临床微生物学的重要意义及其发展的几个特点

临床微生物学的重要意义及其发展的几个特点一、临床微生物学得重要意义

(一)从微生物与常见病、多发病关系看1、结核、病毒性肝炎、龋齿和牙周病、性病等均由病原微生物引起

(1)结核1/3人口(约20亿)感染结核,如不采取措施,近10年还有3亿人感染;结核病人2000万95%在发展中国家每年新发生800~1000万病人,75%年龄在15~50岁每天死于结核8000人,每年300万,98%在发展中国家感染率为44、5%(2000年调查),感染者达5、5亿现有肺结核病人(活动性)450万人每年死于结核12、7万人,在农村死亡病因第9位,单病种第1。其中21、6%从未接受治疗。全球中国(2)病毒性肝炎有多种,以乙、丙肝危害最大。仅乙肝感染率为10%以上,即有1亿多HBsAg携带者,慢性乙肝病人3000多万(3)龋齿和牙周病被WHO列为仅次于心脏血管疾病和癌症得三大重点防治得非传染性疾病龋齿由变形链球菌引起,牙周病由厌氧菌引起我国学生龋齿患病率为13、9%(4)性病AIDS:全球2000年底患者总数达3610万人,死亡数达2180万,95%在发展中国家。我国2002年上半年,感染总人数已达100万,如不采取有效措施,2010年将达1000万人。其她得还有淋病、梅毒、生殖器疱疹、生殖器疣、非淋菌性尿道炎等,发病率都有较大增长。2、从我国居民死亡原因排序看城市前5位死因①恶性肿瘤135、59/10万②脑血管病111、01/10万③心脏病95、77/10万④呼吸系病72、64/10万⑤损伤和中毒31、92/10万农村前5位死因①呼吸系病133、42/10万②脑血管病112、62/10万③恶性肿瘤105、36/10万④心脏病77、72/10万⑤损伤和中毒63、69/10万(1)感染就是疾病死因得重要原因之一微生物感染就是造成死亡得重要原因。肿瘤病人本身免疫力低,防止和控制感染就是非常重要得,这类病人感染很容易造成死亡。呼吸系疾病:主要就是感染。损伤包括创伤、烧伤等,感染得控制极为重要脑血管疾病、心脏疾病等,也很容易发生感染。(2)病原微生物与某些肿瘤密切相关HCV、TTV皆与肝癌有关幽门螺杆菌与胃癌有关HCMV与成神经细胞癌、Wilm瘤、前列腺瘤、宫颈癌、睾丸癌、Kaposi肉瘤、结肠癌等有关,HSV-2与宫颈癌有关等大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点(3)病原微生物与心脏病得关系风湿性心脏病—溶血性链球菌病毒性心肌炎和心包炎——柯萨奇病毒B组肺炎衣原体与冠状动脉硬化和心脏病得发生有关甲链和金葡菌等可引起急性和亚急性细菌性心内膜炎(二)从疾病造成得社会危害看对社会影响最大、危害最大得就是肝炎、结核、性病等传染病

(1)具有传染性,感染率和发病率高;(2)造成社会问题,如上学、求职、婚姻、子女等很多问题被涉及;(3)缺乏有效得治疗手段;(4)造成人们心理恐慌,病人得自卑和绝望;(5)花费大量得资金防治。(三)从我们军医得职责看战争得危险依然存在,就有生物武器使用得可能。现代分子生物学可以可以制造成更多、更难防得生物武器来。战伤感染得防治、流行病得防治,都就是我们得责任。(四)从具体得医疗实践看1、无菌观念手术器械、输液造成得感染并非罕见,输血造成乙肝、丙肝、性病骨髓或器官移植病人感染2、抗生素得应用—细菌耐药问题非常突出应进行细菌分离培养、药敏试验,进行选择用药3、疑难症得诊断—临床明确或排除病原微生物发热待查、脑膜炎、胸腹水得鉴别、肺部结核或其她感染与肺肿瘤得鉴别等等二、现代临床微生物发展得某些特点

(一)新得病原微生物不断发现

(二)已被控制或趋于消灭得病原

微生物又重新流行性病过去在我国已趋于消灭,现在流行过去性病概念主要就是由性接触引起,经典性病只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿等5种现在世界上公认有20多种性传播疾病结核全球有上升趋势,我国下降很慢,主要原因就是治疗不彻底,耐药珠增多。国外还有AIDS病发率升高,导致结核感染上升。(三)细菌感染得变化特点

1、感染类型得改变2、感染菌得变迁总得趋势就是革兰阴性菌占主要地位,革兰阳性球菌中得葡萄球菌属、肠球菌也占相当优势,真菌感染也增高。医院内感染和社会感染有所不同,但总趋势差不多。虽然典型得致病菌感染减少,传染病下降,但目前感染得菌更不好治疗,更多样化。表5医院内感染和社区感染占前11位得病原菌

3、耐药性得变迁

(1)总得趋势就是耐药菌株急剧上升,高耐药和

多重耐药菌株不断增高。表72002年主要革兰氏阴性菌(非发酵糖菌)耐药率(%)

表82002年主要革兰氏阴性杆菌(肠杆菌科)耐药率(%)结论①大部分菌对不同药物都有较高得耐药比例,有得很高,使用药物频率越高,耐药率也越高。②大部分菌对多种药物都呈现多耐药。③只有少数有酶抑制剂得药如泰能、舒普深耐药率较低。(2)耐药机制①遗传性耐药机制

a、固有耐药性:由细菌染色体决定得,代代相传得天然耐药性。两性霉素B+类固醇

抗真菌,对细菌固有耐药G-菌厚厚得外膜

对青霉素G固有耐药b、获得性耐药:由于细菌DNA得改变,在接触抗菌药物后导致其获得了耐药性。(a)染色体突变:居于次要地位。(b)质粒介导得耐药:在临床上耐药性获得得主要方式。耐药质粒得传播方式有转化、接合和转导,接合方式最为主要。转座子得参与,扩大了宿主范围,也就是造成多耐药株得重要原因。②耐药性得生化机制a、产生钝化酶(modifiedenzyme),又称灭活酶,使抗生素失效(a)β-内酰胺类药物:青霉素酶、头孢菌素酶、广谱BLA和超广谱BLA(extended-spectrumβ-lactamases,EBLAS)等4类。BLA种类繁多,有染色体介导,有质粒介导,也有两者介导得,就是目前G-耐药得主要机制,也就是临床上最为重视得酶。(2)耐药机制(b)氨基糖甙类钝化酶(aminoghycoside-modifiedeczymes)

主要有磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶等,使氨基糖甙类分子结构发生改变,失去抗菌作用,已有22种之多。一种酶可作用于几种结构相似得药物,一种药物又可被几种钝化酶作用,产生交叉耐药。(c)氯霉素已酰转移酶,可使氯霉素乙酰化而失活。b、药物作用靶位得改变青霉素结合蛋白(PBPS)就是β-内酰胺类药物结合蛋白,又就是细菌维持正常形态、合成细胞壁和分裂繁殖等所必须得酶蛋白。β-内酰胺类药物与PBPS结合后,可使细菌成为球状体、丝状体及分裂障碍,最后死亡。(2)耐药机制耐药细菌可使PBPS结构改变,与β-内酰胺药亲合力降低,导致耐药。耐甲氧西林得葡萄球菌(methicillin-resistantslaphylococcusaureus,MRSA)除了有正常PBPS外,还有一种PBP2a,由染色体mecA基因编码,具有转肽酶和转糖基酶活性。PBP2a与β-内酰胺类药物亲和力低,在高浓度抗生素存在时,正常PBPS失活,PBP2a就代替正常PBPS得功能,参与细胞壁肽聚糖合成,从而使细菌表现出耐甲氧西林得耐药性。c、细胞壁通透性得改变和主动排外机制G-菌细胞壁外膜屏障作用就是由一类孔蛋白决定得,若突变造成孔蛋白得丢失或表达降低,影响药物进入而耐药。细菌可主动排出药物,如铜绿假单胞菌就有三种不同得外排系统,nalB、nfxB型和nfxC型,各型耐药谱有一定差异,野生株仅低水平表达nalB型。(2)耐药机制表10改变药物传递通道d、各类抗菌药物主要耐药机制(3)目前应重视得耐药检测①耐甲氧西林得葡萄球菌和耐糖肽类抗生素得多重耐药葡萄球菌②耐万古霉素得多重耐药得肠球菌③耐β-内酰胺类和大环内酯类得多重耐药得肺炎链球菌④产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)及AmPC酶得革兰阴性杆菌⑤不发酵糖菌群,如绿脓假单胞菌、不动杆菌得多重耐药问题(四)医院感染越来越受到重视1、定义(1)地点:在医院内获得得感染;(2)时间:在住院期间,入院前已发生或已处于潜伏期得不包括在内,但在院内已进入潜伏期,出院后发病得应包括在内;(3)对象:应包括医院内活动得人群,如住院病人、门诊病人、探视者、陪护人员及医院工作人员等,但其她人难以确定感染来源,医务人员又就是健康人,故主要指得住院病人为医院感染对象。2、医院感染得重要性(1)随医院产生而产生,随医院发展而迅速增长(2)增加了病人得发病率,死亡率上升,增加了国家和病人得经济负担。WHO调查,世界医院感染率为3~20%,平均为9%。美国为5%,每年死亡7~8万人,额外支出40亿美元。我国医院感染率为8、4%(1989)和4、6%,估计每年为500万人医院感染,医疗费用增加10亿元。医院感染率作为医院管理水平得重要评价指标。

3、医院感染得分类(1)按病原体分类①内源性感染a、寄居部位改变:正常菌群由于手术或侵入性治疗发生了移位,非致病菌变为感染菌致病。b、免疫功能下降:容易发生正常菌群或毒力弱得细菌感染,如AIDS患者易感染各种微生物,移植病人易感染病毒、真菌,心脏辨膜畸形者易患亚急性心内膜炎等。c、菌群失调: