，但不能肯定CVA的诊断[1-2]

√对激发试验阳性的慢性咳嗽患者应结合其他临床资料综合判断[2]病史询问、体检、

X

线胸片检查1肺通气功能检查FEV₁<70%FEV₁≥70%支气管激发试验对CVA

的诊断价值口

与典型哮喘和EB相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征口

目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有√

诱导痰细胞学检查√

呼出气一氧化氮检测(FeNO)EB=eosinophilicbronchitis,嗜酸粒细胞性支气管炎；CVA=CoughVariantAsthma,咳嗽变异性哮喘；

CA=Classicasthma,典型哮喘张永明，林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识[][].中华结核和呼吸杂志，2012,35(1):62-64.嗜酸粒细胞性气道炎症标志物可以提示CVA诊断CVA气道高反应性

咳嗽有气道炎症CA喘息气道高反应性咳嗽有气道炎症EB咳嗽有气道炎症诱导痰嗜酸粒细胞增多可作为CVA的重要辅助参考口痰液嗜酸粒细胞增多可以提示CVA的诊断1]口痰液嗜酸粒细胞增多的慢性咳嗽患者需要根据气道反应性或者支气管舒张剂的疗效与EB(>2.5%)进行鉴别[2]口痰液嗜酸粒细胞增多也是CVA患者易进展为典型哮喘的

预测因子，对CVA患者的预后评估具有重要意义[3][1]Fujimura

M,Songur

N,Kamio

Y,etal.Detection

of

eosinophisin

hypertonic

saline-induced

sputum

in

patients

with

chronic

nonproductivecough[J].Journal

of

Asthma,1997,34(2):119-126.[2]张永明，林江涛.咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识[J].中华结核和呼吸杂志，2012,35(1):6

2-64.[3]Kim

CK,KimJT,Kang

H,et

al.Sputum

eosinophiia

in

coughvariant

asthma

as

a

predictor

of

the

subsequent

development

of

dlassicasthma[J].Clin

Exp

Allergy,2003,33:1409-1414.呼出气一氧化氮检测(FeNO)也有一定的辅助价值口

对于没有条件进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳

嗽

患

者

，FeNO

检测可能具有一定的辅助价值以FeNO≥40

ppb为标准，诊断CVA的敏感度、特异度和准确度敏感度

特异度

准确度张永明，林江涛，苏楠，等.呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值[J].中华医学杂志，2011,91(18):1254-1258.100%80%60%40%20%0%86%75%81%中国咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)

——咳嗽变异性哮喘诊断依据诊断标准CVA

的诊断与典型哮喘—致中华结核和呼吸杂志.2016;39(5):323-3542016GINA全球哮喘处理和预防策略高

目

匪

图

=6

1549%

23

151

[▶

itAsthmaQMAKINGTHE

DIAGNOSISOFASTHMA

INSPECIAL

POPULATIONSPatients

presentingwithcoughastheonlyrespiratorysymptomDiagnosestobeconsideredarecoughvariantasthma,cough

induced

by

angiotensin

converting

enzyme(ACE)inhibitors,gastroesophageal

reflux,chronic

upperairwaycoughsyndrome

(oftencalled'postnasaldrip),chronicsinusitis,andvocalcord

dysfunction.⁸Patientswithcough-variant

asthmahavechronic

cough

astheir

principal,ifnot

only,symptom,associatedwithairwayhyperresponsiveness.Itismore

common

in

children

and

often

more

problematicat

night;lungfunction

may

be

normal.Forthese

patients,documentation

ofvariabiity

in

lungfunction

(Box

1-2,p.17)isimportant.Cough-variantasthmamustbedistinguishedfromeosinophilic

bronchitis

inwhich

patients

have

cough

and

sputumeosinophilsbutnormalspirometryand

airway

responsiveness.未提具体标准，但进行了单独阐述咳嗽为主要或唯一症状强调肺功能与气道反应性、痰嗜酸细胞检查的重要性(痰嗜酸细胞较高者发展为典型哮喘的概率较高)强调与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别咳嗽变异性哮喘的诊断内容

A3

%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘的诊断●咳嗽变异性哮喘的治疗内容%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘的诊断●咳嗽变异性哮喘的治疗咳嗽变异性哮喘的治疗原则权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似病理基础指南

治疗原则欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南2004年MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中华医学会.中华结核和呼

吸杂志，2016;39(5):323-354/Respirology

(2006)11(Suppl.4)S135-S136/Eur

Respir

J2004;24:481-492中国咳嗽指南

2015年ACCP

的CVA指南

2006年日本咳嗽指南

2006年咳嗽变异性哮喘与哮喘均存在气道慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征各国指南略有不同，原则大体一致——CVA

治疗基本遵从哮喘指南中国咳嗽的诊断与治疗指南(2015)□CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同□ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快捷和

有效地缓解咳嗽症状。口

推荐使用吸入捷皮质激素和支气管舒张剂(β₂-受体激动剂)的复方制剂。如布地奈德福莫特罗、氟香卡松/沙美特罗。口

建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。口

如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗(10-20mg/d,3-5d)。口

如果口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误，支气管激发试验

假阳性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽肿性多血管炎，或存在一些影响疗效的因素。中华医学