2024年医保管理制度范文（五篇）

第6页共6页2024年医保管理制度范文售药服务需明确标识，并提供全天候售药服务。三、营业咨询与指导1.在营业时间内，药房应设立专门的用药咨询区域，由药师根据患者的病情提供个性化的用药指导或建议其寻求医师的专业治疗，并详细阐述用药的注意事项。2.强化医疗保险政策的宣传与解释工作，设置醒目的“医疗保险宣传栏”，公布监督电话，并展示诚信服务承诺书，确保信息的公开透明。对于医保购药人员的投诉，需及时、妥善地处理，积极化解矛盾。四、财务管理规范1.药品应按照既定分类标准陈列，并确保每种药品均配有清晰的标价签，价格不得超过国家物价部门核定的最高零售价。2.对配送入库的药品，验收人员需严格依据配送单据对药品的品名、规格、单位、生产企业、数量、批号、有效期等信息进行逐一核对并签字确认。通常情况下，应在____小时内完成电脑入库操作；如遇特殊情况，则必须在____小时内完成。对于货单不符的商品，需立即采取相应处理措施。3.药房应建立健全的医保账册管理制度，按月对药品采购单据、退货单据等账册进行分类装订并妥善保存，以备查阅。五、信息管理制度1.与社保局保持密切沟通，共同推进医保信息系统的建设与发展。2.确保录入医保系统的药品目录准确无误，为医保费用的结算提供可靠依据。3.规范电脑操作行为，加强各类信息数据的维护与管理，确保医保费用结算的及时性与准确性。4.每月需按规定向社保局报送上月医疗保险费用月报表及医疗保险费用结账单等相关资料。六、奖惩机制1.对于售药标志不明或破损的情况，一经发现将对负责人处以____元的罚款。2.未按规定核验参保人员的基本医疗保险证、卡导致冒名配药的情况，一经发现将扣除____元。3.因未按规定审核医保用药量而导致超剂量配药的情况，一经发现将扣除____元。4.药房基本用药品种未达到规定比例（____%）的，将对负责人进行10-____元的处罚。5.药房未按制度规定每月分类建立医保账册的，将对财务人员处以5-____元的罚款。6.药品未按规定进行处方与非处方分类陈列且标志不明显的，每发现一处将扣除____元。7.药品配送单据未按规定及时入库且账货不符的，一经发现将扣除____元。8.药房未按规定进行季度盘点且盘点盈亏金额超过企业财务规定金额的，将对负责人处以50-____元的处罚。9.销售药品时未按规定及时向参保人员提供购物小票的，一经发现将扣除____元。10.药房所销售药品未执行物价部门核定的零售价格且未做到一物一标签的，每发现一次将扣除10-____元。11.药房未按规定每月向社保局报送上月医疗保险费用月报表及医疗保险费用结账单的，每次将对负责人处以____元以内的罚款。医保管理制度（一）机构管理1.成立由分管院长负责的院医保管理小组，定期或不定期召开会议研究医保工作。2.深入贯彻落实上级部门制定的医保政策与规定。3.加强对本院医保制度执行情况的监督检查力度。4.严肃查处违反医保制度的行为并记录在案。（二）医务管理1.中西药品处方书写需包含患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址等基本信息以及药品的剂型、剂量、用量、用法和医师签名等内容。2.严格控制药品使用范围确保符合适应症要求。3.急诊处方应严格限制在与急诊相关的药品范围内且对于控制使用的抢救药品需注明病情并履行审批手续后方可开具。4.住院用药必须符合医保相关规定且使用自理药品时需填写自费项目认同书；同时检查项目也必须符合患者病情需要。5.出院带药需严格按照规定执行并禁止挂牌住院等违规行为的发生。6.特殊检查和治疗项目应明确指征并完善审批手续；对于实行自负比例的项目需按比例收取费用并确保收费合理合法。（三）药房管理1.严格按照药品采购供应制度进行药品采购工作以确保药品质量与供应的稳定性。2.划价时需确保准确无误以保障患者的合法权益不受损害。3.医保用药需占医院药品目录的一定比例且不得随意串换药品；同时无医师签名处方的药品不得随意出售以确保用药安全有效。（四）财务管理要求1.在挂号和收费环节需认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等信息确保准确无误地输入电脑系统以避免误差的发生。2.配备专人负责与市医保中心进行医药费结算和衔接工作并严格按照医保规定提供相关资料以确保结算2024年医保管理制度范文（二）一、参保人员门诊就诊流程1、参保者在我院就诊时，医务人员需核实其身份。如发现证件过期或已挂失，应及时扣留，并交由院医保办公室处理。2、指定诊断医师应根据参保人员的病情进行适当处理：1)若需门诊治疗，需使用医保卡和专用处方，遵循规定进行用药和治疗，并完成结算。2)若需住院，应开具入院证明。患者或家属持证明及IC卡至住院部办理手续，IC卡由住院部暂时保管。3)若病情复杂或治疗条件有限，无法确诊或治疗，需转诊或转院的，需由诊断医师申请，填写《转诊审批表》，并交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗流程1、参保者住院时，需出示IC卡和诊断医师开具的入院证明，住院部工作人员核对无误后办理入院手续。患者需缴纳一定押金，出院时统一结算。2、诊断医师需严格遵守入院标准，秉持“因病收治”和“合理治疗”的原则，避免过度治疗或延迟出院。3、住院患者入院前已进行的检查，除必要项目外，住院期间不再重复进行。三、诊断医师应严格按照基本医疗保险用药目录开药，使用专用处方，并将诊断结果、药品使用及检查内容完整记录在病历中。四、诊断医师需根据病情合理用药，禁止开具过大、不必要、过期或提前日期的处方，不得滥用职权开具非治疗必需的药品或进行重复检查。如有违规，将严肃处理。五、首选使用甲类药品，如需使用乙类或目录外药品，需取得患者或家属的书面同意。否则，由此产生的费用由诊断医师承担。六、参保人员自费费用不得超过规定比例，超出部分由诊断医师自行承担。七、治疗参保人员时，应遵循先一般检查后特殊检查的顺序。紧急情况下可先进行特殊检查治疗，两日内补办批准手续；一般患者需由诊断医师申请填写审批表，经医保办审核并报医保中心批准后进行。八、住院患者实行一日清单制度，每日费用详细记录，诊断医师需提醒患者每日核对。如有疑问，医生有责任详细解释，无法解释清楚的应及时反馈给医保办。九、医保办定期对住院患者进行查房，发现冒名顶替、挂床住院等现象，将通知患者办理出院手续，并追究诊断医师的连带责任，依法依规严肃处理。十、住院患者出院结算时，需持押金收据和病历至住院部办理。工作人员严格审核后方可办理。十一、医保办与医务科每月对参保人员住院病历进行审核，发现问题及时通知诊断医师，并按照医院规定进行处罚。十二、医保办每月约在指定日期将上月住院病历提交县医保中心审核。如被罚款，相关诊断医师需承担罚款，同时医院将对其处以双倍罚款。十三、参保人员住院的其他具体事项参照医院相关规章制度执行。2024年医保管理制度范文（三）售药服务应确保____小时不间断，为购药人员提供便利。三、营业与咨询服务1.在营业时间内，我们特别设立了用药咨询区域。药师将基于患者的具体病情，提供专业的用药指导或建议其寻求医师治疗，并详尽说明用药时的各项注意事项。2.我们致力于加强医疗保险政策的宣传与解释工作，为此特设“医疗保险宣传栏”，并公开监督电话及诚信服务承诺书，确保信息透明，及时且妥善地处理医保购药人员的投诉，努力化解潜在矛盾。四、财务管理规范1.药品的陈列严格遵守规定，确保每种药品都附有清晰的价格标签，且价格不得超过国家物价部门所核定的最高零售价。2.对配送入库的药品，验收人员将严格依据配送单据，对药品的品名、规格、单位、生产企业、数量、批号及有效期等信息进行逐一核对并签字确认。通常情况下，药品将在____小时内完成电脑入库手续；如遇特殊情况，则必须在____小时内完成。对于货单不符的商品，我们将及时采取处理措施。3.药房方面，我们已建立完善的医保账册系统，并按月对药品采购单据、退货单据等账册进行分类装订，妥善保存以备查阅。五、信息管理措施1.我们与社保局保持紧密沟通，共同推进医保信息系统的建设与完善。2.录入医保系统的药品目录将经过严格核对，确保其准确无误。3.规范电脑操作流程，精心维护各类信息数据，以保障医保费用结算的及时性与准确性。4.每月，我们将按规定向社保局提交上月的医疗保险费用月报表及结账单。六、奖罚管理制度1.对于____小时售药标志不明或破损的情况，一经发现，将对负责人处以____元的罚款。2.未按规定核验基本医疗保险证、卡，导致冒名配药的情况，一经查实，将扣除____元。3.未严格审核医保用药量，导致超量配药的情况，一经发现，将扣除____元。4.药房基本用药品种未达到____％以上的，将对负责人处以10-____元的罚款。5.药房未按制度规定每月分类建立医保账册的，将对财务人员处以5-____元的罚款。6.药品未按规定处方与非处方分类陈列，且标志不明显的，每发现一处将扣除____元。7.药品配送单据未按规定及时入库，且账货不符的，将扣除____元。8.药房未按规定进行季度盘点，且盘点盈亏金额超过企业财务规定金额的，将对负责人处以50-____元的罚款。9.销售药品时未按规定及时向参保人员提供购物小票的，一经发现将扣除____元。10.药房所销售药品未执行物价部门核定的零售价格，或未做到一物一标签的，每发现一次将扣除10-____元。11.药房未按规定每月向社保局报送上月医疗保险费用月报表及结账单的，每次将对负责人处以____元以内的罚款。医保管理制度（一）机构管理1.成立院医保管理小组，由分管院长亲自领导，并定期组织会议，深入研究医保工作的各个方面。2.坚决贯彻落实上级部门关于医保的各项政策与规定。3.对本院医保制度规定的执行情况进行全面监督与检查。4.严厉查处违反医保制度规定的行为与个人，并详细记录查处情况。（二）医务管理1.中西药品处方的书写必须包含患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法以及医师签名等完整信息。2.药品的使用需严格遵循适应症原则，确保用药合理。3.急诊处方应避免开具与急诊无关的药品；对于需控制使用的抢救药品，必须注明病情并履行相应的审批手续。4.住院用药必须严格遵守医保相关规定；如需使用自理药品，必须填写自费项目认同书；各项检查也需符合患者病情需要。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁出现挂牌住院等违规行为。6.对于特殊检查和治疗项目，必须确保指征明确且审批手续完备；若需实行自负比例的，则应按比例收取费用。（三）药房管理1.药品采购需严格按照采购供应制度进行。2.划价工作必须准确无误。3.医保用药占医院药品目录的比例需严格控制；严禁出现串换药或开具无医师签名处方的药品的情况。（四）财务管理规范1.认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等信息，确保挂号、收费等环节的准确无误；2024年医保管理制度范文（四）医保定点药店管理制度为规范城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，确保经营行为合规，并为全市参保人员提供优质、完善的服务，本药房特制定以下管理制度：一、药品质量保证1.裕河大药房所经营的药品必须严格遵守国家药品质量标准，严禁销售假冒伪劣药品。2.所有购进的药品必须从具备合法经营（生产）资质的企业购入，严禁从非法渠道采购。购进业务需经质管员及负责人审核批准后方可执行。3.严把药品购进验收关，确保每一批次进入药房的药品均经质量验收员验收签字后，方可上架销售。4.定期对在柜、在架药品进行质量养护检查，每月底由质量养护员进行全面外观质量检查。对发现质量问题的药品，应立即停止销售并报告质量管理员进行复查处理。二、执行国家政策与药品供应1.严格遵守国家物价政策，根据药品购进成本及市场调查结果，合理制定价格，并实行明码标价，确保现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。2.积极组织货源，以满足参保人员的用药需求。对于缺货药品，应及时补充，确保药品供应的及时性和稳定性。三、工作管理制度1.药房工作人员应严格遵守上下班时间，坚守工作岗位。统一着装，微笑服务，热情接待顾客。对顾客提出的问题应耐心解答，严禁与顾客争吵，确保服务文明、规范。四、药品分类管理1.严格按照药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作。确保药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列。2.严格处方药和非处方药的销售管理。处方药必须凭医师处方销售，并做好审核、调配和处方保存工作。非处方药应正确、合理地向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量及注意事项等。五、帐务管理1.严格执行医保基本药品目录的品种范围。非医保范围内的营养保健品等不得使用医保卡进行购买。2.建立健全参保人员购药和分类台帐制度。职工每次刷卡购药应提供购药清单，并清晰记录结余金额。每月及时向医保局报送统计报表。六、员工培训与教育1.医保定点药房应持续加强员工的专业知识和技能培训，提高员工的专业素养和业务能力。2.定期对员工进行职业道德和礼仪培训，指导员工科学、合理地用药，以减轻病患者的经济负担。七、其他规定1.定点药房严禁向参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等非药品类商品。2.严禁为参保人员套取现金等违规行为。一经发现，将依法依规严肃处理。医保管理制度根据辽劳社〔____〕____号关于《____省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的文件精神，特制定____省公安厅卫生所医保管理制度如下：一、首诊负责制1.医务人员必须热情接待参保患者，及时抢救危重病人，严禁借故推诿。二、身份核对1.医务人员接诊时，必须核对参保患者的《省直单位职工医疗保险就医手册》和IC卡，确保人、册、卡三者相符，杜绝假冒顶替就医行为。三、合理诊疗与用药1.医务人员在诊疗过程中，应严格按照医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围和医保就医管理暂行办法进行操作，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。四、门诊用药量控制1.门诊用药量原则上急性病不超过3日量，慢性病不超过7日量，特殊疾病如肝炎、肺结核、精神病等不超过30日量。五、用药告知与选择1.门诊医生应根据参保患者的实际需要用药。能用甲类药品治疗的，不得使用乙类药品。确需使用乙类药品的，必须向参保患者或其家属说明病情需要及个人需承担的相应自付比例，经患者同意后方可使用。六、检查记录与标识1.门诊医生对参保患者实施的各种医疗设备检查，必须有详细的检查结果记录，并在每项申请单上标注“医保”字样以便保存。七、特殊诊疗项目与签字制度1.对于基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、服务设施和药品，门诊医生必须事先征求参保人员的同意，并严格执行病人签字制度。八、转院决定1.门诊医生可根据本门诊的医疗条件对急、危、重症参保患者做出立即转院的决定，以确保患者得到及时、有效的救治。2024年医保管理制度范文（五）医保定点药店管理制度为切实做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理，进一步规范经营行为，并致力于向全市参保人员提供更为优质、完善的服务，本药房特制定以下管理制度：一、药品质量保证制度1.本药房所经营的药品，必须全面符合国家规定的药品质量标准，严禁销售任何假冒伪劣药品。2.所有药品的购进，均须源自具备合法经营（生产）资格的企业，严禁从非法药商或药贩处购进。购进业务须经质管员严格审查，并由负责人审核批准后方可执行。3.严把药品购进验收关，确保每一批进入本药房的药品，均经过质量验收员的严格验收并签字确认后，方可上架销售。4.定期对在柜、在架陈列的药品进行质量养护检查。质量养护员须于每月底，对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查。一旦发现存在质量疑问或质量问题的药品，应立即停