2024年医保管理内部考评及奖惩制度（二篇）

第3页共3页2024年医保管理内部考评及奖惩制度第九十二条未签署《自费项目同意书》的情况下使用乙类药品、自费药品或进行自费检查，每例将处以____元罚款，并需承担未被医保中心报销或支付的费用。第九十三条未经签字的特殊检查或未详细说明理由的特殊治疗（如CT、彩超等），每例罚款____元，同时需承担相关检查费用。第九十四条药品费用占医疗总费用的比例不得超过设定的药物比例，药品自付部分不得超过药品总费用的____%。超出标准的，每例罚款____元。第九十五条严禁违规挂床、冒名顶替住院。如发现此类行为，将对当事医生罚款____元，违规科室罚款____元，并承担医保中心罚款的____%。第九十六条如门诊静点记录不完整或缺失，每例罚款____元。第九十七条门诊处方药品量需符合规定，即急诊____天量，慢诊____天量。违规者，每张处方罚款____元。第九十八条出现“花处方”或“同效处方”的门诊，每张处方罚款____元。第九十九条未在规定时间内完成病历或病历签字不及时，罚款____元。第一百条未经医保办审批的意外伤害患者纳入医保，每例罚款____元。第一百零一条病程记录中未反映相应检查结果，罚款____元。第一百零二条住院患者出现重复用药或过度医疗，每例罚款____元。第一百零三条住院患者离院未遵守请假制度，每例罚款____元。第一百零四条出院带药未列入医嘱或超出标准，每例罚款____元。（每位患者出院带药不超过____元）第一百零五条住院患者入院通知单未标明保险类别，罚款____元。收款室疏忽未办理的，罚款____元，同时需承担患者统筹支付费用。第一百零六条住院病历未盖保险类别章或盖错章，每例罚款____元。第一百零七条平均住院费用每季度核算，超出标准的科室将受到警告。连续超出标准的科室，将扣除超出指标部分的绩效工资。第一百零八条如病历中出现检查项目与诊断不符（不合理检查），每例罚款____元。第一百零九条病历中出现收费与医嘱不符（不合理收费），每例罚款____元。第一百一十条如病历中出现不合理治疗，每例罚款____元。第一百一十一条上级医保部门检查发现问题，所处罚费用由科室全额承担（从绩效工资中扣除）。第一百一十二条患者入院后，如出现诊断升级问题，每例罚款____元。第一百一十三条管局保险患者入院后，医嘱需及时录入微机，迟滞录入者，每例罚款____元。第一百一十四条医保科定期下达医保平均住院控制指标，科室必须配合提供相关数据。不配合者，每例罚款____元。第一百一十五条自即日起实施一日清单制度。责任护士需每日下午两点到收款室获取患者信息及清单，因科室原因未能及时获取，每例罚款____元，因收款室原因未能及时打印，每例罚款____元（周末除外）。2024年医保管理内部考评及奖惩制度（二）一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具入院证时，应详尽询问病人相关信息，确保入院证上的年龄、单位等关键信息与病人所持的《医保手册》内容一致。2.病人入院时，入院收费处需依据“入院证”及病人的身份信息，准确办理入院登记手续，并明确标注收费种类。3.病人入住科室后，主管医生和接诊护士需再次进行人证核对，确保信息无误。4.参保人员在住院期间，若未按规定办理医保住院登记，其产生的住院费用将无法按医保政策进行报销。二、医保病人住院申报制度1.病人按医保程序完成入院登记后，医保科将指派专人负责，每日向医保经办机构进行申报（节假日顺延处理）。2.对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病及交通事故、医疗事故等原因导致的伤病，若不属于医保报销范围，主管医生需在接诊后仔细询问和检查，并在病历中如实记录致病原因，同时按规定程序上报。三、医保告知签字制度医务人员需熟悉并了解医保政策，充分尊重病人的知情权，履行告知义务。若因未履行告知义务而导致病人或医保拒付的医疗费用，将由当事人及其所在科室承担责任。告知内容应包括：1.主管医生在制定治疗方案时，若需使用部分支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目或超医保最高限价材料等，必须明确告知病人或其家属，并征得同意。自费项目需病人或家属签字认可。2.住院期间，病人需遵守医院和医保管理规定，不得擅自离开病区。3.医务人员应向病人说明医保报销比例、年度封顶线等相关政策信息。四、医保病人转诊转院制度参保病人在我院就诊时，若因技术水平、设备条件等限制需转至上级医院就诊，应由专科医生提出申请，并经科内三名医生（其中一名必须是科主任）会诊同意后，填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告（复印件）。申请表需经医务部审核、医保科登记盖章后，方可到医保经办机构办理转院手续。五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要，病人若需使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，并经科主任审核签字后报医务部审批。医保科登记后还需报医保局备案（急诊、抢救情况除外，但需在规定时间内补办手续）。未及时履行相关手续而发生的费用，医保将不予支付。特殊诊疗项目和特殊用药的具体规定包括但不限于：1.特殊药品（如血液、蛋白类制品等）及单剂量超过规定金额的特殊用药（如生长抑素、个别价格昂贵的抗生素等）。2.特殊检查项目如MRI、数字减影血管造影（冠脉造影、介入治疗）、CT检查等。3.特殊治疗如支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等。4.特殊材料如人工瓣膜、人工关节、人工晶体等单价单次使用超过规定金额的医用材料（如血管内导管、支架等）。注：特殊材料单价超过规定金额的，在报销时需附该材料的购进发票复印件。六、医保用药管理规定1.临床用药应与本次住院的主要诊断和病历记载保持一致。严禁在医嘱外开药、跨科室开药、搭车开药和超限量开药。应严格控制用药品种特别是疗效不确切、价格昂贵的辅助药的使用。医务人员需严格掌握用药指征和梯度按照医保政策和抗生素使用原则尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品。同时不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药。对于《XX省基本医疗保险药品目录》中规定限制使用范围的药品应符合限制使用范围凡超范围使用视为自费药品医保不予支付并需告知病人或家属征得同意并签字。2.出院带药应严格控制一般疾病不超过XX天慢性疾病不超过XX天药品金额不超过XX元且不能超范围、超剂量、超金额出院带药（结核病除外）。出院时不允许带静脉用药。3.住院期间严禁开大处方、人情方。对于病员未用完的药品应及时予以退减（退减药品需注明理由并经医务部签字同意）。4.原则上非急诊、抢救药品应由主管医生