脑静脉和静脉窦血栓形成新进展

脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉系统解剖病理病因及流行病学调查临床表现影像学诊断治疗及预后10/17/20242脑静脉系统解剖10/17/20243脑静脉系统解剖大脑静脉系统得解剖图解

1、上矢状窦2、下矢状寞3、直寞4、窦汇5、横窦6、乙状窦7、枕窦8、大脑大静脉9、基底静脉(BasalveinofRosenthal)10、大脑内静脉11、隔静脉12、丘纹静脉13大脑上吻合静脉(veinofLabbe)14、大脑中浅静脉15、Trolard静脉(大脑中静脉与上矢状间得大吻合支)16、海绵窦17、斜坡静脉丛18、岩上空19、岩下窦20、蝶顶窦10/17/20244脑静脉系统解剖thesuperiorsagittalsinus(green),inferiorsagittalsinus(lightblue),straightsinus

(darkpurple),confluenceofthesinuses(orange),transversesinuses(darkblue),sigmoidsinuses(yellow)、frontopolarveins[1],anteriorfrontal

veins[2],posteriorfrontalveins[3]anteriorparietalveins[5]Trolardvein[4];superficialmiddlecerebralvein][6],theLabbe´vein[7]、10/17/20245MRV10/17/20246脑静脉系统解剖1、上矢状窦2、下矢状寞3、直寞4、窦汇5、横窦6、乙状窦7、枕窦8、大脑大静脉9、基底静脉(BasalveinofRosenthal)10、大脑内静脉

11、隔静脉12、丘纹静脉13大脑上吻合静脉(veinofLabbe)14、大脑中浅静脉15、Trolard静脉(大脑中静脉与上矢状间得大吻合支)16、海绵窦17、斜坡静脉丛18、岩上空19、岩下窦20、蝶顶窦10/17/20247解剖学特点静脉无肌纤维,无收缩力,无瓣膜不与动脉伴行大脑静脉有丰富得吻合支浅、深静脉均先注入硬膜窦上矢状窦也引流板障静脉得血液静脉压与颅内压接近10/17/20248脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉系统解剖病理病因及流行病学调查发病机制临床表现影像学诊断治疗及预后10/17/20249病理学特点大体:静脉和/或静脉窦新鲜或陈旧血栓;脑水肿、梗死或出血性梗死。镜下:缺血/出血性改变。结局:静脉出血性梗死累及皮层和邻近得白质—SAH、硬膜下或颅内血肿10/17/202410脑静脉系统解剖病理病因及流行病学调查临床表现影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)10/17/202411大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点主要脑静脉系统血栓得发生率

横窦血栓形成86％上矢状窦血栓形成62％直窦血栓形成18％脑浅部静脉血栓形成17％颈内静脉血栓形成12％Galen静脉及脑内静脉血栓形成11％StamJ、Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses、NEnglJMed、2005;352(17):1791-1798、10/17/202413病因CVST就是在19世纪初被首先诊断得,当时及以后相当长得一段时间认为就是一种感染性疾病,主要累及上矢状窦。在过去得20多年中,人们对CVST有了新认识,现在并不认为她就是因脓毒血症引起得脑静脉系统血栓,多种疾病都可引起CVST或成为CVST得促发因素(3)先天性因素:包括凝血酶缺乏症、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症、LeidenV因子突变、血栓素基因突变等。2、感染性因素:耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。免疫性疾病:系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿,肉状瘤病和Behcet’s病、溃疡性结肠炎和克隆病等。获得性易形成血栓状态:包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症、妊娠和产褥期。

1、SaadatniaM,etal、Cerebralvenoussinusthrombosisriskfactors、IntJStroke、2009;4(2):111-123、2、JukicI,etJThrombThrombolysis、2007;24(1):77-80、3、SelviA,etal、Cerebralvenousthrombosisinapatientwithsarcoidosis、InternMed、2009;48(9):723-725、10/17/202414病因5、血液疾病:红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性或获得性凝血机制障碍等。6、药物:口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。7、外伤和机械性操作:头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈静脉导管操作等等。2、8其她:硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病(恶液质、晚期癌症)、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其她恶性肿瘤等均可引起或促发CVST。约15%得CVST病例病因未明(20-25%)。NagarajaD,etal、JNeurolSci、2008;272(1-2):43-47、10/17/202415脑静脉系统解剖病理生理改变病因及流行病学调查临床表现影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)10/17/202416CVST临床症状CVST得临床表现差异很大,没有特异性,可以有多种发病形式和多种多样得临床表现,甚至可以“模仿”许多种疾病得临床表现。取决于血栓形成部位范围进展速度静脉侧支循环情况继发得脑实质损害得范围和程度就是否有感染10/17/202417CVST临床症状最常见得症状和体征依次为:头痛(80-90%)癫痫发作(40%)局灶性神经功能缺损意识障碍视神经乳头水肿等少见或罕见得有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆得偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯得精神症状、单一或多发性颅神经损害等(14)

BousserMG,FerroJM、Cerebralvenousthrombosis:anupdate、LancetNeurol、2007;6(2):162-170、10/17/202418脑静脉系统解剖病理生理改变病因及流行病学调查临床表现影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)10/17/202419影像学诊断CT、CTVMRI、MRVDSA(动态观察)金指标?TCD10/17/202420影像学诊断:CT脑CT为神经科急诊首选方法,虽有约25-30%CVST得CT表现正常,但可用于排除其她病变。直接征象条索征、三角征(空delta征)间接征象

出血或出血性梗塞

SSST-脑半球表面DCVT-基底节和双侧丘脑

脑室缩小(颅内压增高、脑水肿)10/17/202421条索征条索征条索状征指栓塞得静脉增强前所见,CT平扫见于皮层静脉、直窦及Galen静脉等部位高密度。三角征(δ征)指增强后上矢状窦后角可见一空得三角形影,阳性率为70%CT平扫,上矢状窦呈高密度。直接征象影像学诊断:CT10/17/202422静脉窦血栓伴脑出血10/17/202423在MR上血栓信号因时间不同而异:发病后1～5d,正常血管流空现象消失,T1等信号,T2低信号;发病6～15d,T1、T2均为高信号;16d～3个月,T1、T2信号减弱,流空信号逐渐增强;持续闭塞表现为发病4个月后,有些病人仍可见持续得管腔内等信号,无正常流空信号。影像学诊断:MRI10/17/202424急性双侧横窦血栓形成10/17/202425静脉窦血栓伴脑出血10/17/202426单纯使用MR诊断有一定得限制,因为在急性血栓得超早期,由于血流伪迹得影响可导致假阳性结果,在T1和T2加权像上不能显示出高信号改变。在发病后得3-5天,静脉中得血栓在T1上呈等信号、在T2上呈低信号,有时也不易与正常静脉鉴别;MRV可很好地显示脑静脉窦和静脉,但单纯使用MRV不能区别就是静脉血栓还就是脑静脉发育不良,特别就是一侧横窦和乙状窦发育不良很常见。因此用脑MR检测到静脉窦或静脉中得血栓,同时脑MRV发现相同部位静脉窦或静脉得闭塞或狭窄,二者结合使用被认为就是目前诊断CVST得金标准。影像学诊断:MRI10/17/202427Subacutethrombusofthesuperiorsagittalsinus、(a,b)AxialT1-weighted(a)andaxialT2-weighted(b)MRimagesshowanareaofabnormalincreasedsignalintensityinthesuperiorsagittalsinus(arrow)、(c)Sagittalsourceimagefromcontrast-enhancedMRvenographyshowsfillingdefects(arrows)duetoathrombus、影像学诊断:MRIABC10/17/202428Acutethrombusina35-year-oldwomanwithasevereheadachefor5days、(a,b)AxialT2-weightedMRimage(a)andaxialT1-weightedMRimage(b)showathrombusintheleftsigmoidsinus(arrows)、Thesignalinthethrombus,paredwiththatinthenormalbrainparenchyma,ishypointenseinaandiso-tohyperintenseinb、(c)FrontalimagefromcoronalTOFMRvenographyshowsalackofflowinthedistalportionofthelefttransversesinusandthesigmoidsinus(arrows)、影像学诊断:MRI10/17/202429T2*加权梯度回波(T2*-weightedgradient-echo,T2*GE)对CVST有更高得诊断价值,特别就是单纯皮层静脉血栓。在磁敏感效应得作用下,血栓在T2上呈现低信号,与颅内出血得信号相似、BoukobzaM,etal、、AJNRAmJNeuroradiol、2009;30(2):344-348、影像学诊断:MRI10/17/202430影像学诊断:DSA用于不能做MRI和MRV或诊断不清得病人,特别就是孤立得皮层静脉血栓形成得病人最佳征象-静脉或静脉窦部分/完全充盈缺损优点:动态观察血管内血栓形成得变化,为临床治疗,尤其就是介入治疗提供客观依据10/17/202431典型得征象:1部分或全部脑静脉/窦充盈缺损2静脉期见皮层静脉显示差或突然截断,或一小得无血管区由扩张得螺旋状侧枝包绕,提示脑皮层静脉血栓形成3排空延迟:DSA显示脑动静脉循环时间(从颈内动脉颅内段显影开始,至静脉侧窦显影消失)均明显延长至11秒以上,最长达20余秒影像学诊断:DSA10/17/202432影像学诊断:DSA脑小静脉呈雪花样扩张10/17/202433CVST病人得D二聚体水平变化范围很大,并且没有特异性。但在发病